Острый аппендицит (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний в ургентной хирургии, оно встречается у 4-5 человек на 1000 населения. Летальность при ОА составляет в среднем 0,1-0,3%.
Зачастую ОА становится диагностической проблемой. Обнаружение этой патологии не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (70% пациентов), но при атипичной презентации ОА (30% случаев) могут ошибаться даже самые опытные хирурги, что ведет к отсрочке оперативного лечения и осложнениям. Между тем для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия, необходима быстрая и точная диагностика.
На протяжении последних 50 лет частота перфораций червеобразного отростка (ЧО) остается относительно стабильной. Такой же стабильной остается частота негативных аппендэктомий (НА) (20-30%), и она особенно высока (достигает 40-50%) у маленьких детей и женщин детородного возраста. Удаление нормального ЧО – не совсем безобидная процедура. НА ассоциируются с более длительным пребыванием в стационаре, более высокими затратами на лечение, более высокими частотой инфекционных осложнений и уровнем смертности по сравнению с результатами у пациентов с ОА. Хирургическое вмешательство также способствует формированию спаек в правом нижнем квадранте живота.
Высокая частота НА отражает сложность дифференциальной диагностики ОА с другими острыми абдоминальными состояниями. Поэтому неинвазивные методы исследования играют ключевую роль у пациентов с подозрением на ОА.
Диагностические шкалы
Для уменьшения числа НА неоднократно проводились попытки стандартизировать клиническую диагностику, были разработаны диагностические шкалы (ДШ). Одна из первых ДШ была предложена I. Teicher в 1983 г., ее применение позволило предотвратить 38% НА; однако при этом количество НА составило 14%, что ограничило использование этой шкалы.
А. Alvarado в 1986 г. предложил свой вариант ДШ на основании ретроспективного исследования 305 пациентов. Шкала Alvarado включает в себя три клинических синдрома, три физических и два лабораторных показателя. Каждому показателю присваивается 1-2 балла, которые суммируются. При сумме баллов 0-4 диагноз ОА считается маловероятным; сумма баллов 5-6 вызывает подозрение на ОА, необходимо наблюдение; при сумме баллов 7-8 диагноз ОА вероятен; 9-10 баллов – ОА весьма вероятен. По данным автора, чувствительность ДШ составляла 89,7%, специфичность 76,3%.
Шкала RIPASA (2010) разрабатывалась специально для применения в популяции Юго-Восточной Азии. При ее использовании клинические и лабораторные критерии сопоставлялись с патологогистологическим исследованием ЧО. Чувствительность ДШ составила 88%, специфичность – 67%, НА выполнена в 6,9% случаев.
В шкалу AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) включен учет уровня С-реактивного белка, что позволило лишь незначительно повысить точность шкалы по сравнению с ДШ Alvarado.
Шкала Н. Lintula (2005) первоначально была разработана для применения в педиатрической практике. В дальнейших исследованиях была показана ее высокая информативность у взрослых и пожилых людей (точность 92%). ДШ Lintula не требует лабораторных показателей. Эта особенность позволяет использовать ее на догоспитальном этапе, например в практике бригад скорой медицинской помощи.
А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко модифицировали ДШ Alvarado, включив в нее данные УЗИ. Данная шкала продемонстрировала чувствительность 87%, специфичность 96,7%, точность 91,3%. Количество НА уменьшилось с 30,6% в контрольной группе до 12,3% в группе исследования.
N.E. Tzanakis с соавт. разработали оригинальную ДШ, включающую клинические, лабораторные и ультразвуковые показатели. В исследовании авторов данная ДШ показала превосходные результаты: чувствительность 95,4%, специфичность 97,4%, точность 96,5%.
В целом ДШ имеют много преимуществ. Они неинвазивны, недороги, не требуют специального оборудования для правильного применения. ДШ признаны полезным клиническим инструментом для исключения или подтверждения ОА в сочетании с инструментальными методами диагностики.
Лабораторная диагностика
Длительное время проводится поиск биохимических маркеров ОА. Последние научные изыскания показывают, что повышение уровня С-реактивного белка имеет наибольшую диагностическую точность при перфоративном аппендиците, однако нормальный уровень лейкоцитов, С-реактивного белка и билирубина не позволяет исключить ОА.
Определение уровня прокальцитонина и D-димера показало низкую чувствительность и диагностическую ценность, поэтому эти данные также не могут использоваться как маркеры ОА. Применение определения уровня сывороточного фибриногена может быть перспективным для диагностики ОА в сочетании с лейкоцитозом и оценкой клинических проявлений по ДШ Alvarado в 7 баллов. Содержание С-реактивного белка и уровень лейкоцитов в периферической крови включены в некоторые ДШ для повышения их диагностической точности.
В целом общепризнанным является мнение, что идеальный лабораторный маркер ОА на данный момент отсутствует, и ОА остается клиническим диагнозом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Для повышения информативности УЗИ ЧО применяется техника постепенной компрессии, описанная J. Puylaert в 1986 г.. Ультразвуковые признаки ОА: визуализация слепозаканчивающейся тубулярной структуры (мишенеобразной структуры в поперечном скане) в точке максимальной болезненности с максимальным наружным диаметром более 6 мм, не поддающейся компрессии, с отсутствием перистальтики и гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), иногда содержащая каловый камень. Косвенными признаками ОА считаются повышение эхогенности жировой клетчатки, окружающей ЧО; наличие периаппендикулярной жидкости; утолщение стенки купола слепой кишки; регионарная лимфоаденопатия.
Идентификация нормального ЧО – лучшее доказательство того, что пациент не имеет ОА. Однако эта задача крайне сложна и требует времени. В настоящее время отмечается увеличение частоты визуализации неизмененного ЧО, что связано с применением усовершенствованной техники УЗИ ЧО и использованием современной ультразвуковой аппаратуры.
Полезность применения УЗИ в диагностике ОА дискутируется. Одни исследователи считают УЗИ ЧО рутинным методом, другие рекомендуют его проведение только в клинически неясных случаях, так как клиническое исследование, выполненное опытным хирургом, имеет точность диагностики 71-97%. Основные ограничения для использования УЗИ в качестве скринингового диагностического теста – низкая чувствительность УЗИ в диагностике ОА, высокая зависимость от опыта врача, а также невысокий процент визуализации нормального ЧО.
При клиническом диагнозе ОА отрицательный результат УЗИ может влиять на тактику ведения больных и затягивать оперативное лечение. Любые методы визуализации (КТ или повторные УЗИ) требуют дополнительного времени, что делает оперативное вмешательство отсроченным, тем самым повышая риск перфорации. Поэтому УЗИ ЧО не рекомендуют применять у пациентов с четкими клиническими признаками и симптомами ОА, которым будет проводиться экстренное оперативное вмешательство. Целесообразно выполнение УЗИ только при подозрении на ОА в клинически неясных случаях (у пациентов с атипичными клиническими симптомами).
Однако существует и другое мнение: УЗИ необходимо выполнять всем пациентам, как с клинически диагностированным ОА, так и в клинически неясных случаях. Эта точка зрения объясняется тем, что точность клинического диагноза во многом зависит от опыта хирурга, а также тем, что даже типичные симптомы ОА не всегда отражают верный диагноз, в то время как специфичность УЗИ в диагностике ОА идентична КТ, поэтому при визуализации воспаленного ЧО диагноз сомнений не вызывает.
УЗИ также может помочь хирургам в выборе места разреза, если при клинически диагностированном ОА ЧО на УЗИ будет обнаружен далеко от точки McBurney. Проведение динамических УЗИ у пациентов с аппендикулярным инфильтратом является наиболее эффективным методом мониторинга патологического процесса, позволяющим определить вариант его течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата и с учетом индивидуальных особенностей выбрать наиболее рациональный оперативный доступ. И наконец, УЗИ способно выявить многие альтернативные диагнозы, что помогает сузить цепь дифференциальных диагнозов и снизить частоту НА..
Компьютерная томография (КТ)
Попытка стандартизации КТ-критериев неизмененного ЧО предпринималась многими исследователями. Так, I. Willekens и соавт. проводили оценку данных КТ 186 пациентов без клинических проявлений ОА. Большинство нормальных ЧО были выявлены при проведении КТ с внутривенным контрастированием. Средний максимальный диаметр составил 8,19±1,6 мм (4,2-12,8 мм), длина 81,11±28,44 мм (7,2-158,8 мм), средняя толщина стенки – 2,22±0,56 мм (1,15-3,85 мм). У 66% пациентов верхушка ЧО определялась в области малого таза; наиболее частая локализация основания – на нижней, медиальной и задней стенках купола слепой кишки. В просвете нормального ЧО определялось гиперденсное содержимое в 2,2% случаев.
Ряд исследователей указывают, что наличие изолированных КТ-находок (расширение просвета или газ в просвете ЧО) не могут рассматриваться как КТ-критерий ОА без других признаков воспаления ЧО. При помощи мультиспиральной КТ возможен дифференциальный диагноз между перфоративным и неперфоративным ОА. По данным работы M.S. Kim и соавт., поперечный диаметр ЧО 11 мм и более имел наибольшую чувствительность (62,7%), показатель наличия локального дефекта стенки ЧО – наибольшую специфичность (98,8%) в диагностике перфоративного ОА.
КТ особенно ценна в дифференциальной диагностике перицекальных воспалительных изменений. У 5% больных с подозрением на ОА при первичной КТ выявляется абсцесс, что важно с клинической точки зрения, поскольку чрескожное дренирование аппендикулярного абсцесса под визуальным контролем позволяет улучшить общее состояние больного и тем самым подготовить его к аппендэктомии. Применяется несколько техник КТ для диагностики ОА, в том числе фокусированная аппендикулярная КТ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Информативность МРТ в выявлении как неизмененного ЧО, так и при ОА и его осложнениях приравнивается к информативности КТ, однако широкое применение МРТ ограничивает его высокая стоимость.
Какой метод предпочтителен в диагностике острого аппендицита?
Основная цель – диагностировать ОА быстро и с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы, и обеспечить дифференциальный диагноз без хирургического вмешательства. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.
Принципиальные преимущества УЗИ : неинвазивность, относительно низкая стоимость, отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя ЦДК, получение динамической информации при компрессии, а также возможность исключения гинекологической патологии, которая часто имитирует ОА.
Благодаря этим преимуществам УЗИ рекомендовано как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности. Недостатки УЗИ: низкая чувствительность в диагностике ОА, которая еще более снижается при перфоративных ОА, а также высокая зависимость от опыта врача, выполняющего исследование. Невысокий процент визуализации нормального ЧО является главным недостатком при применении УЗИ у пациентов с подозрением на ОА, так как это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза ОА в отличие от КТ, где процент визуализации неизмененного ЧО очень высок (80-100%).
Принципиальные преимущества КТ: высокая диагностическая точность и меньшая, чем при УЗИ, зависимость от оператора. КТ особенно ценна у тучных пациентов, у которых проведение УЗИ обычно сложно выполнимо, а также у пациентов с выраженными болями, из-за чего выполнение УЗИ ЧО с применением техники компрессии затруднительно.
Этот метод более точен в диагностике стадий аппендикулярного и периаппендикулярного воспаления и особенно полезен для характеристики периаппендикулярных воспалительных образований (флегмона, абсцесс). Поэтому КТ более предпо-чтительна у пациентов с подозрением на перфорацию и абсцесс. Также этот метод более полезен в диагностике других острых абдоминальных состояний, не связанных с ОА. Недостатки КТ: высокая стоимость, присутствие ионизирующей радиации (что особенно нежелательно для детей и беременных женщин), а применение контрастных препаратов делает этот метод относительно инвазивным и увеличивает продолжительность исследования.
КТ имеет чувствительность в диагностике ОА 90-100%, специфичность 91-99%, точность 94%-98%, УЗИ – чувствительность 75-90% (у опытных диагностов более 90%), специфичность 86-100%, точность 87-96% (чем опытнее исследователь, тем выше диагностическая точность).
МРТ также успешно применяется для диагностики ОА. Сейчас МРТ не считается первичным стандартным методом визуализации в диагностике ОА и используется как метод резерва при сомнительных результатах УЗИ или при подозрении на перфорацию ЧО. Особенно полезно применение МРТ у беременных женщин и детей.
Алгоритм применения методов визуализации у пациентов с подозрением на острый аппендицит
Первичным методом диагностики у пациентов с острой абдоминальной болью признано УЗИ. В тех случаях, когда ультразвуковые признаки сомнительны, имеется расхождение между клиническим диагнозом и ультразвуковым заключением или признаков эхопатологии у пациентов с острой абдоминальной болью не выявлено, применяется КТ или МРТ.
КТ и УЗИ дополняют друг друга. Так, УЗИ может быть полезно для исследования пациентов (особенно худых), у которых результаты первичного КТ сомнительны.
Осложнения острого аппендицита
О высокой информативности визуализационных методов в диагностике таких осложнений ОА, как абсцесс, флегмона и перфорация, уже говорилось выше. Редким и грозным осложнением ОА является пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены) и тромбоз брыжеечных вен. Клинические симптомы пилефлебита, вызванного ОА, очень разнообразны и атипичны, что ведет к позднему выявлению, отсроченному лечению и неблагоприятному исходу.
Иногда тромбоз воротной и брыжеечной вен обнаруживается в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии по поводу гангренозного ОА. Ультразвуковая диагностика этих осложнений возможна не всегда, «золотой стандарт» в данной ситуации – проведение КТ с внутривенным контрастированием.
Особенности диагностики острого аппендицита у беременных
Выполнение любого оперативного вмешательства во время беременности несет риск преждевременных родов (10-15%), и этот риск одинаков как при позитивной, так и при негативной аппендэктомии. Частота НА у беременных высока и составляет от 11 до 50% (чем больше срок беременности, тем выше частота).
Наиболее значимым фактором, ассоциированным с материнской смертностью и смертью плода, является перфорация воспаленного ЧО. Частота перфораций у беременных женщин очень высока и достигает 55%, по сравнению с 4-19% в общей популяции. Смертность плода увеличивается с 3-5% при флегмонозном ОА до 20% при перфоративном ОА. Материнская смертность при перфорации ЧО составляет 0,2%. Подозрение на ОА во время беременности требует быстрой диагностики и немедленного хирургического вмешательства.
УЗИ – начальный метод диагностики у беременных с подозрением на ОА, так как является безопасным, недорогим методом и может быть выполнено быстро у кровати пациентки. При отрицательных или сомнительных результатах УЗИ может потребоваться выполнение МРТ или КТ МРТ является превосходной альтернативой КТ у беременных женщин, для которых использование контрастных веществ и ионизирующего излучения нежелательно.
Ценность применения МРТ состоит также в том, что кроме диагностики ОА и его осложнений обеспечивается высокая точность диагностики альтернативных состояний и есть возможность визуализации неизмененного ЧО, что полностью исключает ОА, тем самым исключая ненужное хирургическое вмешательство.
Острый аппендицит у пожилых людей
Последние 20 лет отмечается значительный рост заболеваемости ОА у пожилых пациентов. Пожилой возраст является независимым предиктором перфорации ЧО. Стертые клинические симптомы, отсроченная диагностика, опасность перфорации ассоциируются с плохим хирургическим исходом. Поздней диагностике и госпитализации, отсроченному оперативному вмешательству, высокому риску послеоперационных осложнений, продолжительной госпитализации в немалой степени способствует сопутствующая патология, маскирующая проявления ОА и его осложнений.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о самых частых причинах острой абдоминальной боли у пожилых: дивертикулит ободочной кишки, инфекции мочевыводящих путей, ишемия кишечника, прободная язва, острая окклюзия и расслаивающая аневризма брюшной аорты.
УЗИ признан первоочередным методом дифференциальной диагностики, особенно при клиническом подозрении на разрыв или окклюзию аорты, но, учитывая относительно небольшой радиационный риск у данной категории пациентов, методом выбора считается КТ. Преимуществом КТ также является возможность подтверждения большего количества патологических состояний в сравнении с УЗИ (например, ишемия кишечника).
Атипичные формы острого аппендицита
Чрезвычайные трудности в дооперационной диагностике ОА возникают при атипичном расположении слепой кишки. Первый случай симультанных проявлений ОА и острого холецистита описан в 1955 г. Такие ситуации нередки и объясняются вторичным изменением стенки желчного пузыря из-за воспалительного процесса в ЧО, расположенного рядом.
При выполнении УЗИ в таких случаях можно выявить такие признаки, как утолщение стенки желчного пузыря, наличие в нем неоднородного содержимого, повышение эхогенности окружающей клетчатки, что может быть ошибочно принято за признаки острого холецистита. В такой ситуации необходим тщательный осмотр подпеченочного пространства для обнаружения тубулярной несжимаемой структуры (или мишенеобразной структуры) – воспаленного ЧО.
Кишечная мальротация – редкая аномалия развития. При появлении болей в животе у пациентов с асимптоматичной недиагностированной желудочно-кишечной мальротацией точный диагноз и адекватная терапия могут быть отсроченными, что увеличивает риск смертности и развития осложнений. Ряд исследователей считают необходимым включение ОА в диагностический поиск при болях в левом верхнем квадранте живота.
Описаны случаи выявления воспаленного ЧО в составе диафрагмальной и даже левосторонней паховой грыжи. Проведение КТ может оказать существенную помощь в предоперационной диагностике атипичных форм ОА и тактике соответствующего лечения.
Опухоли червеобразного отростка
Все злокачественные опухоли ЧО имеют склонность к ранней перфорации. При этом сформировавшийся аппендикулярный абсцесс, обнаруженный в правом нижнем квадранте живота при поведении УЗИ или КТ у пациентов с клинической презентацией злокачественного поражения ЧО под маской ОА, ничем не отличается от абсцесса при ОА неопухолевого характера с перфорацией ЧО.
Поэтому всем пациентам немолодого возраста, которые лечились консервативно (антибиотикотерапия, чрезкожное дренирование) по поводу аппендикулярного абсцесса или аппендикулярной флегмоны и не подвергались интервальной аппендэктомии, показано проведение КТ и колоноскопии для исключения опухоли ЧО или слепой кишки.
Таким образом, своевременная диагностика ОА нередко является сложной задачей по ряду причин. Современные инструментальные методы позволяют повысить эффективность диагностики ОА и снизить вероятность выполнения негативных аппендэктомий, что снижает как периоперационные, так и послеоперационные риски. Представляется практически значимым дальнейшее исследование возможностей неинвазивных методов диагностики с целью их включения в протоколы обследования пациентов с подозрением на ОА.
Тишкова Н.В.
2016 г.