Психиатрия

Общие положения

Около 20% жителей Соединенного Королевства страдают психическими отклонениями, из них приблизительно 1% — тяжелыми. Многим из этих людей могут потребоваться операции как по поводу сопутствующих заболеваний, так и по поводу преднамеренных самоповреждений. Психические расстройства часто сопутствуют алкоголизму или наркоманиям.

Сбор анамнеза часто затруднен, что может сделать необходимым присутствие при предоперационном обследовании родственников или опекунов. Информированное согласие на операцию и анестезию может быть дано только компетентным взрослым. Большинство пациентов с психическими расстройствами в состоянии нормально дать информированное согласие.

Психиатрические пациенты часто на удивление сильны и, будучи испуганы незнакомыми лицами или обстановкой, могут стать агрессивными. Следует подумать о седативной премедикации, а при индукции и пробуждении пациентов группы риска должно присутствовать достаточное количество персонала. Многие пациенты длительно получают медикаментозную терапию, которую, насколько возможно, следует продолжать на протяжении всего периоперационного периода. Многие психиатрические препараты могут взаимодействовать с препаратами для анестезии.

Шизофрения

Распространенность 2-4 на 1000. Наличие любого из «симптомов первого ряда» по Шнейдеру при отсутствии физического заболевания. К симптомам первого ряда относятся слуховые галлюцинации, аутизм, навязываемые идеи, читаемые мысли, бред восприятия, пассивность соматическая и эмоциональная. Хроническая шизофрения характеризуется «симптомами негативизма», такими как аутизм, кататонические расстройства и безэмоциональность.

Обычно начинается в поздней юности, без какой-либо связи с половой или социальной принадлежностью. В острой фазе пациент может быть обуреваем бредовыми идеями, крайне агрессивным и не в состоянии дать информированное согласие. Сознание контролируемых шизофреников может быть вполне ясно, а поведение рационально, однако следует постараться обеспечить продолжение медикаментозной их терапии, насколько это возможно. Некоторые хронические шизофреники могут иметь главным образом негативную симптоматику, быть аутичными и труднодоступными контакту.

Маниакально-депрессивные расстройства

Расстройства настроения. Могут быть биполярными, (мания сменяет депрессию) или однополярными. В депрессивной фазе вербальная память может быть нарушена и контакт затруднен. В маниакальной фазе возможны расторможенность, скачка идей, бред величия, и расстройства памяти. Проявления заболевания весьма вариабельны — от тяжелой депрессии через нормальное стабильное настроение до тяжелой маниакальности.

Неврозы и расстройства личности

Представляют большую часть психиатрических расстройств, наблюдаемых амбулаторно (75%). Включают тревожность, навязчивые состояния, истерию и ипохондрические неврозы. Тревожность и навязчивые состояния могут мешать нормальному функционированию и вызывать серьезный дистресс. Возможен очень высокий уровень катехоламинов. Пациенты могут страдать гипервентиляцией. Эти пациенты требуют очень осторожной и тщательной оценки, для гладкой индукции часто необходима премедикация.

Трициклические антидепрессанты

Применяются для лечения тяжелой или эндогенной депрессии. Могут также применяться для лечения панических состояний, невралгии, недержания мочи у детей.
Обладают альфа-1-агонистическими, антихолинергическими, антидопаминергическими и антигистаминными свойствами.

К побочным эффектам относятся антимускариновый (сухость во рту, нарушения зрения, запор, тахикардия), альфа-1-блокирующий (гипотензия), плюс такие эффекты, как гипонатриемия (возможно вследствие секреции антидиуретического гормона), изменения ЭКГ, аритмии, и дискразии крови. Изменения ЭКГ характеризуются повышением интервала PR, расширение комплекса QRS и снижение амплитуды зубца Т.

Взаимодействия с анестетиками типичны, но в основном предсказуемы. Повышенная концентрация катехоламинов в регулирующих центрах может вести к повышению потребности в анестетиках и усилению реакции на экзогенные и эндогенные катехоламины. Может быть понижен порог желудочковых дисритмий. По возможности следует избегать применения катехоламинов и препаратов, вызывающих их выброс (например, эфедрина). Если необходимо поднять АД, возможно осторожное применение препаратов прямого действия, таких как метоксамин. Если возникают эпизоды гипертензии, можно применить а-блокаторы, такие как фентоламин. Антихолинэргические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, такие как атропин, лучше не применять, поскольку они могут вызвать состояние оглушенности после операции.

Литий

Лития карбонат применяется для лечения биполярных депрессий. Подобно натрию, он проходит через вольтаж-чувствительные ионные каналы и может аккумулироваться внутриклеточно, вызывая частичную деполяризацию. Он может взаимодействовать с анестетиками, оказывающими свое действие через ионные каналы.

В случае выхода за пределы терапевтического диапазона возможно замедленное пробуждение при применении барбитуратов и удлинение действия недеполяризующих мышечных релаксантов. Уровни следует мониторировать и поддерживать в пределах 0,4-1 ммоль/л. Токсичность проявляется тремором, судорогами, нарушениями функции почек, усилением потерь натрия и дегидратацией.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI)

Введенные в практику в 1987 году, в настоящее время наиболее часто прописываемые антидепрессанты.
Высокоизбирательно ингибируют обратный захват серотонина и значительно менее токсичны, чем трициклики.
Сердечно-сосудистые побочные эффекты редки. Есть сообщения об отдельных случаях брадикардии и, у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, SSRI могут провоцировать коронароспазм.
Есть сообщения о неадекватной секреции АДГ у пожилых пациентов, что может проявляться тяжелой гипонатриемией.
Тошнота, рвота и диарея — типичные побочные эффекты ингибирования серотонина в ЖКТ.
Иногда возможно снижение аггрегационной способности тромбоцитов

«Серотониновый синдром» — это следствие повышения синаптических уровней серотонина в стволе мозга и спинном мозге. Проявляется оглушенностью, тревожностью, комой, ригидностью, миоклонией, автономной нестабильностью, лихорадками, ДВС, почечной недостаточностью, и аритмиями. Он может быть спровоцирован добавлением таких препаратов, как ингибиторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, петидин или пентазоцин. Рекомендуется эти препараты избегать. Лечение поддерживающее. SSRI метаболизируютя системой цитохрома Р-450 и, таким образом, могут взаимодействовать с другими препаратами, метаболизирующимися этой же системой, например варфарином (удлинение времени кровотечения). Также есть сообщения о взаимодействии с бензодиазепинами (усиление седации).

Острая отмена может спровоцировать синдром тревоги, возбуждения, и усиление потливости.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

Применяются при рефрактерной депрессии

Эти препараты ингибируют окислительный метаболизм в регулирующих центрах. Первые варианты ингибиторов МАО были неселективными (ингибировали как МАО-А, таки МАО-В оксидазные энзимы) и необратимыми. Современные типы селективны по энзимам МАО-А и вызывают обратимое ингибирование.

МАО-А главным образом деаминируют серотонин, норадреналин и адреналин.
МАО-B деаминируют все неполярные ароматические амины, такие как фенилэтиламин.
Триамин и допамин метаболизируются обеими формами энзима.
Оба энзима существуют в невральных и неневральных тканях с преобладанием А типа в головном мозге и В типа в печени и легких.

Неселективные ингибиторы МАО обладают антихолинэргическим эффектом, могут вызвать постуральную гипотензию, и ассоциируются с известным числом серьезных побочных эффектов:

Ингибирование неневральной МАО ответственно за «сырную» реакцию — гипертензивный кризис, вызываемый приемом пищи, богатой тирамином. Симпатомиметики непрямого действия, такие как эфедрин и метараминол, могут быть потенцированы таким же образом, и их лучше не применять. Гипертензивный кризис можно лечить препаратами альфа-блокирующею действия (например, фентоламин) или вазодилататорами прямого действия. Вазопрессоры выбора — норадреналин и метоксамин.

Наблюдается также извращенное взаимодействие с петидином, вторичное блокированию 5-НТ потребления. Эти реакции потенциально фатальны и манифестируют возбуждением, гипертензией, гипертермией, судорогами и комой. Применение других опиатов представляется безопасным, включая морфин, фентанил, альфентанил, и ремифентанил.

Панкурониум лучше не применять, так как он провоцирует выброс депонированного адреналина.
Взаимодействие сохраняется до 2 недель после прекращения терапии.
Транилципромин наиболее опасен вследствие стимулирующего действия.

Было показано, что фенелзин снижает концентрацию псевдохолинэстеразы, и были отдельные сообщения об удлинении действия суксаметония. По-видимому, это характерно только для фенелзина.

В настоящее время более не рекомендуется прекращать лечение этими препаратами перед операцией вследствие опасности возврата депрессии, но необходима осторожность во избежание взаимодействия с препаратами для анестезии, перечисленными выше.

В настоящее время растущей популярностью пользуются селективные ингибиторы МАО-А (обратимо ингибирующие моноаминооксидазу типа А). Они имеют короткое время полувыведения, хорошую переносимость, не имеют антихолинэргических эффектов, и не вызывают постуральную гипотензию. Не имеют побочных эффектов в виде центрального возбуждения, не взаимодействуют с трицикликами, их реакция на тирамин, полученный с пищей, клинически не значима. Они, тем не менее, способны давать возбуждение на петидин, поэтому его все же следует избегать. Не следует применять также симпатомиметики непрямого действия (например, эфедрин, метараминол).

Селегилин есть селективный ингибитор МАО-В, применяемый для лечения болезни Паркинсона. Взаимодействия менее выражены, чем у ингибиторов МАО-А, но петидин лучше не применять, а вазопрессоры применять с осторожностью.

Взаимодействие лекарств с ингибиторами МАО (лечение проводится или отменено менее 2 недель назад)

Препараты, которых следует избегать	Причина	Подходящее альтернативное лечение
Петидин	Гиперпирексия, гипотензия/гипертензия	Морфин, фентанил
Эфедрин, метараминол	Гипертензия	Фенилэфрин, норадреналин
Панкурониум	Выброс депонированного адреналина	Векурониум, атракуриум
Суксаметониум	Только для фенелзина — из-за снижения активности псевдохолинэстеразы	Мивакуриум, рокурониум
Трициклические антидепрессанты	Эпизоды гипертензии	Атипичные антидепрессанты