Активное развитие микрохирургии глаза последнее десятилетие, несомненно, привносит свои требования к совершенствованию анестезиологического обеспечения при данных вмешательствах.
Специфика анестезии в офтальмохирургии у детей основана на решении вопроса достаточной седации, эффективной интра- и послеоперационной анальгезии, в профилактике нежелательных рефлекторных реакций (окулокардиальные, глоточные), снижения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), профилактике постнаркозной ажитации.
Кетамин и пропофол как компоненты общей анестезии в офтальмохирургии у детей
Многие авторы считают, что кетамин в малых дозах позволяет улучшить интраоперационное течение, снизить риск окулокардиального рефлекса (OCR), при этом нет необходимости применения атропина с целью профилактики OCR.
На протяжении длительного времени в детской офтальмоанестезиологии считалось предпочтительным применение анестезии кетамином с обязательной премедикацией атропином и седуксеном. Однако данный вариант не в полной мере удовлетворял условиям выдвигаемым хирургами, которые стремились обеспечить отсутствие послеоперационной ажитации (возбуждения), тошноты и рвоты способных вызывать повышение внутриглазного давления и таким образом нивелировать результат оперативного вмешательства.
В определенной мере решению данных вопросов помогло комбинированное использование кетамина с пропофолом, обеспечивающих быструю и гладкую индукцию анестезии с дозозависимым кардиореспираторным эффектом, связанным с подавлением симпатической нервной системы, а также оказывающих ваготонический и бронходилятирующий эффекты, при этом точное дозирование пропофола позволяет избежать возможной гиповентиляции, а после однократного его введения, пробуждение наступает в короткий срок.
В работе Белецкого А. В. с соавт. (2015) говорится о пропофоле, как о препарате соответствующим всем требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах на глазе. Авторы отмечают, что именно пропофол не повышает внутриглазное давление, а общая анестезия наступает прогнозированно быстро, протекает стабильно, с последующим быстрым и гладким восстановлением сознания и соматических функций без натуживания и рвоты.
Комбинированная анестезия с пропофолом позволяет создать максимально адекватные условия для хирургической коррекции, минимизировать отрицательные влияния ее отдельных компонентов и максимально обеспечить специфические задачи анестезиологического пособия при офтальмологических операциях.
Полноценную характеристику пропофолу дают в своих работах Сорокина Е. Ю. (2014) и Дмитриев Д. В. (2014), указывая как положительные характеристики препарата, так и отрицательные, а также отмечая способность препарата снижать внутриглазное давление, что немаловажно в офтальмохирургии.
Интерес к комбинированной анестезии пропофолом и кетамином или фентанилом проявляют многие коллеги, указывая, что эта комбинация позволяет сохранять спонтанное дыхание, сокращать время выхода из наркоза и иметь постепенный выход без возбуждения, уменьшить потребность использования противорвотных средств. Если кетамин обладает наиболее выраженным психоповреждающим действием, по данным Елькина И. О. (2006), то комбинированная анестезия с пропофолом повреждает психику по механизму седации, следовательно, комбинация кетамин-пропофол более комфортна.
Singh Bajwa (2010) проводя исследование достоинств тотальной внутривенной анестезии (ТВА), обнаружил, что в момент индукции анестезии комбинация пропофол-фентанил приводила к значительной брадикардии, и выраженному снижению систолического и диастолического давления, по сравнению с комбинацией пропофол-кетамин, однако в фазе поддержания обе комбинации сопровождались стабильными показателями гемодинамики.
Wilhelm S. (1996), изучая пропофол в комбинации с суфентанилом у детей при хирургической коррекции косоглазия, отмечал выраженность брадикардии и высокий риск развития окулокардиального рефлекса, но риск развития послеоперационной тошноты и рвоты был не высокий. Hahnenkamp K. (2000) проведя исследование кетамина, севофлурана, пропофола, мидазолама и галотана в офтальмохирургии установил, что кетамин вызывал наименьшие гемодинамические изменениямя и риском развития окулокардиального рефлекса.
Однако в исследовании St. Pierre M. (2002) было показано, что комбинация кетамин-пропофол вызывает более длительное посленаркозное восстановление, при этом не снижается частота развития ПОТР по сравнению с комбинацией пропофол-опиоид. Broking K. (2011) рекомендует проводить индукцию в наркоз, применяя кетамин и мидазолам, отмечая, что пропофол и ремифетанил приводят к увеличению риска развития окулокардиального рефлекса. Однако Lili X. (2012) при проведении исследования пропофола в сочетании с суфентанилом и ремифентанилом не отметил нежелательных осложнений в виде окулокардиального, окулопульмонального и окулогастрального рефлексов во время и после операции.
Choi S. R. (2009) представил широкое исследование по применению кетамина в комбинации с севофлураном, десфлураном, пропофолом и ремифентанилом, мидазоламом во время анестезии при офтальмологических операциях. Во всех случаях премедикация больным не проводилась. Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяли ларингеальную маску. Автор приходит к заключению, что сочетанное применение кетамина-пропофола и кетамина-ремифентанила, а также мидазолама-пропофола и мидазолама-ремифентанила чаще приводит к возникновению окулокардиального рефлекса. На высокую частоту проявления окулокардиального рефлекса после применения пропофола (1444 брадикардий), указывает Tramur M. R. (1997).
В своих работах И. Е. Скобейдо (2004) и Д. Ю. Игнатенко (2016) с соавторами сравнивали анестезию пропофолом и опиоидами с сочетанной анестезией, подразумевающей использование субтеноновой или ретробульбарной блокад в комбинации с внутривенным введением пропофола. Авторы указывают на отрицательные стороны применения фентанила, выражающиеся в угнетении дыхания, увеличении длительности постнаркозного восстановления, а у пациентов, которым применяли регионарную анестезию, отметили более раннее восстановление сознания и спонтанного дыхания.
На достоинства многокомпонентной анестезии, базирующейся на применении ингаляционной анестезии севофлураном, внутривенной анестезии пропофолом в комбинации с ретробульбарной анестезией, в своей публикации указывает А. Д. Дубок (2011). Свои выводы автор аргументирует тем, что сочетание общей анестезии с ретробульбарным блоком при операциях по поводу косоглазия устраняет окулогастральный и окулокардиальный рефлексы, обеспечивает эффективное интра- и послеоперационное обезболивание, создающее благоприятный психологический фон как у детей, так и их родителей.
Применение севофлурана в ингаляционной анестезии при офтальмохирургических вмешательствах у детей
Одним из приоритетных препаратов анестезии в обеспечении офтальмологических хирургических вмешательств, наиболее широко использующийся в детской практике, является ингаляционный анестетик севофлуран. Препарат, характеризующийся дозозависимым угнетением дыхания, с минималь-ным действием на сердечно-сосудистую систему, позволяет проводить высоко управляемую ингаляционную анестезию с моментальной индукцией и стремительным пробуждением, способствуя быстрому послеоперационному восстановлению пациента.
Севофлуран имеет более благоприятный кардиальный профиль по сравнению с иными галогенсодержащими ингаляционными анестетиками (галотан, изофлуран, десфлуран). Он уменьшает метаболизм головного мозга, адаптируя его к условиям ишемии, для него характерно дозозависимое повышение внутричерепного давления и незначительное увеличение мозгового кровотока в условиях нормокапнии.
К положительным качествам ингаляционной анестезии, в том числе и с применением севофлурана, следует отнести возможность выполнения анестезии по низко- и минимально-поточной методикам, обеспечивающим более благоприятные условия среды в дыхательном контуре, положительный экономический эффект.
Однако к серьезным недостаткам севофлурана, имеющим принципиальное значение для больных после офтальмологических операций, относится посленаркозное возбуждение (ажитация), выражающееся в поведенческой и психо-эмоциональной нестабильности, особенно у детей раннего возраста (до 6 лет). По данным Игнатенко Д. Ю. (2009) возбуждение после использования севофлурана бывает в 45% случаев, и характерно для детей от 1 до 5 лет. Пробуждение сопровождается моторной гиперактивностью (плачем, негативизмом по отношению к родителям и медперсоналу).
Использование в качестве премедикации мидазолама, а также проводниковой анестезии перед началом операции, позволяет добиться адекватной послеоперационной анальгезии, снизить частоту возникновения синдрома возбуждения при пробуждении до 5% случаев, указывает автор. В свою очередь Costi D. (2014), подчеркивая основную проблему анестезии севофлураном, также указывает на поведенческие нарушения или проявления бреда после его применения, и рекомендует для снижения ажитации применять мультимодальный подход, используя пропофол, галотан, дексметомидин, клонидин, опиоиды (фентанил), кетамин.
Van Hoff S. L. (2015) предлагает для снижения ажитации после применения севофлурана, в конце хирургического вмешательства водить пропофол. Егоров В. М. и Елькин И. О. (2012) в своей работе говорят, что севофлуран обеспечивает наибольшую сохранность психических функций, подобно дормикуму и пропофолу.
На сегодняшний день из спектра ингаляционных анестетиков в детской офтальмоанестезиологии предпочтение отдается севофлурану — препарату, обеспечивающему быструю индукцию анестезии и быстрое пробуждение, не оказывающего значительных отрицательных гемодинамических эффектов, с незначительным влиянием на внутричерепное и внутриглазное давление.
Однако при столько значимом положительном воздействии препарата он обладает весомым негативным эффектом — постнаркозной ажитацией, частоту и степень выраженности которой удается снизить введением пропофола.
Парацетамол — как компонент анальгезии в общей анестезии при офтальмохирургии у детей
Значительное количество работ посвященных анестезии при офтальмологических вмешательствах затрагивают вопросы комбинированного применения неопиоидных анальгетиков, а в детской практике наиболее часто — парацетамола, обладающего достаточно выраженным анальгетическим действием и разрешенного к применению во всех возрастных категориях.
Обезболивающее действие препарата наступает в течение 5-10 минут после начала инфузии и достигает максимума через 1 час, максимальный обезболивающий эффект составляет 4-6 часов.
Доказательная база по клиническому применению внутривенной формы парацетамола (в виде монотерапии или как одного из компонентов мультимодальной анестезии) по информации Захаренко А. Г. и Гончарук В. В. (2016) достаточно широка. По данным Macintyre P. E. (2010) выраженность анальгетического эффекта парацетамола приравнивается кеторолаку 30 мг, диклофенаку 75 мг, метамизолу и морфину 10 мг.
Парацетамол активно используется, как неопиоидный анальгетик, для лечения острой и ранней послеоперационной боли. Савустьяненко А. В. (2014), анализируя пятилетний опыт (2005-2010) применения внутривенной формы парацетамола и данные Macario, Royal (2011), показывает масштабность его применения в хирургии, в том числе при лечении косоглазия.
Интраоперационное внутривенное введение парацетамола (15 мг/кг) не приводит к развитию послеоперационной тошноты и рвоты в течении 24 часов после операции, а эффективность его значительнее, если применять препарат профилактически перед хирургическим вмешательством или интраоперационно по сравнению с введением его при появлении боли.
Предоперационное внутривенное введение парацетамола сравнимо с эффектом анальгезии, проводимой после операции, что объясняется процессами предупреждения центральной и периферической сенситизации. Зарубежные авторы, проводя лечение больных с глаукомой, установили, что парацетамол снижает внутриглазное давление.
Несомненно, можно говорить о положительной роли парацетамола, как эффективного интраоперационного анальгетика при офтальмологических вмешательствах и послеоперационном обезболивании у детей, однако столь же ясно, что препарат в большинстве случаев используется как ко-анальгетик, обеспечивающий уменьшение дозировок опиоидных анальгетиков при общей анестезии.
Регионарные блокады как компонент сочетанной анестезии в офтальмохирургии у детей
Практически большинство требований в обеспечении условий выполнения офтальмологических операций удается реализовать применением регионарных блокад, в арсенал которых входят: ретробульбарная, парабульбарная, перелимбальная, эпибульбарная, субтеноновая, эпибульбарно-внутрикамерная анестезии, крыло-орбитальный блок (КОБ) и капельная (инстиляционная) анестезия.
Например, субтеноновая анестезия в сочетании с послеоперационным введением НПВП и антагонистов серотониновых рецепторов существенно уменьшает болевые ощущения, а также предупреждает риск развития послеоперационной тошноты и рвоты у детей при хирургическом лечении косоглазия, за счет более полного прерывания афферентной импульсации из зоны офтальмохирургического вмешательства.
Не вызывает сомнения, что ретробульбарная анестезия дает более глубокое выключение чувствительности, акинезию, позволяет стабилизировать глазное яблоко в ходе операции, но к сожалению, риск осложнения очень велик.
Учитывая, что вегетативная иннервация глаза осуществляется из двух узлов — цилиарного и крылонебного, целесообразно воздействие одновременно на эти два ганглия. На крылонебный ганглий, как важную для офтальмохирургии анатомо-физиологическую структуру, указывает Прокопьев М. А. (2011) отмечая, что блокада крыло-небного ганглия обеспечивает денервацию нервных структур, имеющих отношение к глазу, орбите, параорбитальной клетчатке. Во взрослой практике при офтальмохирургических вмешательствах, а также при лечении постконтузионной офтальмогипертензии применяется крылонебно-орбитальная блокада (скуловой доступ к крыло-небной ямке).
Много исследований посвящено применению КОБ при глаукоме, хотя еще Вайсблат С. Н. (1962) отмечал положительное влияние блокады крыло-небного ганглия для лечения больных с глаукомой. Татаринов Н. А. с соавт. (2009) и Зеленцов С. Н. с соавт. (2014) в своих работах отмечают, что одним из компонентов антиноцицептивной защиты больного в офтальмохирургии является блокада крылонебной ямки, при которой можно воздействовать одномоментно на цилиарный и крыло-небный вегетативный узлы.
Прокопьев М. А. с соавт. (2011) подчеркивает, что чем селективнее выполнена блокада, тем она эффективнее. При такой блокаде создается депо препарата, действие которого реализуется «мягче», эффект сохраняется дольше. Они указывают, что данная методика полезна при ряде операций, в том числе и при витреальных, а также при дакриоцисториностомии, для снятия приступа глаукомы.
Вайсблат С. Н. (1962) описывает несколько методик крыло-небной блокады разными доступами, указывая что местом инъекции для анестезии верхнечелюстного нерва следует считать не круглое отверстие, а крыло-небную ямку. Путь этот легко доступен и точен, а прохождение иглой при небном пути через крыло-небный канал вдоль заложенных в нем сосудов и нервов не грозит никакими неприятными последствиями, потому что происходит их гидравлическое отстранение медленно вводимым местным анестетиком. Методика успешно применяется в ринохирургии у взрослых.
Malamed S. F. обращает внимание на положительные результаты при небной анестезии. Использование методики, имеет высокий уровень успеха и низкий уровень осложнений. В 90% случаев эта анестезия определяется авторами как адекватная. Однако Hawkins J. M. et al. (1998) установили, что при более высоком своде полости рта большое небное отверстие расположено ближе к зубному ряду, при низком своде — ближе к средней линии. Мак-Дональд Р. Е. (2003) при выполнении небной анестезии у детей отмечает, что для определения направления хода иглы следует провести воображаемую линию от десневого края последнего прорезавшегося моляра к средней линии. Иглу следует продвигать дистально, располагая шприц на противоположной стороне.
Выполнение регионарной блокады при офтальмологических операциях всегда ставит задачу определения объема вводимого местного анестетика (МА) ввиду постоянного риска развития проходящей диплопии, которая возникает при проникновении МА через нижнюю глазничную щель в орбиту. В своей работе Coronado G. C. A. (2008) подтверждает вероятность проникновения местного анестетика при небной блокаде через нижнеглазничную щель в орбиту. Основываясь на анатомическом положении и среднем объеме крылонебной ямки, он определяет максимальное количество анестетика — 1,2 мл, которое может быть депонировано в ней.
Немаловажное значение в обеспечении эффективности и безопасности при выполнении регионарных блокад связано с характеристиками используемых местных анестетиков, к каковым относятся: анальгетический потенциал, длительность латентного периода, продолжительность эффекта и токсичность.
В настоящее время в детской практике, ввиду наиболее выраженных положительных фармакологических свойств среди всех местных анестетиков, активно применяется ропивакаин. Продолжительность его действия зависит от пути введения и дозы препарата, и составляет от 4 до 10 часов. Он малотоксичен, латентный период составляет 10-15 минут, максимальная разовая доза 250 мг, суточная — 800 мг, что по данным Прокопьева М. А. с соавт. (2011) более чем достаточно для офтальмологической практики.
В работе Wang R. D. et al. (2001) отмечается, что ропивакаин — это местный анестетик длительного действия, обладающий высоким потенциалом сердечно-сосудистой безопасности, имеющий значительный сенсомоторный дифференциальный блок и более короткий период полувыведения (tS) с меньшим потенциалом накопления, чем бупивакаин. Однако самым важным признаком ропивакаина является его высокая безопасность по сравнению с бупивакаином при приеме в равных дозах, проявляющаяся в меньшей сердечно-сосудистой токсичности в отношении прямой депрессии миокарда.
Бачинин Е. А. с соавт. (2017) рекомендуют при оперативном лечении глаукомы применять в качестве МА ропивакаин 0,75% в комбинации с лидокаином, либо в чистом виде. Они утверждают, что эффективность анестезии обусловлена быстрым сенсорным блоком (за счет действия лидокаина) и длительным послеоперационным обезболиванием (за счет действия ропивакаина).
Применение регионарных блокад в офтальмохирургии успешно использовалось и продолжает использоваться не только анестезиологами, но и хирургами-офтальмологами ввиду своей привлекательной эффективности, относительной безопасности и появления новых более безопасных местных анестетиков.
Заключение
Несмотря на активное использование регионарной анестезии в офтальмохирургии, работ посвященных ее использованию у детей крайне мало. В частности, практически единичны работы о применении блокады подглазничного нерва и небной анестезии, нет данных об объеме используемого МА в офтальмохирургии для обеспечения эффективной блокады у детей.
Нам также не удалось найти значимых сведений о сочетании различных блокад для достижения желаемого результата анестезии, специальных технологий, способствующих направленному распространению вводимого местного анестетика в области глаза у детей.
Не встретились также данных о выборе наиболее оптимальных вариантов анестезии при офтальмологических операциях с позиций их эффективности, безопасности, комфорта для ребенка и его родителей, экономической целесообразности. Несомненно, что это может и должно быть предметом последующих научных исследований.
Л. С. Коробова, В. В. Лазарев
2018 г.