Ожирение

• Индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг)/[рост (м)]2.
• Об ожирении говорят, когда ИМТ > 28 кг/м2, когда ИМТ > 35 кг/м2, говорят о патологическом ожирении.
• 17% британцев страдают ожирением и приблизительно 1%— патологическим ожирением.
• Ожирение приводит к АГ, ИБС, инсулиннеэа- висимому СД, заболеваниям периферических сосудов, ЖКБ и остеоартриту.

 

Патофизиология

 

• Ожирение приводит к увеличению абсолютного объёма крови, хотя и ненамного относительно массы тела (иногда только 45 мл/кг).
• Потребление кислорода увеличено за счет метаболически активной жировой ткани и повышенной нагрузки на поддерживающую мускулатуру.
• Функциональная остаточная емкость легких у пациентов, страдающих ожирением, уменьшена в активном состоянии и значительно снижается после индукции, что может резко повлиять на объем закрытия дыхательных путей.
• Снижение насыщения крови во время апноэ у пациентов, страдающих ожирением, происходит быстро.
• Податливость легких уменьшена на 35% (вследствие тяжелой грудной стенки и малоподвижной диафрагмы).
• Синдром гиповентиляции при ожирении развивается при прогрессирующем ожирении и вызывает развитие ДН. Влияние на дыхательный центр углекислого газа утрачивается, что может привести к развитию гипоксемии, легочной гипертензии и полицитемии.
• Обструктивное сонное апноэ (ОСА) также типично для людей, страдающих ожирением.

 

• Увеличенный объем желудка, повышенное внутрибрюшное давление и часто встречающиеся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы повышают риск аспирации.
• Резистентность к инсулину может вызвать развитие послеоперационного СД.
• Объемы распределения лекарственных веществ изменены вследствие уменьшения пропорции общей воды тела, увеличения доли жировой ткани, увеличения сухой массы тела, увеличения объема крови и сердечного выброса,

 

Проведение анестезии

 

• Вычислить ИМТ и оценить возможность венозного доступа, риск аспирации, возможность трудной интубации/трудной масочной вентиляции. При ИМТ = 46 риск трудной интубации повышается на 13%. Полезно оценить состояние дыхательных путей в вертикальном положении и положении лежа на спине.

 

• Должна быть возможность позвать на помощь.
• Стандартный операционный стол может выдержать 150 кг, но при этом изменять положение уже не может.
• Тромбоэмболии происходят вдвое чаще, поэтому важно проводить тромбопрофилактику.

 

• Премедикацию препаратами, вызывающими депрессию дыхания, следует использовать с осторожностью и при применении в палате включать в нее Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы и метоклопрамид, (±30 мл 0,3 М раствора цитрата натрия при применении в анестезиологической комнате (предоперационной)).

 

• Ширина манжеты сфигмоманометра должна быть на 20% больше, чем диаметр руки. Может потребоваться инвазивный мониторинг АД.
• Вследствие трудных хирургических условий часто встречается увеличенная кровопотеря, а жидкостной баланс бывает трудно оценить клинически.
• Необходима полная преоксигенация.

 

• Необходима готовность к интубации при любой, даже самой короткой процедуре, вследствие риска аспирации, в связи с увеличенной работой дыхания и тенденцией к гиповентиляции может потребоваться ИВЛ.

 

• Можно применить фиброоптическую интубацию при сохраненном сознании, хотя некоторые используют местную анестезию и прямую ларингоскопию. Может помочь оттягивание помощником молочных желез или использование длинного клинка.

 

• Сниженная функциональная остаточная емкость может быть увеличена при применении ПДКВ или при помощи глубоких ручных вздохов. Увеличение отношения 1:Е может уменьшать давление в дыхательных путях.

 

• В положении на спине возможно аорто-кавальное сдавление, и наклон стола может его уменьшить. Следует избегать положения с опущенным головным концом стола, особенно при спонтанном дыхании.

 

• Дозы местных анестетиков при спинальной и эпидуральной анестезии должны составлять 75-80% от обычных, потому что полнокровные экстрадуральные вены и жировая ткань снижают объем этих пространств.

 

Послеоперационное ведение

 

• Послеоперационная летальность — вдвое выше таковой у пациентов нормального веса.
• Активизировать, как только это становится практически возможным. Убедитесь в достаточном количестве персонала.

 

• Легочные ателектазы встречаются часто, и после операций на органах брюшной полости легочные объемы остаются сниженными в течение по крайней мере 5 дней. Чтобы оптимизировать соотношение ФОЕ легких/объема закрытия дыхательных путей, страдающий ожирением пациент должен находиться в постели с приподнятым на 30-45° головным концом в течение всего этого периода.

 

• Следует применять увлажненный кислород и раннюю адекватную физиотерапию.
• В послеоперационных палатах необходимо применять постоянную пульсоксиметрию и неинвазивную респираторную поддержку через носовую маску по ночам.
• Анальгезия, контролируемая пациентом (АКП), более предсказуема, чем в/м введение опиоидов, потому что инъекции часто происходят в подкожный жир.

 

• Необходима возможность перевода в ОРИТ пациентов с более высоким риском, имеющих в анамнезе заболевания дыхательной системы, особенно если им предстоит операция на органах грудной или брюшной полости.