Состояние – Конкурентный антагонизм в никотиновых ацетилхолиновых рецепторах нейромышечного соединения
Проявления – Некоординированные, дергающиеся движения пациента в фазе пробуждения. Неспособность сохранять проходимость дыхательных путей и адекватно дышать самостоятельно
Немедленные действия
- Обеспечить поддержание проходимости и безопасности дыхательных путей и адекватную вентиляцию
Последующие действия
- При необходимости — обеспечить анестезию;
- устранять причину
Исследования
- Четырехкратная проба нейростимулятором;
- посттетанический счет;
- двойная залповая стимуляция
Также рассмотреть
- Поломка периферического нейростимулятора (проверить заряд батареи)
- Концентрация ингаляционного анестетика (поддерживается гиповентиляцией)
- Гипервентиляция (ЕТСО2 < 4 кРа) или наркоз СО2 (более 9 кРа)
- Недиагностированная травма головы (проверить зрачки)
- Острая недостаточность мозгового кровообращения
Факторы риска
- Недавнее введение релаксантов/обратный ток в инфузионной системе/ошибочное введение препаратов.
- Нарушения функции почек и печени, замедляющие элиминацию релаксантов при длительных операциях (за исключением атракуриума).
- Периоперационное применение магнезии (особенно с превышением терапевтического диапазона 1,25-2,5 ммоль/л).
- Гипотермия
- Ацидоз и электролитные нарушения.
- Одновременное введение антибиотиков — аминогликозидов.
- Миастения (снижено число рецепторов).
- Низкий уровень холинэстеразы плазмы (беременность, нарушения функции печени и почек, гипотироидизм) или конкуренция с препаратамы, пноэ метаболизируемыми холинэстеразой плазмы (этомидат, МА. эфиры, метотрексат).
- Аномалии холинэстеразы плазмы (суксаметониевое апноэ).
- Глазные капли экотиопат при глаукоме (значение в основном историческое — в настоящее время для рутинного применения не доступны).
Диагноз
- Некоординированные, дергающиеся движения пациента дают основания предполагать неадекватную реверсию нейромышечной блокады. Стабильное удержание пациентом головы, приподнятой над подушкой в течение 5 с — хороший клинический признак адекватной реверсии.
- Четырехкратная проба (TOF) классически измеряется по сокращению мышц, приводящих большой палец в ответ на супрамаксимальную стимуляцию через два электрода, расположенные над локтевым нервом. Соотношение четырехкратной пробы есть сила четырех сокращений, разделенная на силу первого из них. При деполяризующей блокаде сокращения в ответ на TOF малы, но одинаковы, то есть соотношение равно 1. При недеполяризующей блокаде соотношение TOF < 1. При оценке реверсии нейромышечной блокады, возврат соотношения TOF к по крайней мере 0,75 означает нормальное восстановление, адекватное для экстубации.
- Двойная залповая стимуляция считается более точным средством количественной оценки соотношения TOF. Два стандартизированных залпа по 60 мс и 50 Гц тетанических стимулов наносят с интервалом 0,75 с и результат сравнивают.
- Посттетанический счет применяют для мониторирования глубины релаксации, когда TOF не демонстрирует никаких сокращений. Сначала устанавливают работающий периферический нейростимулятор с адекватным зарядом батарей. Тетанический стимул 50 Гц наносят в течение 5 с с последующей однократной стимуляцией 1 Гц. Посттетаническое ослабление в условиях недеполяризующей блокады позволяет наблюдать некоторое количество сокращений. Реверсия возможна при счете 10.
Немедленные действия
- Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… затем проверить признаки пробуждения, оценить глубину анестезии, и проверить ЕТСО2.
- Если доза неостигмина уже введена, убедитесь, что она была адекватной (0,05 мг/кг) и что она действительно попала в циркуляцию (проверить венозную линию — нет ли обратного тока жидкости или припухлости вокруг канюли).
- Гипотермия, электролитные нарушения, и ацидоз ухудшат реверсию, их необходимо корригировать.
- Реверсию, недостаточную вследствие применения аминогликозидов или Мg2+ может улучшить кальция глюконат (10 мл 10%) титруемый в/в.
- Низкий/аномальный уровень холинэстеразы плазмы может быть частично нормализован введение свежезамороженной плазмы.
Последующее ведение
- Терпеливо ждать — это не экстренная ситуация.
- Подозрение на миастению следует подтвердить после операции тестом «Tensilon».
- Если пациент страдал, периодически пробуждаясь, будучи релаксированным, — признайте это, все объясните, извинитесь, и убедитесь, что у пациента есть возможность получить профессиональную консультацию при необходимости.
Особенности
- Двойной блок (блок фазы II) возникает, когда применено большое количество суксаметония и деполяризующий блок частично частично замещается одной из недеполяризующих характеристик (затухание и т. д.).