Состояние – Газ в вене, ведущий к образованию воздушной пробки в правом желудочке и обструкции легочных капилляров
Проявления – Падение ЕТСО2, падение SaО2, исчезновение пальпируемого пульса, снижение ЦВД, сменяющееся его повышением
Немедленные действия
- Устранить источник эмболов;
- промыть рану;
- прижать дренируемую вену
Последующие действия
- Повысить венозное давление;
- выключить N2О;
- положение на левом боку с опущенным головным концом стола;
- сердечно-сосудистая поддержка
Исследования
- Аускультация;
- Допплер;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки
Также рассмотреть
- Рассоединение дыхательного контура (исчезновение кривой ЕТСО2 и снижение SaО2)
- Беспульсовая остановка сердца — другие причины электромеханической диссоциации
- Реакция на цемент
- Легочная эмболия или тромбоэмболия
- Эмболия околоплодной жидкостью
Факторы риска
- Пациент: спонтанное дыхание (отрицательное центральное венозное давление); незаращенное овальное отверстие (риск парадоксальной эмболии).
- Анестезия: гиповолемия; любая открытая точка сосудистого доступа; зона операции выше уровня сердца; инфузия под давлением.
- Ортопедические операции: политравма; операции на длинных костях, особенно внутрикостный остеосинтез; операции на бедре.
- Общая хирургия: лапароскопические операции; гистерэктомия; операции на шее; сосудистые операции.
- ЛОР операции: операции на среднем ухе.
- Нейрохирургия: операции на задней черепной ямке в положении сидя (в наше время — в основном, предмет истории).
Диагноз
- Пациент группы риска, драматическое падение/исчезновение кривой ЕТСО2 и падение SaО2.
- Пациент в сознании жалуется на сильную боль в груди.
- ЧСС может расти.
- Внезапный рост ЦВД вследствие падения сердечного выброса и роста легочного сосудистого сопротивления.
- Может быть слышен классический «шум мельничных жерновов».
- Ультразвук с Допплером очень чувствителен (0,25 мл воздуха!), но в качестве диагностического средства может быть недоступен.
- Возможна остановка сердца по типу ЭМД. ЭКГ может демонстрировать признаки острой ишемии, например депрессия интервала ST > 1 мм.
- Установлено, что признаки/симптомы воздушной эмболии появляются после попадания в сосудистую систему газа 0,5 мл/кг/мин.
Немедленные действия
Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… Исключить рассоединение дыхательного контура; дать 100% кислород; проверить кривую ЭКГ и пульса.
- Прекратить дальнейшее поступление газа/ воздуха в сосудистую систему. Просить хирурга: прижать крупные дренируемые сосуды, залить операционное поле промывной жидкостью или прикрыть прижимающими тампонами, прекратить сверление, и т. д.
- Декомпрессировать любые наполненные газом под давлением системы/полости, например, брюшную полость при лапароскопии.
- Опустить зону операции ниже уровня сердца.
- Выключить N2О (она будет увеличивать любой внутрисосудистый объем газа).
- Повысить венозное давление быстрой в/в инфузией жидкости ± вазопрессоры.
- При остановке сердца по типу ЭМД начать наружный массаж сердца и приступить к выполнению протокола расширенной сердечно-легочной реанимации для остановки сердца без желудочковой фибрилляции/тахикардии.
- Аспирировать из катетера ЦВД. Классическое обучение требует уложить пациента на левый бок с опушенным головным концом стола с целью удержать пузырьки в правом предсердии и верхушке правого желудочка до тех пор, пока они не растворятся или не будут аспирированы через катетер центральной вены, продвинутый в правый желудочек. Практически же если катетер в центральной вене не был установлен заранее, аспирировать, скорее всего, будет трудно.
- Существует мнение в пользу умеренного ППД как средства, быстро повышающего внутригрудное, а значит, и центральное венозное давление в случае газовой эмболии. Хотя этот прием может ограничить распространение и прогрессирование воздушной эмболии, обязательно надо помнить, что 10% пациентов могут иметь незаращенное овальное отверстие. Постоянный рост давления в правом предсердии может затем привести к шунтированию справа налево и парадоксальной воздушной эмболии головного мозга.
Последующее ведение
- Просить хирурга нанести пломбирующий воск на срезы костей.
- Корригировать имеющуюся гиповолемию любой степени выраженности.
- До конца анестезии не применять более закись азота и поддерживать высокую FiO
- ЭКГ в 12 отведениях на предмет признаков ишемии. Воздух в коронарных артериях может указывать на парадоксальную эмболию.
- Подумать о гипербарической терапии, если она доступна: повышенное давление окружающей среды (3-6 бар) уменьшит объем газовых эмболов.
Особенности
Углекислый газ наиболее безопасное средство для инсуффляции при лапароскопии. Он не огнеопасен и более растворим, чем другие газы. В случае газовой эмболии он рассасывается быстрее. Приоритет ведения должен, таким образом, быть сосредоточен на ограничении и центральном прогрессировании газовых «пузырьков», минимизирующих их влияние на сердечно-сосудистую систему.