Травматическое повреждение плечевого сустава является серьезной медико-социальной проблемой во всем мире. По данным ВОЗ, поражения опорно-двигательного аппарата по распространенности занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эпидемиологические исследования показали, что повреждения плечевого сустава служат одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, а также инвалидизации населения как в нашей стране, так и во всем мире.
Доля травматических вывихов в плечевом суставе, по данным литературы, составляет от 38,8 до 73,3% от всех вывихов и 3% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Травматический вывих плеча является распространенной травмой у молодого и активного населения. Привычный вывих плеча чаще встречается у лиц мужского пола в возрасте 15—25 лет, прежде всего спортсменов и военнослужащих. В России ежегодно обращаются за медицинской помощью около 21—24 тыс. пациентов с первичным вывихом плеча и приблизительно 12 тыс. пациентов с повторными вывихами плеча.
Из всех суставов человеческого тела плечевой – самый подвижный и наименее стабильный. Особенности строения плечевого сустава обусловливают высокий риск его травматизации, при этом нарушение функции плечевого сустава оказывает влияние на всю конечность и нередко приводит к потере трудоспособности и снижению качества жизни пациента.
Возвращение пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава к активной физической и трудовой деятельности является крайне значимой социальной и медицинской проблемой.
На сегодняшний день единственным методом лечения привычного вывиха плеча признан хирургический, в связи с тем, что консервативное лечение данной патологии в 31,2% случаев заканчивается рецидивом вывиха, а в категории молодых, физически активных пациентов этот процент увеличивается до 70—100.
Появление артроскопии сыграло основную роль в понимании этиопатогенеза, развитии диагностики и лечения нестабильности плечевого сустава. Первоначально артроскопию использовали исключительно с диагностической целью, в последующем технология артроскопической диагностики с дальнейшей эндоскопической реконструкцией получила широкое распространение в мировой ортопедической практике.
Согласно данным зарубежных авторов, первичное артроскопическое хирургическое лечение молодых и физически активных пациентов в ранние сроки после впервые перенесенного вывиха в плечевом суставе является абсолютно обоснованным и имеет хорошие отдаленные результаты. Эффективность первичного артроскопического хирургического лечения существенно превышает таковую при консервативном лечении.
В настоящее время артроскопическая хирургия является методом выбора в лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава. Стабилизация плечевого сустава с применением артроскопического оборудования при привычных вывихах плеча позволяет восстановить стабильность плечевого сустава с сохранением функции конечности в полном объеме при минимальном травматизме оперативного вмешательства и низком проценте рецидивов.
Артроскопические операции обладают рядом преимуществ по сравнению с открытым доступом: меньшей травматизацией, оптимальной визуализацией, меньшим послеоперационным дискомфортом и лучшим косметическим эффектом.
В последние годы количество артроскопических операций существенно увеличилось. На сегодняшний день артроскопия плечевого сустава является одной из наиболее распространенных ортопедических процедур, ежегодно во всем мире выполняется около 1,4 млн артроскопических вмешательств на плечевом суставе.
Проблема послеоперационного болевого синдрома и различные варианты ее решения
В современной системе здравоохранения делается все больший акцент на предоставлении безопасной, ориентированной на пациента медицинской помощи с применением наиболее эффективных и экономически выгодных методов диагностики и лечения.
Однако, несмотря на очевидные преимущества артроскопической техники выполнения операций на плечевом суставе, ее применение ассоциируется с тяжелой послеоперационной болью. Согласно данным литературы, на протяжении первых 24-48 ч после проведения артроскопической операции на плечевом суставе пациент испытывает боль, эквивалентную таковой при открытых операциях. Она характеризуется выраженной интенсивностью и высокой потребностью в обезболивании.
Согласно данным литературы, жалобы на сильную боль предъявляют от 30 до 70% пациентов после оперативного вмешательства на плечевом суставе. Боль не только вызывает дискомфорт у пациента, но также не позволяет проводить реабилитацию и увеличивает сроки госпитализации.
В попытке свести к минимуму развитие послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и в конечном счете улучшить контроль боли в раннем послеоперационном периоде существуют различные методы послеоперационного обезболивания при оперативных вмешательствах на верхней конечности: обычное пероральное и парентеральное обезболивание, анальгезия, контролируемая пациентом, внутрисуставное обезболивание с непрерывной инфузией или без нее, различные варианты регионарной анестезии.
Место и роль опиоидных анальгетиков
Несомненно, опиоидные анальгетики дают максимальный анальгезирующий эффект, но их применение строго ограничено в связи с наличием у них серьезных побочных эффектов. Общие неблагоприятные эффекты, связанные с опиатами, включают тошноту, рвоту, зуд, запор, непроходимость кишечника, задержку мочи. Иногда наблюдаются и более серьезные побочные эффекты, такие как спутанность сознания, нарушения дыхания, гипотензия, что в последующем может привести к развитию гипоксии. Зачастую эти осложнения являются причиной увеличения сроков пребывания пациента в стационаре и стоимости лечения таких пациентов.
Вследствие наличия у данных препаратов нежелательных побочных эффектов и вероятности злоупотребления ими учеными всего мира прилагаются большие усилия в поиске альтернативных вариантов послеоперационного обезболивания.
Анальгезия, контролируемая пациентом
Анальгезия, контролируемая пациентом, весьма популярна, ее рассматривают в качестве альтернативы традиционному назначению анальгетиков «при болях» или их плановому введению. Многочисленные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность этого метода обезболивания.
По сравнению с рутинным парентеральным введением опиоидных анальгетиков анальгезия, контролируемая пациентом, обеспечивает более выраженный болеутоляющий эффект, менее выраженное седативное действие, снижение временных затрат медицинского персонала и сокращение сроков госпитализации. Немаловажное значение в эффективности данного метода имеет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент сможет самостоятельно купировать боль.
Тем не менее обезболивание с применением опиоидных анальгетиков при оперативных вмешательствах на плечевом суставе обычно сопровождается развитием побочных эффектов препаратов. Чаще всего наблюдаются тошнота, рвота, зуд, нарушение сна и запор. Это привело к поиску различных опиоидщадящих методов, в том числе и таких, как продленная регионарная анальгезия. Однако в настоящее время появляются сообщения о неудовлетворенности качеством этого метода обезболивания как в плановой, так и в экстренной хирургии.
Криотерапия в послеоперационном периоде
Криотерапия также используется для контроля боли и борьбы с отеком в артроскопической хирургии. В ряде исследований показано, что применение криотерапии способствует уменьшению боли и отеков, снижению количества применяемых опиоидов, улучшению самочувствия и сна у пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе.
В основе холодовой терапии лежит снижение температуры в плечевом и субакромиальных пространствах, что приводит к снижению активности протеолитических ферментов, в результате чего предотвращается разрушение хряща и возникновение боли. Согласно публикациям в научной литера-туре, криотерапия дает положительные результаты уже в первый день после оперативного вмешательства.
Широкое применение криотерапии в артроскопической хирургии плеча сдерживает политика страховых компаний, часто не покрывающих расходы на ее использование. Кроме того, в настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, доказывающие эффективность и безопасность данного вида обезболивания.
Внутрисуставное введение анестетиков
Обезболивание с помощью однократной инъекции или непрерывного вливания местных анестетиков в полость сустава или субакромиальную область оказалось малоэффективным, что было доказано в исследовании K.T Bjornholdl и соавт.. Кроме того, на фоне применения систем для непрерывной подачи местных анестетиков было отмечено повышение частоты развития хондролиза, что также способствовало отказу от данного метода обезболивания в артроскопической хирургии плечевого сустава.
Мультимодальная анальгезия
Мультимодальная анальгезия заключается в использовании нескольких терапевтических вмешательств для достижения оптимального контроля боли. Принцип мультимодальной анальгезии заключается в рациональном использовании нескольких классов анальгетиков, имеющих аддитивный или синергический эффект, таким образом, достигаются более низкие суммарные дозы отдельных лекарственных средств, обеспечивая при этом лучший контроль боли и сопутствующее снижение осложнений, связанных с приемом опиоидных анальгетиков. Сообщается, что использование протоколов мультимодальной анальгезии приводит к значительному сокращению прямых медицинских затрат в ортопедии.
Внедрение регионарной анестезии в артроскопическую хирургию плеча
Основными целями анестезиологического обеспечения во время оперативного вмешательства являются: максимально возможная защита пациента от хирургической агрессии с минимальным влиянием на гомеостаз, создание оптимальных условий для работы оперирующих хирургов.
В травматологии и хирургии преимущества регионарной анестезии имеют особое значение, как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде. Многочисленными исследованиями доказано, что применение регионарной анестезии способствует уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению частоты тромбозов глубоких вен, а также тромбоэмболий легочной артерии.
Работа с пациентами, имеющими травматическое повреждение плеча, требует от анестезиолога тщательной предоперационной оценки, осторожного интраоперационного ведения, а также надлежащего применения регионарных методов анестезии для обеспечения адекватного динамического обезболивания в раннем послеоперационном периоде.
Технические аспекты регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях изучены достаточно хорошо. В настоящее время описано четыре доступа к плечевому сплетению: подмышечный, надключичный, подключичный и межлестничный, при этом в литературе также описаны различные варианты блокады при каждом из этих доступов.
Межлестничная блокада плечевого сплетения продемонстрировала высокий уровень эффективности контроля боли в артроскопической хирургии плеча. Этот вид анестезиологического пособия в европейских странах является наиболее широко используемым методом послеоперационного обезболивания. Специалисты отмечают высокий уровень удовлетворенности пациентов.
В литературе представлено большое количество исследований, посвященных изучению эффективности межлестничной блокады плечевого сплетения в сравнении с другими методами анестезии. Так, в работе M.S. Hughes и соавт. показано, что применение межлестничной блокады при проведении артроскопических вмешательств на плечевом суставе приводит к достоверному снижению уровня боли и потребности в дополнительных анальгетиках по сравнению с другими регионарными методами анестезии и общей анестезией.
В работе H.Y. Lee и соавт. у пациентов, которым с целью обезболивания проводилась меж-лестничная блокада плечевого сплетения, отмечался более стабильный гемодинамический профиль по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Продленная межлестничная блокада плечевого сплетения с периневральной установкой катетера с местным анестетиком становится все более популярной для контроля послеоперационной боли при хирургических операциях на плечевом суставе. Представленный метод является опиоидощадящим и позволяет снизить количество побочных эффектов, связанных с приемом наркотических анальгетиков, без существенного влияния на повседневную жизнь пациента.
Для осуществления продленной межлестничной блокады используются инфузионные насосы, обеспечивающие введение анестетика через постоянный катетер к плечевому сплетению. Пациентов выписывают домой вместе с помпой и катетером, тем самым обеспечив обезболивание на период от 48 до 72 ч после операции.
Минимальные осложнения, эффективность и удовлетворенность пациентов делают данный вид анестезии многообещающим. По сравнению с другими методами обезболивания при проведении продленной межлестничной блокады наблюдается незначительный процент осложнений и низкая потребность в опиоидных анальгетиках. Считается, что непрерывная межлестничная блокада имеет преимущества перед однократным введением анестетика, заключающиеся в лучшем контроле послеоперационной боли и меньшей потребности употребления опиоидных анальгетиков, однако эти вопросы до сих пор остаются спорными.
УЗИ в регионарной анестезии
Нервные структуры верхней конечности являются поверхностными, что создает идеальные условия для проведения региональной анестезии. В последние годы благодаря появлению ультразвукового сопровождения у анестезиологов появились возможности проводить регионарные блокады под непосредственным визуальным контролем.
Ультразвуковая локация обеспечивает прямую визуализацию иглы, нейроваскулярных структур и непосредственное наблюдение в процессе проведения манипуляции. Благодаря внедрению в практику анестезиологов ультразвуковой аппаратуры, способной визуализировать нервы, иглу и лекарственный препарат, в анестезиологии изменились подходы к проведению блокад. Применение ультразвукового сопровождения при проведении блокад плечевого сплетения существенно расширило возможности анестезиологии, обеспечив более точную доставку препарата, а следовательно, и лучший анальгетический эффект.
Исследования свидетельствуют о том, что ультразвуковое руководство при проведении межлестничной блокады плечевого сплетения позволяет достичь улучшения показателей успешности процедуры, снижения количества пункций, а также сократить время выполнения блокады по сравнению со стимуляцией нерва. Особую ценность ультразвуковая визуализация в процессе выполнения блокады приобретает при работе с тучными пациентами, когда не представляется возможным использовать поверхностные ориентиры для проведения блокады.
По данным P Marhofer и соавт., снижение объема местного анестетика с помощью ультразвукового сопровождения возможно без ущерба для скорости и качества развития блокады, но при этом отмечается уменьшение продолжительности действия анестезии, однако эта проблема решается путем установки периневрального катетера.
В настоящее время благодаря появлению ультразвукового сопровождения проводниковой анестезии частота осложнений значительно снизилась, но до сих пор вероятность успеха не достигает 100%, а вероятность серьезных осложнений полностью не исключена.
Осложнения регионарной анестезии
Регионарная анестезия признана одним из самых безопасных видов анестезии. Согласно данным литературы, в структуре осложнений, обусловленных регионарной анестезией, 3,9% приходится на передозировку местных анестетиков и 3,9% – на их побочные эффекты.
Осложнения регионарной анестезии могут возникать по двум причинам: в результате токсического действия местных анестетиков и адъювантов и вследствие технических ошибок, допущенных анестезиологом. Среди осложнений, связанных с токсическим действием анестетиков и адъювантов, встречаются следующие: передозировка анестетика, его внутрисосудистое введение, повышенная чувствительность к местным анестетикам и адъювантам, вплоть до развития анафилактического шока, интоксикация адреналином и развитие метгемоглобинемии.
В категории осложнений, связанных с техническими ошибками, встречаются механическое повреждение сосудов и нервной ткани, ошибочное введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство, блокада диафрагмального или возвратного нерва, развитие местной реакции и инфекционные осложнения.
Системная токсичность местных анестетиков является редким, но потенциально смертельно опасным осложнением регионарной анестезии. При этом токсические осложнения, особенно вследствие использования препаратов с высокой мощностью действия, отличаются толерантностью к реанимационным мероприятиям.
С учетом того, что все местные анестетики обладают серьезными, в том числе смертельно опасными, побочными эффектами, специалисты при применении этих препаратов в клинической практике должны придерживаться принципа минимализма, при этом для каждой конкретной блокады должны применяться наименьшая концентрация и наименьший объем местного анестетика.
Также при блокаде межлестничным доступом возможны осложнения, возникновение которых обусловлено близостью анатомически важных структур шеи. Эпидуральное распространение раствора местного анестетика может привести к развитию двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки.
Известным побочным эффектом межлестничной блокады является вторичная блокада диафрагмального нерва с развитием ипсилатерального пареза купола диафрагмы. Она является довольно частым осложнением межлестничной блокады плечевого сплетения и, по мнению некоторых авторов, развивается в 100% случаев. Как правило, это возникающее осложнение хорошо переносится большинством пациентов, однако у ряда пациентов с наличием различной легочной патологии может развиться дыхательная недостаточность.
Также нередким осложнением межлестничной блокады плечевого сплетения является синдром Горнера, развитие которого связано с блокадой звездчатого узла и шейного симпатического ствола. По данным литературы, это осложнение наблюдается у 30—50%.
В дополнение к системным осложнениям существует вероятность развития осложнений в виде травмы периферических нервов.
Таким образом, несмотря на то что межлестничная блокада плечевого сплетения признана наиболее безопасным методом анестезии, при ее проведении возможно развитие различного рода осложнений. Поэтому приоритетной задачей ученых на сегодняшний день является совершенствование методики, а также поиск оптимальной концентрации и объема вводимого анестетика.
Заключение
Анализ литературы показал, что на сегодняшний день хирургическое лечение травматических повреждений плечевого сустава с помощью артроскопической техники признано наиболее оптимальным и эффективным большинством специалистов. Это связано в первую очередь с неэффективными результатами консервативного лечения данной категории больных, а также с высокой травматичностью, риском осложнений и увеличением времени пребывания пациента в стационаре при открытых операциях.
Несмотря на достижения в области артроскопической хирургии плеча, вопросы послеоперационного обезболивания по-прежнему остаются не решенными. Выраженность болевого синдрома при артроскопических операциях на плечевом суставе сопоставима с болью после открытых операций. Это требует особого подхода при выборе способа и метода обезболивания. На сегодняшний день предложены различные варианты и их комбинации с целью решения данной проблемы.
Все больше специалистов отдают предпочтение регионарной анестезии и, прежде всего, межлестничной блокаде плечевого сплетения. Использование межлестничной блокады плечевого сплетения приводит к значительному уменьшению выраженности послеоперационной боли и количества требующихся дополнительных средств для обезболивания у пациентов, подвергшихся артроскопическим операциям на плечевом суставе. По сравнению с другими видами анестезии межлестничная блокада плечевого сплетения является более экономически эффективной.
Применение продленной межлестничной блокады плечевого сплетения в артроскопической хирургии плеча является перспективным направлением анестезиологии. Однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят оптимизировать вопросы периоперационной анальгезии этой категории пациентов, повысить эффективность процедуры, удовлетворенность пациентов, снизить количество осложнений и экономические затраты на лечение.
П.С. Сальников, С.В. Крылов, И.Н. Пасечник, К.Ю. Уколов, Д.О. Тимченко
2017 г.