Астматический статус
Состояние – Некупирующийся бронхоспазм
Проявления – Повышенное давление в дыхательных путях
Немедленные действия
- 100% кислород;
- сальбутамол 250 мкг в/в или 2,5 мг небулайзером;
- аминофиллин 250 мг медленно в/в
Последующие действия
- Гидрокортизон 200 мг
Исследования
- Рентгенография грудной клетки;
- газы крови
Также рассмотреть
- Обструкция дыхательного контура
- Перегиб ЭТТ/грыжевое выпячивание манжеты
- Эндобронхиальная интубация/миграция трубки
- Инородное тело дыхательных путей
- Анафилаксия
- Пневмоторакс
Факторы риска
- Астма, в частности с госпитализациями по поводу астмы и особенно в ОРИТ, и/или системная гормон-зависимость.
- Сопутствующая инфекция респираторного тракта.
- Раздражение карины ЭТ трубкой.
Диагноз
- Повышение давления дыхательных путей, удлинение экспираторной фазы капнографической кривой.
- Трахея расположена по центру, легочные поля с обеих сторон перерастянуты с повышенной резонантностью ± экспираторные хрипы (отсутствуют в тяжелых случаях).
- Тяжелый бронхоспазм диагностируют по исключению. Скорейший метод выявления причины повышения давления в дыхательных путях — рассоединить дыхательный контур дистальнее всех коннекторов/фильтров и попробовать вентилировать напрямую, присоединив саморасправляющийся мешок к ЭТТ. Если при этом давление вдувания все-таки ощущается слишком высоким — проблема в обструкции дыхательных путей/ЭТТ или снижении торакопульмональной податливости.
- Исключить обструкцию ЭТТ прохождением через ЭТТ градуированным эластичным бужом (отметить расстояние, на которое его удастся провести в ЭТТ, и сравнить его с наружной маркировкой трубки).
Немедленные действия
Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… 100% кислород.
- Повысить концентрацию ингаляционного анестетика — севофлюран раздражает меньше других и с меньшей вероятностью спровоцирует дисритмию в условиях гиперкапнии (галотан спровоцирует перечисленное с наибольшей вероятностью).
- Сальбутамол 250 мкг внутривенно или 2,5 мг небулайзером. В качестве альтернативы (как немедленная мера) дать два — шесть впрысков бета-агониста ингалятором в дыхательные пути, разместив устройство в цилиндре 50-мл шприца. Шприц через люеровский переходник присоединяют к тонкой 15-см трубке капнографа/дозатора, которую затем проводят прямо в ЭТТ. Впрыск ингалятора можно инициировать давлением на поршень шприца. Применение трубки малого диаметра снижает потери препарата в ЭТТ.
- Аминофиллин 250 мг в виде медленной внутривенной инъекции (до 5 мг/кг).
Последующее ведение
- Если экстренное лечение безуспешно или недоступно, следует рассмотреть применение ипратропиума бромида (0.25 мг в небулайзере), адреналина в/в болюсно (10 мкг = 0,1 мл в 1:10 000), кетамина (2 мг/кг в/в), магнезии (2 гр медленно в/в).
- Гидрокортизон 200 мг в/в.
- Проверить записи введенных лекарств, обратить внимание на возможные лекарственные аллергии на уже введенные препараты.
- Организовать рентгенографию грудной клетки для выявления пневмоторакса и определения положения кончика ЭТТ (подтянуть, если на карине).
- Проверить газы крови и электролиты (длительное применение бета2-агонистов может быть причиной гипокалиемии).
- Обратиться в ОРИТ.
Особенности
- Парадоксальный пульс есть дефицит системного кровяного давления, измеренного в течение спонтанного дыхательного цикла. Парадокс более 10 мм рт. ст. (1,3 кПа признак тяжелой астмы).
- Задержка дыхательного газа в легких (ауто ПДКВ): рост среднего внутригрудного давления может быть следствием ИВЛ в условиях тяжелого бронхоспазма. Если пульсовое давление падает и шейные вены выглядят расширенными, подумать о препятствии венозному возврату с вторичным падением сердечного выброса. Периодически отсоединять ЭТТ от дыхательного контура и наблюдать за кривой (присоединенного) капнографа для выявления признаков удлинения выдоха и возвращении пульсового давления.
- Рекомендуемые установки респиратора в этой фазе: 100% кислород, сначала вручную, может потребоваться высокое давление, с малой частотой и удлиненным выдохом, без беспокойства по поводу уровня СО2 при обеспечении нормального уровня SpО2. Может оказаться необходимым принять уменьшенную частоту дыханий респиратором, чтобы позволить реализации адекватного выдоха (допустимая гиперкапния).
Отек легких
Состояние – Повышение гидростатического давления; повышение сосудистой проницаемости; снижение коллоидно-осмотического давления плазмы; отрицательное интерстициальное давление; обструкция лимфатического оттока
Проявления – Розовая пенистая мокрота; учащение частоты сердечных сокращений и дыхания; увеличение ДЗЛК; снижение SaО2
Немедленные действия
- 100% кислород;
- снизить ДЗЛК изменением положения
Последующие действия
- Опиоиды;
- диуретики;
- вазодилятаторы
Исследования
- Рентгенограмма грудной клетки;
- ЭКГ;
- газы крови;
- подумать об установке катетера легочной артерии
Также рассмотреть
- Астма
- ОИМ
- ОРДС
- Лекарственная реакция
- Аспирация
Факторы риска
- Инфаркт миокарда и исходно существовавшие заболевания миокарда (недостаточность насосной функции).
- Лекарства/токсины (перегрузка жидкостью — особенно при почечной недостаточности и у пожилых, лекарственные реакции, депрессия миокарда).
- Аспирация (химический пневмонит).
- Исходно существовавшие заболевания легких и инфекции (повышенная проницаемость капилляров).
- Нутритивная недостаточность (низкое онкотическое давление); бывает редко!
- Острая травма головы или внутричерепная патология (нейрогенная).
- Тяжелый ларингоспазм или обструкция дыхательных путей (отрицательное внутригрудное давление).
- Тяжелая гипертензия; левожелудочковая недостаточность; митральный стеноз (высокое гидростатическое давление сосудов малого круга).
- Положение лежа на боку (односторонний).
- Нарушение оттока лимфы (например, при злокачественных новообразованиях).
- Быстрое расправление легкого (например, расправление легкого после пневмоторакса).
- После пневмонэктомии.
Диагноз
- Клинический: хрипы; пенистая розовая мокрота; мелкие хрипы; спокойные базальные отделы; тройной ритм; повышение давления в яремных венах; увеличение печени.
- Мониторировать: увеличение частоты сердечных сокращений и дыхательных движений; снижение SaО2; повышение давления е дыхательных путях; повышение ЦВД; повышение ДЗЛК (выше чем 25-30 мм рт. ст.).
- Рентгенография грудной клетки; базальные затемнения; отклонение верхней доли; вид крыльев летучей мыши или коралла; прикорневые затемнения; бронхиальные манжеты, линии Керли; плевральный выпот; септальные/междолевые жидкостные линии.
- ЭКГ: признаки перегрузки правого сердца; признаки ОИМ.
Немедленные действия
Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… далее ведение зависит от текущего состояния пациента.
- Пациент в сознании и дышит сам: усадить для разгрузки сосудов малого круга и улучшения ФОЕЛ; дать 100% кислород большим потоком через маску с мешком; фуросемид 50 мг в/в; диаморфин 5 мг в/в; подумать о применении ППД 5-10 мм рт. ст. и вазодилататоров при гипертензии (например, нитроглицерин 0,5-1,5 мг под язык, или 10 мг в трансдермальной наклейке, без инвазивного мониторинга АД нитроглицерин в/в применять с большой осторожностью).
- Пациент анестезирован и интубирован: начать ИВЛ с ПДКВ (5-10 мм рт. ст.) в положении с приподнятым на 15 град головным концом стола для уменьшения ателектазирования и улучшения ФОЕЛ; периодически аспирировать из трахеи свободную жидкость; лекарственная терапия как описано выше.
Последующее ведение
- Оптимизировать инфузионную терапию и поддерживать коллоидно-онкотическое давление плазмы с ориентиром, периодические измерения ЦВД. При сомнениях измерять ПДКВ через катетер в легочной артерии.
- Подумать об инотропной поддержке с бета-агонистами (например, добутамин) или кровопускании (500 мл), если давление наполнения остается высоким или персистируют признаки неадекватной циркуляции.