Сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) проявляются либо глобальной мозговой дисфункцией (мультиинфарктная деменция), либо фокальными ишемическими расстройствами в диапазоне от преходящих ишемических эпизодов до больших инсультов. Инсульт стоит на третьем месте в ряду ведущих причин смертности в индустриально развитом мире (после кардиологических и онкологических заболеваний).
Эта группа заболеваний тесно связана с АГ, СД, ожирением и курением. Частота растет с возрастом. Лечение заключается в коррекции основного заболевания, отказе от курения и антитромбоцитарной/антикоагулянтной терапии. Растет приемлемость и популярность профилактического применения малых доз аспирина.
Оценка пациента с сосудистым заболеванием головного мозга
- Измеряют АД (на обеих руках) и уровень глюкозы в крови. Терапевтическая цель — нормотензия и нормогликемия.
- Внимательно изучают лекарственный анамнез.
- Введение антигипертензивных препаратов следует продолжать и во время операции.
- Прием варфарина следует прекратить, при необходимости заменив его на гепарин.
- Прием аспирина прекращают только при опасности кровотечения во время и после операции (например, тонзиллэктомия, нейрохирургические операции).
- Документируют суть любого ишемического эпизода или остаточный неврологический дефицит. Возможный диапазон — от преходящей слепоты до плотной гемиплегии. Это поможет дифференцировать новые повреждения, требующие ургентного лечения, от ранее существовавших нарушении.
- Необходимо расспросить о провоцирующих обстоятельствах. Вертебробазилярная недостаточность чаще всего провоцируется постуральными изменениями и положением шеи. Необходимо избегать провоцирующего положения шеи.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- Переходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) представляют собой очаговый неврологический дефицит, внезапно возникший и длящийся от нескольких минут до часов, но не более суток. Остаточного неврологического дефицита нет.
- Полагают, что ПНМК связаны с эмболией сгустками тромбоцитов и фибрина, образующихся в зонах атеросклеротических изменений. Риск инсульта составляет приблизительно 5% в год с летальностью около 30% за эпизод.
- Пациенты с ПНМК в анамнезе при возможности должны быть осмотрены и обследованы специалистом. Допплерография, с ангиографией или без нее, показана во всех случаях.
- До выполнения допплерографии безусловно откладывают все операции, за исключением экстренных. Если же операция неизбежна, анестезия должна следовать принципам, изложенным ниже.
Кто нуждается в каротидной эндартерэктомии?
В настоящее время кандидатами на хирургическое лечение рассматриваются пациенты с ПНМК в анамнезе, с хорошим восстановлением и хирургически доступным поражением, либо с более чем 80% стенозом, либо «лохматым» атеросклерозом. Крещендо ПНМК некоторые полагают показанием к экстренной операции. В настоящее время имеется общее мнение против операции при бессимптомных каротидных шумах.
Цереброваскулярная катастрофа (или инсульт)
Его причиной могут быть:
- церебральный тромбоз;
- церебральная эмболия;
- внутричерепное кровоизлияние
- Основная причина обычно обусловлена СЗГМ, вторичным возрасту, курению, диабету и гипертонии.
- 10% инсультов в индустриализованном мире происходят вследствие внутричерепных кровоизлияний.
- Кровоизлияние может произойти в опухоли или сосудистой мальформации.
- Источником эмболии могут быть сердце или внечерепные сосуды,
- Все это может вести к неврологическому дефициту, диапазон которого колеблется от незначительной слабости в конечностях до полной гемиплегии или даже смерти.
- Терапевтическая цель и анестезиологическое ведение больных такие же, как и при ПНМК.
Когда оперировать
- Операции в срок до 6 недель с момента инсульта сопровождаются 20-кратным увеличением риска повторного инсульта после операции.
- При гемиплегии, случившейся менее 6- 9 месяцев назад, в ответ на введение суксаметония развивается гиперкалиемия.
- Таким образом, представляется разумным отложить любую операцию, кроме операций по жизненным показаниям, по крайней мере, на 6 недель после развития инсульта, а возможность выполнения плановой операции предпочтительно рассматривать не ранее 6 месяцев после инсульта.
Анестезиологическое ведение пациентов с сосудистым заболеванием головного мозга
- Тромбопрофилактика целесообразна (например, малые дозы нефракционированного гепарина), если нет противопоказаний.
- Перед индукцией необходимо убедиться в наличии препаратов прессорного и депрессорного действия для лечения нежелательных колебаний АД. Предпочтительно применение препаратов, действие которых вам уже знакомо. Поддерживать АД следует как можно ближе к привычному до операции уровню для поддержания мозгового кровотока: полезным прессором является эфедрин/ метараминол; полезными депрессорами являются ла- беталол, эсмолол и нитроглицерин.
- Во время операции возможны избыточные «скачки» АД. Это следствие относительной ригидности сосудистой системы и относительной гиповолемии как следствия антигипертензивной терапии. Внутривенная объемозамещающая терапия через канюлю большого диаметра должна быть, скорее, упреждающей, чем «догоняющей». Если ожидаются значительные вливания жидкостей, целесообразен инвазивный мониторинг ЦВД.
- Следует убедиться, что шея пациента находится в нейтральном положении, и избегать ее движений, способных привести к синкопальным состояниям (уточнить по анамнезу).
- Во время индукции анестезии возможна опасная гипотензия, сменяющаяся тяжелой гипертензией при интубации. Внутривенная поддержка должна быть очень осторожной. Прикрытие интубации можно осуществить следующими средствами: опиоидами (например, альфентанил 500- 1000 мкг в/в); бета-блокаторами (например, лабеталол 50 мг в/в медленно); лидокаин 1-1,5 мг/кг в/в,
- Гипервентиляции следует избегать. Гипокапния сопровождается снижением мозгового кровотока и, таким образом, ишемией мозга. Целью интраоперационной вентиляции должна быть нормокапния.
- В послеоперационном периоде, с целью выявления каких-либо изменений неврологического статуса, пациента необходимо осмотреть как можно раньше. Вновь выявленные симптомы могут потребовать срочного обращения к неврологу/ сосудистому хирургу и, возможно, срочного лечения.