Операции свободным лоскутом
Операция — Перенос ткани с донорской зоны при помощи микрососудистого анастомоза на удаленную зону-реципиент
Время — Варьирует в зависимости от операции. Минимум 4 ч, часто 6-8 ч или больше
Боль — +++
Положение — Вариабельно. Обычно на спине. Может потребоваться изменение положения во время операции
Кровопотеря — Часто 4-6 единиц
Практические рекомендации — ЭТ+ИВЛ, катетеры артерии и ЦВД, мочевой катетер, эпидуральный катетер при лоскуте нижних конечностей.
Перед операцией
Свободный лоскут чаще всего применяется для обеспечения прикрытия тканей после травм или резекций злокачественных опухолей. Это распространенная реконструктивная методика. Необходимо понимание задачи операции и целей хирурга.
Типичные операции включают:
- свободный кожно-мышечный лоскут из поперечной прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы после мастэктомии;
- свободный лоскут из тонковолокнистой мышцы бедра для прикрытия зон нижних конечностей после травмы с потерей ткани;
- свободный фасциально-кожный лоскут с лучевой поверхности предплечья к ротоглотке после иссечения опухоли.
Цель анестезии — обеспечить гипердинамическую циркуляцию с высоким сердечным выбросом, адекватную вазодилатацию и широкое пульсовое давление. Пациенты после травм нижних конечностей часто молоды и здоровы. Пациенты после рака головы и шеи часто курильщики с ИБС. Преклонный возраст и ограничение кардиореспираторного резерва могут быть основанием для отказа и операции таким пациентам.
Во время операции
Нужно быть готовым к длительной операции. Всем пациентам необходима сбалансированная ОА. Только региональная анестезия редко приемлема при столь длительных операциях. Изофлюран является ингаляционным анестетиком выбора в связи с его положительным влиянием на системное сосудистое сопротивление.
Поддержание пропофолом также идеально, так как он понижает системное сосудистое сопротивление, быстро метаболизируется, обладает свойствами антиеметика, и поможет избежать послеоперационного озноба, в частности, связанного с применением ингаляционных анестетиков (есть некоторые данные, полученные in vitro, за то, что пропофол может быть предпочтительнее для микрососудистого кровотока благодаря отсутствию эффекта уплотнения стенки эритроцита, в отличие от ингаляционных анестетиков).
Региональные блокады полезны в качестве дополнения к анестезии. Симпатический блок и плотная анальгезия создают прекрасные условия для приживления трансплантата. Особенно удобны для этого операции на нижних конечностях. Операции в нескольких зонах могут не перекрываться одним блоком. Кожный трансплантат часто берут с ноги для прикрытия мышечного лоскута.
Анестезиологическое обеспечение требует хорошего практического знания циркуляторной физиологии. Кровоток в микрососудистой циркуляции должен быть оптимальным для обеспечения приживления трансплантата. На кровоток в первую очередь влияют изменения перфузионного давления, диаметр сосудов, и вязкость крови [формула Хагана- Пузейля (Hagan-Poiseuille)]. Мы имеем только поверхностное представление о физиологии микроциркуляции. Большая часть нашего анестезиологического обеспечения базируется скорее на накопленном опыте, чем на данных рандомизированных контролируемых исследований.
Мониторируют внутреннюю (например, ректальную или пищеводную) и периферическую температуру. Изолируют температурный датчик от любых внешних источников тепла (обогревающее одеяло). Цель — поддержание нормальной или даже супранормальной температуры и разницы между внутренней и периферической менее 2 °С. Это должно быть достигнуто до завершения микрососудистого анастомоза. Увеличение разницы между внутренней и наружной температурами может спровоцировать вазоконстрикцию. Местный сосудистый спазм может поставить под угрозу результат операции.
Необходимо корригировать любой дооперационный дефицит жидкости и начать жидкостную нагрузку. Поддержание продолжают кристаллоидами, добавляя коллоиды болюсно по 10 мл/кг (например, гелофузин или гетастарч) по мере необходимости увеличения внутрисосудистого объема. Цели — поддерживать ЦВД — 12 мм рт. ст. (или 2- 4 мм рт. ст. выше исходного уровня), диурез — 2 мл/кг/ч, расширенное пульсовое давление и низкое системное сосудистое сопротивление. Коллоиды будут увеличивать внутрисосудистый объем эффективнее кристаллоидов. В пересаженных тканях лимфатический дренаж недостаточен и избыточное количество кристаллоидов может стать одной из причин отека лоскута. Необходимо тщательно избегать избыточной волемической нагрузки у пожилых, склонных к развитию отека легких.
Умеренная гипотензия и гемодилюция на ранней стадии рассечения могут помочь уменьшить кровопотерю. Далее поддерживают систолическое АД >100 мм рт. ст. или выше, в зависимости от уровня АД, регистрировавшегося до операции.
Вязкость тесно связана с гематокритом (Hct). При гематокрите выше 40% вязкость растет драматически. Цель — поддерживать гематокрит на уровне около 30%, что теоретически обеспечивает наилучший баланс между вязкостью крови, содержанием кислорода в артериальной крови, и доставки кислорода к тканям.
Декстран снижает адгезивность тромбоцитов и концентрацию VIII фактора. Это может повысить надежность трансплантата. В зависимости от предпочтений хирурга, можно дать 500 мл декстрана 40 в течение операции или назначить по 500 мл в комплексе ежедневной в/в инфузии в течение 2-3 дней.
В мощных вазодилататорах (например, нитропруссид, гидралазин, и феноксибензамин) надобности нет. Существенная вазодилатация может быть обеспечена анестетиками, при условии, что пациент согрет, объем жидкости восполнен, проведено адекватное обезболивание, уровень углекислоты в пределах нормы.
Нифедипин 10 мг, введенный в премедикацию и затем назначенный три раза в день пациентам высокого риска, таким как курильщики, страдающим диабетом и артериопатиями, может улучшить приживляемость лоскута. Хлорпромазин 1 -2 мг в/в (содержащиеся в ампуле 50 мг разводят, приготовляя раствор для инъекции 1 мг/мл) поможет уменьшить внутренне-наружную разницу температуры, если все остальные факторы корригированы. Для предупреждения местного спазма хирург может применить папаверин непосредственно на сосуды.
Антибиотикопрофилактику выполняют при индукции, иногда повторяют во время операции.
После операции
- Цель — гладкое пробуждение.
- Скрупулезно тщательное ведение продолжают и в послеоперационном периоде. Наблюдение за лоскутом требует специализированного сестринского опыта и часто лучше всего выполняется в отделении пластической хирургии. Надобность в ОРИТ/БВЗ может быть продиктована факторами пациента.
- Вазоконстрикция вследствие охлаждения, боли, низкого циркулирующего объема, гипотензии, или гипокапнии очень опасна для пересаженного лоскута и должна быть устранена как можно скорее.
- Озноб лечат петидином 25 мг в/в. Применение согревающего одеяла продолжают и в комнате пробуждения.
- Состояние лоскута мониторируют клинически. Ежечасное наблюдение включает температуру, цвет и артериальную пульсацию (при возможности датчиком Допплера), данные о которых фиксируют в «карте лоскута». Бледный цвет кожи лоскута, отсутствие пульса и замедленное капиллярное наполнение могут указывать на проблемы с артериальным кровоснабжением. Отечный, темный лоскут, легко белеющий с быстрым капиллярным восстановлением, указывает на проблемы с венозным оттоком. Безотлагательно следует решить вопрос целесообразности повторной операции.
- При лоскуте нижних конечностей идеальна длительная эпидуральная анальгезия. Катетер к подмышечному плечевому сплетению (например, инфузия 0,25% бупивакаина 5мл/ч в течение 2-3 дней) может быть полезен при операциях на плече и кисти.
- Следует тщательно взвесить, оправданно ли будет применение более инвазивных методов обезболивания верхней части туловища (например, эпидуральный блок на грудном уровне или интраплевральная анальгезия). Потенциальные опасности могут перевешивать возможные преимущества. Эти пациенты часто очень хорошо используют в/в АКП. После операций на голове и шее — АКП лучшее решение.
- К периоперационному применению НПВС относятся по-разному, но в целом осторожно. НПВС — ценные анальгетики, снижающие адгезивность тромбоцитов. Они могут стать причиной кровоточивости после длительных и обширных операций. Предпочтительнее назначать их после операции, когда сгустки уже организовались.
Особенности
- Операции по реимплантации оторванных пальцев или конечностей ведут так же, как и операции свободным лоскутом.
- При формировании «лоскута на ножке» артериовенозные связи сохраняются, а мобилизованная часть лоскута перемещается для прикрытия близлежащего дефекта. Примером могут служить перемещение прямой мышцы живота для закрытия ран груди, перемещение большой грудной мышцы для реконструкции дефекта боковой поверхности шеи после иссечения опухоли, или реконструкция молочной железы перемещением на ножке широчайшей мышцы спины. Хотя операция может быть технически проще, чем перемещение свободного лоскута, анестезия требует такого же пристального внимания к деталям.
- В целом приживление свободного лоскута происходит более чем в 95% случаев. Несостоятельность лоскута влечет за собой новые реконструктивные операции. Пациенты с общим неудовлетворительным состоянием и сопутствующими заболеваниями имеют больший риск отторжения лоскута.
Пересадка кожи
Операция — Закрытие свободным кожным трансплантатом хирургически «освеженной» поверхности после удаления нежизнеспособных тканей, или гранулирующей раны
Время — Варьирует 30 мин-2 ч
Боль — ++/+++ (особенно донорская зона)
Положение — Вариабельно. Зависит от закрываемой зоны. Обычно на спине
Кровопотеря — Нет при простых пересадках. Обширная обработка от нежизнеспособных тканей и закрытие ожогов может потребовать 6-8 единиц
Практические рекомендации — ОА/ЛМ на спонтанном дыхании (с блоком бокового кожного нерва бедра или бедренным блоком 3:1 — если донорская зона на бедре). Спинальная анестезия для операции на нижних конечностях.
Перед операцией
На оценку пациента влияют показания к пересадке кожи.
- Пациенты для простых иссечений и пересадки при изолированном поражении обычно достаточно сохранны.
- Пожилые пациенты для иссечений/пересадок кожи по поводу поражений или претибиальных разрывов могут быть в целом весьма ослаблены. Местные или региональные методики могут быть предпочтительнее общей анестезии.
- Пациенты с ожогами, которым планируется хирургическая санация пораженных поверхностей и пересадка кожи, требуют тщательной оценки. В крайних случаях может потребоваться интенсивная терапия в полном объеме.
- Пересадка кожи может быть компонентом более значительных операций, например, заготовка кожного покрытия для свободного мышечного лоскута.
У пациентов с ожогами следует тщательно оценить волемический статус, обратить внимание на мочеотделение и обычно прописываемые жидкости. Проверить гематокрит, общий анализ крови, свертывание, мочевины и электролиты, газы артериальной крови, рентгенограммы грудной клетки.
Во время операции
Кожный трансплантат полной толщины. Состоит из эпидермиса и дермы. Применяется на небольших зонах, где важны толщина, вид и текстура кожи. Обычно срезают скальпелем. Обычно донорская зона должна быть в непосредственной близости от:
- позадиушной кожи для пересадок на лицо.
- паховой зоны или локтевой ямки на руке для лечения сгибательных контрактур.
Расщепленный кожный трансплантат. Состоит из эпидермиса и различной выраженности слоя дермы. Применяется значительно шире, чем трансплантат полной толщины. Обычно срезается специальным ножом для взятия кожного трансплантата или дерматомом с электрическим приводом. Донорские зоны заживают самостоятельно в течение 2 нед. Донорские зоны выбирают в соответствии с необходимым количеством кожи, совпадением ее цвета и текстуры, и удобства локализации. Для растяжения трансплантата с целью увеличения размеров покрываемой зоны применяют его множественную перфорацию.
Типичными донорскими зонами являются:
- бедро;
- сгибательная поверхность предплечья, верхняя часть плеча;
- передняя брюшная стенка.
Трансплантат кожи полной толщины может быть срезан с применением подкожной инфильтрации местного анестетика иглой 27 G. Добавление гиалуронидазы способствует распространению (например, 1500 ЕД к 100 мл раствора местного анестетика).
Расщепленный кожный трансплантат может быть срезан с применением местноанестезирующего крема (например, EMLA). Он должен быть нанесен не менее чем за 2 ч до процедуры и покрыт изолирующей повязкой. Анестезия не распространяется в более глубокие слои дермы, поэтому методика непригодна для взятия трансплантата полной толщины. Блокада бокового кожного нерва бедра или бедренный блок 3:1 обеспечат полезную анестезию донорской зоны на бедре.
Срезанная кожа, оказавшаяся лишней, может храниться при 4 °С 2-3 нед.
После операции
- Донорская зона после взятия расщепленного трансплантата потенциально болезненная рана. Дополняют местной анестезией (блокада бокового кожного нерва бедра или бедренный блок 3:1), где это возможно.
- Для комфорта донорской зоны важен тип повязки. Наиболее часто применяется обезболивающая повязка «Kalostat», импрегнированная МА (например, 40 мл бупивакаина 0,25%). Повязку трудно зафиксировать на бедре, и она часто соскальзывает при движении пациента. Некоторые хирурги применяют тонкую липкую матерчатую повязку (например, стерильный «Mefix»), которая может способствовать лучшей фиксации и комфорту донорской зоны. Повязку отмачивают через 2 нед.
- НПВС препараты и простые анальгетики нужны обычно в течение 3-4 дней. После успокоения боли и начала заживления нередко ощущается зуд.
Особенности ведения пациентов с ожогами
Обширная хирургическая санация и пересадка кожи на обожженных поверхностях являются большой операцией. Ее следует выполнять с применением сбалансированной ОА. Целью непосредственного ведения является хирургическая санация обожженных тканей и закрытие этой зоны трансплантатом полной толщины как можно ранее (часто в течение 48 ч). Это превращает ожоговую поверхность в здоровую хирургическую рану. Устраняется потенциальный источник сепсиса, уменьшаются потери жидкости, и интенсивная терапия становится менее напряженной.
Могут потребоваться два анестезиолога. Две хирургические бригады значительно ускорят операцию, это поможет и минимизировать осложнения.
Кровопотеря. Следует подготовить 6-8 единиц. Хирургически санируемые ткани весьма кровоточивы. Объем кровопотери бывает трудно учесть, особенно у маленьких детей. Регулярно контролировать гематокрит и поддерживать его на уровне приблизительно 30%.
Температурный контроль. Значительные площади обнаженной поверхности тела будут быстро терять тепло с излучением и испарением. Измерять внутреннюю температуру. Использовать все доступные методы сохранения тепла. Для согревающего одела может быть доступна лишь небольшая часть поверхности тела. Температуру в операционной поддерживают на уровне 25 °С.
Мониторинг. Размещение неинвазивных мониторирующих устройств может быть затруднено. Артериальный катетер облегчает измерение АД и забор проб крови. Центральный венозный катетер обеспечивает надежный венозный доступ для этой и последующих процедур и помогает контролировать внутрисосудистый объем. При установке строго соблюдать асептику. Возможно, канюлю придется пришить. Следует постараться разместить ее на интактной коже. Очень важен мочевой катетер.
Суксаметоний противопоказан, за исключением первых 24 часов после ожога. Массивный выброс К+ может стать причиной остановки сердца.
Послеоперационный уход. Возвращают в ожоговое отделение. При ожогах большой площади (например, более 40%) или дополнительных повреждениях (например, ингаляция дыма) ИВЛ в ОРИТ может потребоваться до согревания и стабилизации.
Анальгезию лучше всего обеспечат опиоиды в/в, либо в виде АКП, либо постоянной инфузии. Следует предусмотреть раннее привлечение дежурной службы до появления острой боли. Смена повязок может быть облегчена энтоноксом или седацией кетамином/мидазоламом.
Для повышения приживляемости важны антибиотики и адекватное питание.