В последние годы возрос интерес к доброкачественным заболеваниям молочных желез. Актуальность проблемы обусловлена ростом распространенности данной патологии во всем мире. В последние десятилетия отмечается рост как доброкачественных, так и злокачественных поражений: так, во всем мире частота дисгормональных заболеваний молочных желез увеличилась за последние десятилетия в три раза, отмечается увеличение заболеваемости раком репродуктивной системы женщин различного возраста, рост смертности от рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста.
Злокачественные опухоли органов репродуктивной системы составляют наиболее значимую группу в структуре онкологической заболеваемости женщин в Республике Беларусь. Число больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез в десятки раз повышает онкологический уровень. А снижение заболеваемости мастопатией – реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.
Современной науке уже достаточно известны многие причины и факторы риска возникновения злокачественных новообразований. Ряд отечественных и зарубежных ученых считает, что если реализовать накопленные знания о факторах риска, это даст возможность предотвратить не менее 1/3 всех случаев заболевания раком в мире.
По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь (ФБК), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. По данным различных авторов, частота распространенности у женщин составляет до 39-60%.
Выделяют множество форм мастопатии, существует до 30 синонимов: фиброаденоматоз, болезнь Реклю, фибрознокистозная мастопатия и другие.
Поскольку в молочной железе происходят практически те же пролиферативные процессы, что и в матке, и в яичнике, можно с полным правом отнести молочные железы к органам репродуктивной системы. Молочные железы, являясь частью репродуктивной системы женщины, представляют собой классический орган-мишень по чувствительности к действию около 15 гормонов, среди которых ведущими являются стероидные гормоны, пролактин, лютеинизирующий гормон, соматотропный, гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) и другие.
В последние десятилетия отмечен повышенный интерес к изучению различных факторов, приводящих к развитию гиперпластических процессов органов репродуктивной системы. Рост и развитие молочных желез, как и других органов репродуктивной системы, находится под постоянным влиянием различных факторов.
Доброкачественные заболевания молочных желез диагностируются у 75-80% женщин репродуктивного возраста, в популяции встречается у 20-60% женщин, при чем при гинекологических заболеваниях ее частота возрастает, в ряде случаев ухудшается их самочувствие и снижается качество жизни вследствие возникающего дискомфорта и боли в молочных железах (Л.М. Бурдина). Частота доброкачественных дисплазий у женщин старше 40 лет может возрастать до 85%. Нормальное строение молочной железы характеризуется различной большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла.
Согласно данным морфологического анализа молочной железы, у девочек до 10-11 лет отмечается период относительного покоя молочных желез, при этом их структуру большей частью составляет строма и жировая ткань. С 11 до 14 лет выявляется начальный период усиленного роста, характеризующийся опережающим развитием стромы по сравнению с паренхимой. Установлены отдельные случаи усиленного роста молочных желез в возрастном периоде 4-7 и 7-9 лет. Для возраста 14-16 лет характерен период скачкообразного роста и развития молочных желез с формированием качественно новых структур-долек. В дальнейшем, до 25 лет, существенных изменений в структуре молочных желез не происходит. Наиболее высокой степени развития молочные железы достигают в конце беременности и период лактации.
В возрастном периоде 25-40 лет строение молочных желез отличается наибольшим разнообразием. Существенные различия в их строении наблюдаются при сравнении рожавших и не рожавших женщин. Характерным признаком для конца этого периода является начало инволютивных изменений молочных желез.
В возрасте 40-50 лет отмечается увеличение доли жировой ткани, уменьшение степени развития железистого дерева, числа железистых долек.
В 50-60 лет по сравнению с предшествующим периодом существенных изменений в структуре не выявлено. Но обращает на себя внимание усиление процессов фиброзирования внутридольковой стромы. Наиболее типичной структурой молочной железы для возраста 60-70 лет и старше являются полоски фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенными в массе жировой ткани.
Обобщив данные морфометрического анализа, П.А. Чумаченко и И.П. Шлыков пришли к выводу, что большая часть молочных желез у женщин раннего репродуктивного возраста состоит из фиброзной ткани. В возрасте 18-21 года доля фиброзной ткани составляет 68% к общему объему железы. Начиная с 25 лет, объем фиброзной ткани уменьшается. В возрастном периоде 60-70 лет доля фиброзной ткани составляет лишь 24,2%, при этом большая часть молочных желез представлена жировой тканью.
Доброкачественные изменения молочных желез включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Выделяют множество форм мастопатии, с чем связано большое число их классификаций.
По Международной статистической классификации болезней пересмотра (МКБ-10) заболевания молочных желез классифицируются в рубрике №60-64 – Доброкачественные дисплазии молочных железы:
- – №60.0 – Солитарная киста молочной железы;
- – №60.1 – Диффузная кистозная мастопатия;
- – №60.2 – Фиброаденоз молочных желез;
- – №60.3 – Фибросклероз молочной железы.
К кистозной мастопатии с пролиферацией эпителия относятся следующие заболевания:
- – №60.4 – Эктазия протоков молочной железы;
- – №60.8 – Другие доброкачественные гиперплазии молочной железы;
- – №60.9 – Доброкачественная дисплазия молочной железы не уточненная.
В клинической практике наиболее часто используют клинико-рентгенологический вариант классификации (Н.И. Рожкова, 1983). Согласно этой классификации выделяют диффузную фиброзно-кистозную и узловую фиброзно-кистозную мастопатии.
- Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:
- – диффузная форма с преобладанием кистозного компонента;
- – диффузная форма с преобладанием фиброзного компонента;
- – диффузная форма с преобладанием железистого компонента;
- – смешанная форма диффузной мастопатии;
- – склерозирующий аденоз.
- Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.
Мастопатия представляет собой группу заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет диагностику. Если по поводу классификаций узловых образований разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности. Мастопатия вне беременности также называется дисгормональной дисплазией. На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий. Но предпочтение отдают клинико-рентгенологической классификации, которая более удобна.
По современным представлениям этиология заболеваний молочных желез гормонально обусловлена. Решающая роль в развитии отводится прогестерон-дефицитным состояниям, нарушению функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гиперэстрогения. В.П. Сметник (2002) считает, что возможно решающую роль играет не абсолютная величина гормонов в плазме, даже в свободной форме, а состояние рецепторов половых стероидов в тканях железы.
Для развития мастопатии необходим ряд провоцирующих и предрасполагающих факторов. К ним следует отнести в порядке значимости: искусственное прерывание беременности, особенно первой; воспалительные заболевания и травмы молочной железы; отказ от грудного вскармливания; поздняя первая беременность; нарушение менструального цикла; гинекологические заболевания; эндокринное бесплодие; раннее менархе или поздняя менопауза; возраст женщины старше 35 лет и отягощенная наследственность.
Среди больных мастопатией встречаемость гинекологических заболеваний составляет 84,6%. По данным В.Е. Радзинского, у пациенток с мастопатиями в 84% встречаются миомы матки, практически у каждой третьей (31%) женщины – гиперплазия эндометрия, и у каждой четвертой (26%) – аденомиоз, то есть поражаются органы-мишени репродуктивной системы. Это обусловлено единством патогенеза процессов, происходящих в органах- мишенях: матке и молочных железах.
Основными звеньями патогенеза являются нарушения гормонального фона, активация сигнальных путей клеточной пролиферации, связанных с экспрессией фактора роста, а также подавление апоптоза. При этом наиболее высокую группу риска тяжелой патологии молочных желез представляют собой женщины с гиперпластическими процессами репродуктивной системы. У 60—92% пациенток гиперпластические процессы женских половых органов сочетаются с доброкачественными заболеваниями молочных желез. (И.М. Одиянц, М.Н. Свистунова). Как свидетельствуют данные литературы, у 2,8% женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез рак молочной железы выявляется у во время беременности или после родов (так называемый рак молочной железы, ассоциированный с беременностью). Немаловажное значение в развитии патологического процесса в молочных железах имеет изменение гормонального баланса в этот период жизни женщины.
Рост, развитие и функция молочных желез регулируются не только гормонами яичников, но и гормонами гипофиза, гипоталамуса, эпифиза мозга, щитовидной железы, надпочечников и др. Гормоны щитовидной железы играют большую роль в морфогенезе эпителиальных желез молочной железы. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск развития мастопатии в 3,8 раза.
К факторам риска, способствующими возникновению и развитию фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочной железы относятся ожирение, особенно сочетающиеся с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. При наличии триады риск развития рака увеличивается втрое. Нарушение функции щитовидной железы у женщин нередко может быть причиной бесплодия, расстройств менструальной функции. Гипофункция щитовидной железы повышает риск развития дисплазии молочных желез в 3,8% раза. По данным различных авторов, частота заболеваний щитовидной железы у женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез колеблется от 9 до 50%.
Определенную роль играют и заболевания печени. В печени происходит ферментативная инактивная и коньюгация стероидных гормонов. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Установлено, что фиброзно-кистозная мастопатия имеет связь с нарушением деятельности кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным содержанием клетчатки в ежедневном рационе.
Клинические проявления при мастопатии разнообразны. Основными жалобами являются боли, чувство распирания и увеличения объема, повышения плотности и неоднородность структуры молочной железы. Эти симптомы чаще проявляются и больше выражены во второй фазе менструального цикла. Сопутствующими жалобами пациенток являются различного рода выделения из сосков, нервозность, чувство страха. Нередко наблюдаются головная боль, отеки лица и конечностей, тошнота, нарушение функции кишечника, метеоризм. В последующем присоединяются депрессия, плаксивость, а иногда и агрессивность.
10-15% женщин при наличии объективных изменений, соответствующих мастопатии, не испытывают боль. У 10% пациенток отмечают увеличение лимфатических узлов в подмышечной области и их чувствительность при пальпации. Наряду с этим 10-20% женщин не предъявляют жалоб и не имеют клинические проявления. Однако при диспансеризации маммографически выделяют непальпируемые образования, которые требуют индивидуализации диагностического процесса. Раннее выявление патологических изменений в молочной железе является целью программы скрининга рака молочной железы, проводимой в целом в ряде стран, начиная с 1970 года.
На современном этапе диагностика ФКБ (мастопатии) должна включать 4 этапа.
- 1-й этап. Оценка анамнеза и жалоб, физикальные методы исследования и оценка клинических симптомов.
- 2-й этап. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 1 раз в 6 месяцев и маммография 1 раз в год всем женщинам, начиная с 50 лет.
- 3-й этап. Биопсия молочной железы, цитологическое и гистологическое исследования материала.
- 4-й этап. При наличии показаний к оперативному вмешательству проводится интраоперационная биопсия с гистологическим исследованием.
Для выявления патологических процессов в молочных железах используют все доступные методы. Необходимо тщательное и методическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез (в различных положениях) и региональных лимфатических узлов, клинические методы, УЗИ, и при необходимости используют рентгеномаммографию или рентгеномаммографию с искусственным контрастированием протоков либо пневмоцистографией. Тактика выбирается в зависимости от наличия или отсутствия пальпируемых образований, выделений из сосков. Среди всех методов исследования по-прежнему лидирующее место отводится проведению маммографии (аналоговой и цифровой).
Методом первичной диагностики патологии молочных желез является самообследование и осмотр молочных желез врачами различных специальностей.
Этот метод высоко информативен и не требует никаких материальных затрат, доступен, это делает возможным выявлять патологию молочных желез на ранних стадиях появления и также установить тяжесть клинического течения. Недостатки метода: невозможность диагностики непальпируемых образований в толще железы и невозможность установить структуру процесса. Однако женщинам не следует надеяться только на самообследование. При любых подозрениях или сомнениях относительно здоровья груди врачи настоятельно рекомендуют не затягивать визит к доктору.
В настоящее время существуют различные диагностические методы, позволяющие получить изображение молочной железы: ультразвуковой, рентгеновский, магнитно-резонансный. Все они являются маммографией. Из перечисленных методов маммографии основными самостоятельными методами диагностики являются УЗИ и рентгеновская маммографии.
Одним из наиболее информативным и доступным методом диагностики патологии молочных желез является УЗИ. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 году, но широкое применение получило лишь с 80-х годов. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. По мнению ряда авторов, в самостоятельном виде УЗИ обладает сравнительно низкой информативностью, особенно при минимальных размерах опухоли.
Так, эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований – 58%. Кроме этого, эхография имеет ряд серьезных недостатков: невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. Поэтому его следует применять в комплексе с другими методами диагностики. Точность диагностики заболеваний молочных желез при совместном использовании УЗИ и маммографии составляет 97%. Большинство исследователей считает, что в детском возрасте и у молодых женщин более информативно УЗИ, а после 35-40 лет предпочтительна рентгеновская маммография.
Маммографию рассматривают как ведущий метод скрининга. Общеизвестно, что скрининги позволяют выявить заболевание на ранней стадии, вовремя провести лечение и сохранить жизнь человеку.
На данный момент во всем мире принято (ВОЗ, 1984) проводить маммографическое исследование, начиная с 35 лет, один раз в два года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет – один раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям. Как правило, маммографию проводят в двух проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.
Способность маммографии к более раннему, чем при осмотре, выявлению опухолей очень маленького размера (менее 1 см) не ставит под сомнение это метод, информативность которого варьирует по мнению различных авторов от 95 до 100%.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 0,5 см в диаметре), что имеет большое диагностическое значение при выявлении рака молочных желез.
Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использовать в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.
Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.
Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.
С целью определения патологических процессов в молочной железе на этапе комплексного обследования используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. В последнее время используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность провести более точную прицельную пункцию. Пунктируют кистозные образования диаметром от 0,5 см.
Скрининговые тесты в последние два десятилетия обогатились открытием опухолевых маркеров. Определение роли опухолевых маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у женщин, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатии.
С учетом вышеизложенного можно с уверенностью утверждать, что только комплексный подход к диагностике состояния молочных желез дает возможность выявить заболевание.
Пациентки с доброкачественными заболеваниями молочных желез должны быть под наблюдением в первую очередь гинеколога, а не онколога, так как состояние и строение молочных желез зависят от возраста женщины, состояния других органов репродуктивной системы, периода менструального цикла и генетической предрасположенности. Нередко диагностику и лечение заболеваний молочных желез чаще проводят онкологи, которые придерживаются выжидательной тактики при мастопатии, не обращая внимания на связь с гинекологической патологией, что принципиально неверно. И если больные с узловой формой должны наблюдаться у онколога, то пациентки со всеми диффузными формами подлежат обязательному не только динамическому наблюдению, но и лечению в женской консультации у акушера-гинеколога.
Частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больной; особенностей трактовки пограничных состояний – предрака и рака молочных желез; гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм- пролиферативная ткань молочной железы (И.М. Одиянц, М.Н. Свистунова). При мастопатии с пролиферацией эпителия риск малигнизацией возрастает до 1,9 раза, при мастопатии с атипической пролиферацией эпителия – от 3 до 20 раз.
В Республике Беларусь в 2012 году в пилотном районе проведен скрининг рака молочной железы, в результате которого по результатам маммографических обследований доброкачественные опухоли обнаружены у 10% женщин и у 2,3% – онкологические заболевания на ранних стадиях. В нашей стране на сегодняшний день скрининг в отношении рака молочной железы получил достаточно широкое распространение и доказал высокую эффективность.
Мастопатии относятся не только к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин, но и к числу трудно поддающихся лечению. Доброкачественные диффузные изменения молочной железы – заболевания различного патогенеза, различающиеся исходами и требующие дифференциального подхода к выбору лечебной тактики.
Обязательным условием назначения терапии является четко поставленный диагноз, который принимает во внимание клинические проявления, данные анамнеза, комплексного исследования молочной железы, эндокринного, неврологического, психоэмоционального и гинекологического статуса пациентки. Только доскональный подход позволит подобрать и провести оптимальное лечение.
В настоящее время существуют два основных метода лечения доброкачественных заболеваний молочной железы: хирургический и консервативный.
Консервативная терапия может проводиться женщинам после тщательного обследования и консультации гинеколога, исключающих злокачественные заболевания молочных желез. Общепринятого алгоритма лечения фиброзно-кистозной мастопатии нет. Каждый случай требует индивидуального подхода. Консервативная терапия проводится при диффузных формах мастопатии.
Комплексное лечение допускает использование негормональной терапии. Данный комплекс включает использование фитотерапии (фруктовые и овощные соки, минеральные воды, боржоми, Ессентуки №4, 17, адаптогены, применение витаминов А, С, Е в период овуляции и второй фазы цикла 3-6 циклов, седативные препараты, направленные на купирование стресса).
Тем не менее отказ от использования в комплексной консервативной терапии диффузной мастопатии гормональных препаратов представляется необоснованным и неправильным. Сегодня стартовой терапией в лечении является лечение комбинированными оральными гормональными контрацептивами (КОК). В практике акушера-гинеколога имеется достаточный арсенал таких средств. Общеизвестно, что выбор препарата зависит от возраста пациентки, сохранении детородной функции, контрацептивного анамнеза, сопутствующей эндокринной, гинекологической и экстрагенитальной патологии.
Применяют микродозированные монофазные гестаген-содержащие КОК. Основные принципиальные требования к КОК: быть монофазным, микродозированным, иметь в своем составе гестоден, поскольку гестаген III поколения угнетает пролиферативную активность в молочной железе. По данным различных авторов, применение гестагенов снижает частоту таких побочных эффектов, как головная боль, напряжение молочных желез, увеличение массы тела и повышение артериального давления. Прием препаратов рекомендуют в пролонгированном режиме.
Назначают следующие препараты: гестагены во второй фазе цикла (норколут, прегнин, прогестерон); даназол – производное этинилтестостерона; эстроген-гестагенные препараты; тамоксифен-анти-эстроген, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках молочной железы; препараты, подавляющие секрецию пролактина-бромокриптин (парлодел) – антагонист дофамина (основного регулятора синтеза пролактина в гипофизе).
Так, в возрасте до 35 лет при диффузной форме мастопатии наиболее предпочтителен прием препарата «Линдинед-20». По результатам исследований ряда ученых при применении гестаген-содержащего препарата побочный эффект в виде несохраненного цикла отмечен лишь в 3,3%, и в 90% случаев наступает клиническое улучшение. Хирургическому лечению подлежат узловые формы мастопатии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Правильно выбранная терапия позволит избавить женщин от многих проблем и повысить качество их жизни.
Кузнецова Л.Э.
2017 г.