Паращитовидные железы ответственны за поддержание гомеостаза кальция посредством секреции парат-гормона (ПТГ). Паратиреоидный гормон оказывает действие на кости и почки, повышая кальций и снижая фосфат плазмы. Это непосредственно стимулирует остеокласты, вызывая выделение кальция и фосфата во внеклеточную жидкость, одновременно увеличивая фосфорнокислое выделение и реабсорбцию кальция в почках. Избыточная или недостаточная секреция ПТГ главным образом сказывается на этих электролитах.
Гиперпаратиреоз
- Первичный, обычно аденома, приводит к высокому уровню кальция и низкому фосфату плазмы.
- Вторичный осложняет хроническую ПН. Гиперплазия паращитовидных желез приводит к нормальному или низкому уровню кальция и высокому фосфата.
- При третичном — развившаяся гиперплазия паращитовидных желез с автономной секрецией ведет себя подобно аденоме. Чрезмерная секреция гормона паращитовидных желез сохраняется после коррекции ПН.
Диагностика
- Первичный гиперпаратиреоз диагностируют на основе повышенного уровня ПТГ в сочетании с высоким кальцием. Опухоли очень редко пальпируются и локализуются уже во время операций. Никакие другие исследования не требуются. Иногда непосредственно перед операцией вводят метиленовый синий (до 1 мг/кг) для лучшей локализации паращитовидных желез.
- Если гиперкальциемия рецидивирует в послеоперационном периоде, проводят анализ венозной крови, оттекающей от тимуса и областей средостения. Взятие проб производят под рентгенологическим контролем.
- Вторичный гиперпаратиреоз обычно проявляется чрезмерной резорбцией костной ткани (раньше всего определяется в средней фаланге второго пальца кисти при рентгенологическом обследовании) или обызвествлением мягких тканей сосудов, почек, сердца, легких и кожи. Уровни ПТГ и фосфата плазмы повышены.
Клиническая картина
- Очень часто незначительные, в 50% случаев протекает бессимптомно.
- Анорексия, тошнота, рвота, запоры, потеря в весе.
- Полиурия, полидипсия, мочекаменная болезнь.
- Депрессия, снижение памяти, сонливость.
- Укороченный интервал Q-T на ЭКГ.
Гиперкальциемический криз
Чаще встречается у пожилых пациентов с недиагностированным гиперпаратиреозом и у пациентов со злокачественными заболеваниями. Терапия включает:
- регидратацию, зачастую требующую 4-6 л жидкости;
- форсированный диурез с использованием растворов кристаллоидов и применением фуросемида (40 мг каждые 4 ч);
- уровень кальция в плазме больше чем 4,5 ммоль/л является жизнеугрожающим и может быть снижен хоть и временно, но быстро путем введения в течение 6-8 ч 500 мл 0,1 М раствора нейтрального фосфата;
- 60 мг памидроната в 500 мл кристаллоидного раствора через 4 ч;
- кальцитонин 3-4 ЕД/кг в/в, затем по 4 ЕД/кг п/к каждые 12 ч;
- диализ у пациентов с ПН;
- следует предусмотреть возможность инвазивного сосудистого мониторинга, так как это пациенты часто преклонного возраста с риском развития левожелудочковой СН;
- пациентам со злокачественными новообразованиями назначают стероиды: гидрокортизон 200-400 мг/сут в/в (для достижения эффекта может потребоваться несколько дней).
Периоперационное ведение
- Пациенты обычно гиповолемичны, поэтому для восстановления нормального внутрисосудистого объема используют 0,9% раствор хлорида натрия.
- Если у пациента не скомпрометированы сердечно-сосудистая и почечная системы, нормальная ЭКГ и уровень кальция плазмы < 3 ммоль/л — операцию можно проводить.
- Если кальций плазмы > 3 ммоль/л, есть изменения на ЭКГ или пациент страдает СН или ПН, то операцию следует отложить до коррекции нарушений.
- Необходим тщательный контроль нервно-мышечного блока при применении недеполяризующих миорелаксантов.
Гипопаратиреоз
Паратиреоидэктомия — наиболее типичная причина гипопаратиреоза, но встречаются случаи идиопатические и после применения лучевой терапии. Пациентам с обширными хирургическими вмешательствами в области шеи в анамнезе необходимо измерить кальций плазмы перед предстоящей операцией.
- Только ионизированный кальций плазмы физиологически активен. На измерение ионизированного кальция уровень альбумина не влияет. Однако приблизительно половина кальция связана с альбумином и не активна, поэтому низкий сывороточный альбумин влияет на измерение общего кальция. Состояние динамического равновесия между связанным и свободным кальцием служит поддержанию устойчивой концентрации ионизированного кальция.
- Уровень ионизированного кальция перед плановой операцией следует скорректировать. 10 мл 10% раствора глюконата кальция содержит 1 г (2,2 ммоль). Введите 10 мл в/в медленно, и затем 40 мл в 1 л физиологического раствора в течение 8 ч.
- Низкий уровень магния плазмы также типичен, его можно скорректировать 1-5 ммоль магния сульфат в/в медленно.
- Для коррекции острой гипокальциемии, вызывающей судороги, применяют 10% глюконат кальция (10-20 мл) в/в.
Чтобы правильно определить общий кальций (ммоль/л), добавляют 0,02 ммоль на каждый 1 г альбумина ниже 40 г.
Другими словами,
(40 – ИЗМЕРЕННЫЙ АЛЬБУМИН) X 0,02 + ИЗМЕРЕННЫЙ КАЛЬЦИЙ ПЛАЗМЫ
Нормальный общий кальций = 2,2 2,5 ммоль/л
Нормальный ионизированный кальций = 0,9 1,1 ммоль/л