Калий, натрий и анестезия

Калий и анестезия

 

Калий (К+) — главный внутриклеточный катион в человеческом организме, играющий критическую роль в электрофизиологии клеточных мембран. Дисбаланс в гомеостазе калия может быть критически важен для анестезиолога. Анализ калия плазмы можно отправить в лабораторию (обратите внимание, что ложно повышенный калий будет при гемолизе в пробе) или получить быстрее, при помощи газоанализатора.

 

Гипокалиемия

 

Уровень калия плазмы меньше чем 3,5 ммоль/л. Это может быть отражением общего дефицита до 500 ммоль К+ (то есть 15-20% общего К+ организма). Приблизительный дефицит можно рассчитать, если предположить, что уменьшение К* в сыворотке на 0,27 ммоль/л эквивалентно общему дефициту 100 ммоль калия. Причинами гипокалиемии могут быть:

• Межкомпартментное перераспределение калия — алкалоз (увеличение pH на 0,1 уменьшает К+ на 0,6 ммоль/л), назначение инсулина, бета2-миметики, гипотермия.
• Увеличенные потери калия — мочегонные, минералокортикоиды, почечный тубулярный ацидоз, кетоацидоз, имплантация мочеточников в кишечник, диарея/рвота, избыточное потоотделение, диализ.
• Снижение всасывания калия.

 

Клиническая картина

 

• Изменения на ЭКГ — уплощение и инверсия зубца Т, появление зубца U, депрессия сегмента ST, удлинение интервала PR.
• Аритмии, снижение сократимости сердца.
• Слабость скелетной мускулатуры, судороги.
• Парез кишечника, полиурия, снижение концентрационной способности почек.
• Снижение секреции инсулина, ГР и альдостерона.
• Отрицательный азотистый баланс.
• Энцефалопатия у пациентов с заболеваниями печени.

 

Лечение

 

Восполнение К+ представляет определенные сложности и риск, особенно при внутривенном способе. Следует пытаться оценить общий дефицит К+. Пероральный способ дает возможность восполнения до 200 ммоль/сут, например хлористый калий (Сандо-К) две таблетки четыре раза в день = 96 ммолям К+.

 

В/в способ:

• единственно возможный для пациентов с кардиальными проявлениями или слабостью скелетной мускулатуры, связанными с гипокалиемией, в тех случаях, когда пероральное восполнение — неадекватно;
• при терапии кардиальных проявлений необходимо увеличивать К+ до 4,0 ммоль/л:
• максимальная концентрация для введения в периферическую вену = 40 ммоль/л (большие концентрации могут привести к некрозу вены);
• 40 ммоль КCl может быть введен в 100 мл физиологического раствора не менее чем за 1 ч, только через инфузионный дозатор, в центральную вену, при постоянном ЭКГ-мониторинге в ОРИТ;
• при быстром восполнении К+ плазмы следует измерять по крайней мере ежечасно.

 

Особенности анестезии

 

• Основная проблема во время проведения анестезии — опасность аритмии.
• Важна скорость развития гипокалиемии — хроническая умеренная гипокалиемия менее существенна, чем быстро развившаяся.
• Отношение внутриклеточного К+ к внеклеточному имеет большее значение, чем просто уровень К+ плазмы.

 

• Классически К+ ниже 3,0 ммоль приводил к отсрочке плановых операций (существует некоторое противоречие в этой установке, поскольку у недигитализированных пациентов может развиться толерантность к хронически низкому К+ на уровне до 2,5 ммоль/л без неблагоприятных последствий).

 

• Каждому пациенту необходим индивидуальный подход и решение о возможности проведения операции должно быть основано на уровне гипокалиемии, ее длительности, типе операции и наличии других сопутствующих заболеваний.

 

• В неотложной хирургии К+ если возможно, восполняют в течение 24 ч до операции. Следует стремиться к уровню 3,5-4,0 ммоль/л. Если это невозможно, применяют в/в способ восполнения, как описано выше интра-/периоперационно.
• Может увеличивать чувствительность к нервно-мышечной блокаде, поэтому блок необходимо контролировать.
• Повышенный риск токсичности дигоксина при низком уровне К+. Следует стремиться к уровню К+ 4,0 ммоль у дигитализировнных пациентов.

 

Гиперкалиемия

 

Калий плазмы больше чем 5,0 ммоль/л (некоторые лаборатории предлагают > 5,5 ммоль/л). Возможные причины гиперкалиемии:

• Межкомпартментное перераспределение при ацидозе, рабдомиолизе, травме, злокачественной гиперпирексии, применении суксаметония (особенно при ожогах и денервационных повреждениях), семейном периодическом параличе.
• Сниженное выделение с мочой — почечная недостаточность, острая или хроническая, адренокортикальная недостаточность или применение медикаментов (К+ сберегающие мочегонные средства, ингибиторы АПФ, циклоспорин и т. д.).
• Быстрое поступление — в/в введение, быстрое переливание крови.

 

Клиническая картина

 

• Наиболее важны воздействия на скелетную мускулатуру и миокард.
• Изменения ЭКГ прогрессируют в следующем порядке: высокие зубцы Т, расширение комплекса QRS, удлиненный интервал PR, исчезновение зубца Р, исчезновение амплитуды зубца R, депрессия ST, фибрилляция желудочков, асистолия.
• Изменения на ЭКГ усиливаются при низких уровнях кальция, натрия и ацидозе.
• Мышечная слабость при К+ > 8,0 ммоль/л.
• Тошнота, рвота, диарея.

 

Лечение

 

Лечение необходимо начать, если К+ > 6,5 ммоль/л или появились изменения на ЭКГ. В отличие от гипокалиемии, возможность развития серьезных нарушений со стороны сердца — высокая и поэтому необходимо вмешательство. Если это возможно, следует лечить причину.

 

• Инсулин 15 ед. в 100 мл 20% декстрозы в/в в течение 30-60 мин.
• Кальций 5-10 мл 10% глюконата кальция или 3-5 мл 10% хлористого кальция (быстрое начало, кратковременный эффект).
• 50 ммоль бикарбоната в/в (особенно при ацидозе).
• Ионообменные смолы — кальций резониум 15 г перорально/30 г ректально каждые 8 ч.
• Бета-миметики, ингаляция 5 мг сальбутамола.
• Диализ или гемофильтрация.

 

Особенности анестезии

 

Плановая операция не рассматривается. Если операция неизбежна:

• Лечить гиперкалиемию, как описано выше.
• ЭКГ-мониторинг.
• Избегать: ацидоза, гипотермии, применения суксаметониума, раствора Хартманна.
• ИВЛ — умеренная гипервентиляция может быть полезна.
• Контролировать нервно-мышечный блок, влияние может быть акцентировано на нем,
• Регулярно контролировать уровень К+.

 

Натрий и анестезия

 

Объем внеклеточной жидкости непосредственно зависит от общего количества натрия (Na+), содержащегося в организме. Выделение натрия почками в конечном счете контролирует объем внеклеточной жидкости и общее количество натрия в организме. Нарушения гомеостаза натрия нередки, и, хотя основные механизмы не до конца понятны, клинические проявления дисбаланса в гомеостазе натрия могут иметь существенное значение для анестезиолога.

 

Уровень натрия плазмы важен, но также важно оценить уровень гидратации пациента, поскольку нарушение баланса натрия может приводить к гипо-/эу-/гиперволемическим состояниям. Таким образом, при клинической оценке пациента необходимо обращать внимание на уровень натрия плазмы и мочи.

 

Гипонатриемия

 

Натрий в плазме меньше чем 135 ммоль/л. Это обычно ведет к гипоосмолярности плазмы. Гипонатриемия может быть вызвана:

 

Избыточным количеством воды (гиперволемия):

• Поступлением жидкости больше необходимого (Na+ в моче <10 ммоль/л), например, ТУР-синдром, в/в инфузии, избыточное питье.
• Снижением выделения (Na+ в моче > 20 ммоль/л), например при синдроме дисбаланса антидиуретического гормона (SIADH), опухолях, нарушениях ЦНС, таких как черепно-мозговая травма или ОНМК, ИВЛ, пневмониях, послеоперационных состояниях,
• Применением некоторых лекарств, например, окситоцина.

 

Избыток воды одновременно с избытком натрия меньшей степени (гиперволемия):

• Сердечная и печеночная недостаточность (Na+ в моче < 10 ммоль/л).
• Нефротический синдром.

 

Недостаток жидкости с недостатком натрия большей степени (гиповолемия):

• Потеря через почки (Na+ в моче > 20 ммоль/л), например, при применении диуретиков, состояние после разрешения обструкции мочевыводящих путей, надпочечниковая недостаточность, почечный тубулярный ацидоз, нефропатии, сопровождающиеся потерей солей,
• Другие потери (Na+ в моче < 20 ммоль/л), например при диарее и рвоте, панкреатите.

 

Перераспределение натрия и воды (эуволемия):

• Синдром клеточных нарушений (больных клеток) — развивается в терминальной стадии заболеваний, Na+ перераспределяется во внутриклеточное пространство, возможно, изменения вторичны в связи с мембранными нарушениями калий/натриевого насоса,
• Гипергликемия — приводит к интра-экстраклеточному перераспределению жидкости.

 

Клиническая картина

 

При дефиците натрия общими признаками являются дегидратация и гиповолемия. Специфические симптомы

• Скорость развития гипонатриемии гораздо более важна в проявлении симптомов, чем абсолютное значение Na+.
• При Na+ >125 ммоль/л клинические проявления редки.
• Na+ 125-130 ммоль/л — в основном желудочно-кишечные симптомы.
• Na+ < 125 ммоль/л — психоневрологические симптомы. При отсутствии лечения — высокая летальность. Симптомы включают тошноту и рвоту, мышечную слабость, головные боли, апатию, психоз, повышенное внутричерепное давление, припадки, кому, угнетение дыхания.

 

Лечение

 

Лечение зависит от клинических проявлений и скорости развития:

• Бессимптомная, длительно существующая гипонатриемия. Простое ограничение жидкости и устранение вызвавших причин.
• Бессимптомная остро развившаяся гипонатриемия — лечение такое же.

 

• Гипонатриемия с клиническими проявлениями (обычно связана с быстроразвивающейся гипонатриемией): Требует срочного лечения совместное эндокринологом. Внутривенно 0,9% раствор хлорида натрия, скорость восполнения спорна, но быстрое восполнение может приводить к миелинолизу центральных структур моста, субдуральным кровоизлияниям, сердечной недостаточности. Поэтому ориентир — 5-10 ммоль/л/сут. Первоначальная цель — достичь уровня Na+ не больше чем 130 ммоль/л.

 

 

• Могут также потребоваться диуретики, особенно в тех случаях, когда есть судороги и/или развивается отек мозга или если применение солевых растворов не вызывает увеличение диуреза. Применяют 500 мл 20% маннигола или 20 мг фуросемида (фрусемида) в/в.
• Синдром дисбаланса антидиуретического гормона — ограничение жидкости и демеклоциклидин 300-900 мг ежедневно.
• Одновременное лечение основной патологии.

 

Особенности анестезии

 

• Никаких плановых операций, если Na+ < 120ммоль/л или если у пациента есть симптомы нарушения жидкостного баланса, нарушения сознания, припадки, или очаговый неврологический дефицит.
• Можно столкнуться с остро развившейся проблемой интраоперационно, например при ТУР-синдроме.

 

Гипернатриемия

 

Уровень натрия плазмы превышает 145 ммоль/л. Всегда отражает гиперосмолярное состояние. Причинами гипернатриемии могут быть:

 

• Избыток натрия (гиперволемический, Na+ в моче > 20 ммоль/л) — гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, ятрогенный, например, вызванный введением гипертонических солевых растворов, медикаментов, таких как бикарбонат натрия, при полном парентеральном питании.

 

• Водное истощение (возможен эуволемический Na+ в моче) — ренальное, например, несахарный диабет или другая неощутимая потеря, неадекватное поступление жидкости, ожоги.

 

• Недостаток натрия даже с большим недостатком воды (гиповолемический, Na+ в моче > 20 ммоль/л): Потеря через почки, например осмотический диурез, на фоне введения маннитола, глюкозы, мочевины. Другие потери (Na+ в моче < 10 ммоль/л), например рвота, диарея, потоотделение, раневое отделяемое, адренокортикальная недостаточность.

 

Клиническая картина

 

• Может иметь вид дегидратации.
• Важна скорость развития, медленное развитие переносится намного лучше.
• Симптомы со стороны ЦНС наиболее заметны из-за гиперосмолярного состояния (клеточная дегидратация).
• Изменение психического статуса, сонливость, раздражительность, беспокойство.
• Судороги, мышечные подергивания, мышечная спастика, гиперрефлексия.
• Лихорадка, тошнота, рвота, интенсивная жажда.
• Внутричерепные кровоизлияния в результате дегидратации мозга.
• Преренальная недостаточность на фоне сниженного сердечного выброса.

 

Лечение

 

Коррекция должна быть достигнута медленно, по крайней мере, в течение 48 ч, поскольку быстрая коррекция может привести к отеку мозга и судорогам.

• Коррекция основной причины, если возможно.
• Коррекция пероральными растворами (водой), если возможно.
• Избыток натрия (гиперволемический): мочегонные средства, например фуросемид (фрусемид) 20 мг в/в на 5% декстрозе, диализ, если требуется.
• Водное истощение (эуволемия): оценивают полный дефицит воды в организме, восполнение за счет 5% декстрозы.
• Недостаток натрия (гиповолемичный): 0,9% солевой раствор до коррекции гиповолемии, затем рассматривают возможность применения 0,45% солевых растворов.
• Несахарный диабет — не отставать от потерь жидкости с мочой и назначить десмопрессин 1-4 мкг ежедневно (п/к, в/м, в/в).

 

Особенности анестезии

 

• Никаких плановых операций, если Na+ >155 ммоль/л или есть гиповолемия.
• Экстренная хирургия — использовать инвазивный мониторинг ЦВД, если волемический статус сомнителен или может быстро изменяться интраоперационно. Необходимо осознавать опасность быстрой нормализации электролитов.