Пути введения анальгетиков

Оральный

Простейший из доступных.
Оральная биодоступность большинства опиоидов ограничена за счет метаболизма первой волны.
Оральный путь не предполагается к использованию сразу после больших операций, вследствие замедления эвакуации желудочного содержимого. В этом случае анальгезия в начале развивается замедленно, но затем, по мере восстановления моторики ЖКТ, появляется опасность передозировки за счет одновременного всасывания накопившегося.

Дробные подкожные и внутримышечные инъекции

Традиционный путь введения, часто на основе «по требованию» (4-6 ч). Во многих случаях анальгезия неадекватна.
Этот путь эффективен и безопасен, если используется более регулярно согласно алгоритму.
Морфин можно вводить подкожно. Петидин нужно назначать внутримышечно.
Если планируется введение морфина п/к, следует подумать об установке постоянной канюли над дельтовидной мышцей — это уменьшит необходимость в повторных инъекциях и риск повреждения кожи. Возможна установка в/м канюли.

Внутривенное болюсное введение

Для борьбы с тяжелой острой болью.
Наиболее быстрое наступление действия, позволяет титровать дозы по эффекту.
Предлагаемая доза морфина — по 1-З мг дробно каждые 3-5 мин в зависимости от возраста и состояния пациента.
Для развития максимума эффекта морфина может потребоваться до 15 мин.
Необходимо пристально наблюдать за пациентом, особенно имеющим нарушение функции почек.
Этот метод введения неприемлем для длительной борьбы с болью на уровне коечного отделения. Если для поддержания анальгезии необходим в/в путь введения, следует подумать об АКП.

Внутриназальное болюсное введение

Эффективность и скорость развития эффекта сходны с таковыми при в/м инъекции. Хорошо переносится детьми. Хорошая альтернатива другим путям введения в таких зонах, как приемное отделение для экстренных пациентов и детские отделения.

Анестезия, контролируемая пациентом (АКП)

АКП может дать высококачественную анальгезию, но при неправильном применении может привести к тяжелому разочарованию. Успех АКП зависит от нескольких факторов:
Пригодность пациента и предоперационное обучение. Если пациент не способен применять АКП после операции, анальгезия будет неадекватной — необходимость правильного подбора пациентов невозможно переоценить.
Понимание персоналом концепции АКП и умение обращаться с аппаратурой.
Достаточное наблюдение за пациентом для оценки эффективности и наличия побочных эффектов. В основном используют карту АКП, в которой фиксируют частоту дыхания, уровень седации и боли, состояние дозатора.

Препарат выбора для в/в АКП — морфин. Коммерчески доступны заранее наполненные шприцы, или их может приготовлять аптека госпиталя. Если применяется другой препарат заполнить шприц может медсестра.

Фоновую инфузию в основном не использую» К исключениям из этого правила относятся дети (менее 50 кг) и пациенты, регулярно принимавшие мощные опиоиды, такие как морфина сульфат, метадон. Скорость фоновой инфузии для детей рассчитывают по весу, для принимавших мощные опиоиды — по дооперационной дозе препарата. Рекомендуемый режим для детей выглядит следующим образом:

1 мг/кг морфина разводят в 50 мл физиологического раствора = 2 мкг/кг/мл.
Болюсная доза = 20 мкг/кг (1 мл).
«Запертый* интервал = 5 мин.
Фоновая инфузия = 4 мкг/кг/ч (0,2 мл/ч).

Необходимо, чтобы пациент был адекватно обезболен еще до начала АКП. Это достигается периоперационным в/в введением болюсной дозы опиоида.
АКП можно использовать при большинстве хирургических вмешательств, после которых ожидается боль средней интенсивности или сильная.

Эпидуральная анальгезия обычно лучше внутривенной АКП для лечения боли после больших абдоминальных операций или ампутаций нижних конечностей, но таит в себе риск повреждения нервов или спинного мозга.

У пациентов, ожидающих операции, например, с ортопедической травмой, следует подумать о начале АКП еще до операции.
Возможно, будет необходима вспомогательная оксигенотерапия, по крайней мере первую ночь после операции.

АКП обычно назначают внутривенно, но возможны и другие пути:

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП).
Подкожно — можно использовать у пациентов с затрудненным венозным доступом. С учетом времени абсорбции препарата при этом способе введения болюсная доза выше, а «запертый» интервал — длиннее. Удлиняется и время введения дозы — инъекция может быть болезненной, так, например, морфин 2 мг болюсно с «запертым» интервалом 10-15 мин и длительностью введения 3 мин.
Интраназально — немногочисленные к настоящему времени исследования дают основания полагать фентанил препаратом выбора. Эффективность сопоставима с таковой при внутривенном способе АКП, со сходными дозами и «запертым» интервалом. Для оценки этого способа введения необходимы дополнительные исследования.

Проблемы при применении АКП

Неконтролируемая боль

При тяжелой боли, прежде, чем менять режим АКП, пациенту необходимо внутривенным болюсным введением дополнительной дозы обеспечить удовлетворительный уровень анальгезии.
При отсутствии противопоказаний можно добавить регулярное введение парацетамола или НПВС.
Увеличить болюсную дозу инфузии.
При тошноте и рвоте пациенту необходимо назначить соответствующий антиеметик.

Антиеметик может быть добавлен в АКП, например, ондансетрон 4 мг, дроперидол 2,5 мг или циклизин 50-100 мг на 50 мл. Если пациент посредством АКП получает большие дозы, вместе с ними он может получить и большие дозы антиеметика, с развитием побочных эффектов. В качестве альтернативы антиеметик можно назначить отдельно и регулярно:

Этиология послеоперационной тошноты и рвоты многокомпонентна, стоит подумать и о других возможных причинах.
Удлинить время выдачи дозы — это можно сделать, изменив установки дозатора.
Если тошнота и рвота продолжаются, несмотря на применение антиеметиков, меняют опиоид.

Сонливость и урежение частоты дыхания

нужно убедиться, что медсестры наблюдают за пациентом достаточно пристально, и одновременно назначить налоксон. Следует подумать об уменьшении болюсной дозы и/ или удлинении «запертого» интервала, если пациент в большей седации, чем это представляется допустимым.

Сотрудничество пациента

предоперационное обучение принципиально важно. После операции его следует продолжить силами сестринского персонала. Если пациент не способен эффективно использовать АКП, лучше перейти на постоянную внутривенную инфузию либо дробные в/м или п/к инъекции.

Сбои дозатора — карта мониторинга АКП должна включать раздел наблюдения за подачей препарата дозатором. Слишком быстрого опорожнения шприца дозатора (дозатор выдает избыточные дозы за слишком короткий промежуток времени) можно избежать следующим образом:

применить антисифонный клапан в доставочной части системы;
проверить, не стоит ли дозатор выше 80 см над уровнем сердца пациента.

Незапланированный болюс препарата

АКП не следует проводить через один катетер с другими внутривенными инфузиями, так как есть риск заброса дозы в инфузионный раствор, если вдруг заблокируется катетер. Целесообразно в инфузионной системе применить однонаправленные клапаны или проводить АКП через отдельный катетер.

Токсичность норпетидина

потенциальная проблема при использовании АКП с петидином. Необходимо наблюдать за количеством петидина, потребляемого пациентом. Если расходуется много, лучше перейти на другой опиоид.

Постоянная внутривенная инфузия

Возможная альтернатива АКП, если пациент не способен использовать ее эффективно.
Тщательный мониторинг очень важен для своевременного выявления депрессии дыхания или избыточной седации.
Анальгетическая эффективность может быть выше, чем АКП, особенно после больших операций.
Целесообразна вспомогательная оксигенотерапия.
Внутривенным болюсным введением следует добиться адекватной анальгезии, только потом начинают инфузию.
Наиболее велик риск передозировки у пожилых и пациентов с дисфункцией почек.

Обычно назначают инфузию морфина 0-3,5 мг/ч, с введением при необходимости медсестрой добавочных доз, которые могут достигать размеров дозы, инфузируемой за час, с частотой до 1 раза в 20 мин. В связи с опасностью побочных эффектов такие дополнительные введения могут быть разрешены только специально обученному персоналу.
При проведении постоянной инфузии никаких опиоидов дополнительно назначать нельзя.

Эпидурально

За последние 10 лет популярность метода быстро растет.
Метод безопасен для применения на уровне отделения, но это зависит от адекватности мониторинга и от уровня подготовки персонала к работе с пациентами, получающими эпидуральную инфузию.
Используется в основном для обезболивания родов и после больших абдоминальных, торакальных, ортопедических и сосудистых операций.

Опиоиды, вводимые эпидурально, работают приблизительно в 10 раз сильнее вводимых внутривенно.
Обычно применяется сочетание местного анестетика и опиоида. Синергизм двух препаратов обеспечивает прекрасную анальгезию и снижает риск развития побочных эффектов.

Коагулопатии и/или понижение свертываемости (МНО > 1,5) являются противопоказаниями к центральным блокадам. Профилактика тромбоза глубоких вен, по-видимому, безопасна, если соблюдаются следующие промежутки времени между введением антикоагулянта и установкой/удалением эпидурального катетера:

ГНМВ, например, фрагмин, — 12 ч.
Нефракционированный гепарин, например, минигеп, — 4 ч.
Инфузия гепарина — выключить не менее чем за 2 ч (и проверить АЧТВ).

Другие противопоказания: гиповолемия, местное инфицирование/септицемия, отказ пациента.

Эпидуральные абсцессы и гематомы редки. При появлении подозрения на такие осложнения расширенное обследование должно быть выполнено безотлагательно — повреждения нервов могут стать необратимыми через 8 ч с момента появления первых симптомов.

Кроме анальгетического эффекта применение эпидурального катетера может снизить частоту тромбоза глубоких вен после ортопедических операций и улучшить циркуляцию после сосудистых.

В идеале дозатор должен быть предназначен только для эпидуральной инфузии во избежание дополнительного риска сбоев в его работе. Это даст возможность выставить более высокое предельное давление окклюзии.

Вспомогательная оксигенотерапия — по крайней мере на первую ночь после операции.
Типичные дозы однократной инъекции составляют 1 мкг/кг фентанила или 2,5 мг для морфина.

Стандартные эпидуральные режимы

Бупивакаин 0,75% — 2-10 мл/ч
Бупивакаин и диаморфин 0,1-0.167%, 50-100 мкг/мл — 0-8 мл/ч
Бупивакаин и фентанил 0,1 -0,167%, 3 мкг/мл — 0-12 мл/ч

Возможные проблемы при применении эпидуральной анальгезии

Сохраняющаяся боль — средняя или умеренная сохраняющаяся боль может быть корригирована увеличением темпа инфузии, применением парацетамола и НПВС. Тяжелая боль может быть следствием слишком быстрого снижения темпа инфузии, смещения катетера из эпидурального пространства, слишком низкой установки катетера, либо нечетким действием местного анестетика. При тяжелой боли:

Проверить все соединения и точку вкола. Полезна фиксация в протоколе анестезии уровня катетера в месте вкола после установки. Это поможет диагностировать смещение катетера. Если миграция катетера из эпидурального пространства очевидна, следует подумать либо о повторной его установке, либо о переходе на альтернативный метод анальгезии, например, АКП.

Проверить уровень блока — реакция пациента на холод дает лучшую информацию о потере чувствительности. Если блок односторонний или «мозаичный», если возможно, катетер подтягивают на 1 -2 см.

Ввести болюсно дозу местного анестетика ± опиоид. Перед этим необходимо убедиться в наличии надежного венозного доступа для инфузии жидкостей и/ или эфедрина. Введение болюсной дозы обеспечивает быстрое достижение анальгезии и поможет определить эффективность эпидурального катетера. Если пациент гемодинамически не стабилен, следует рассмотреть возможность перехода на альтернативные способы анальгезии или перевод больного в зону, где есть больше возможностей для мониторирования, например, в БВЗ.

Побочные эффекты, связанные с примененном опиоида

Седация и депрессия дыхания — отсроченная депрессия дыхания может развиться как следствие краниального распространения опиоида в СМЖ, его частота нарастает пропорционально повышению гидрофильности препарата (морфин > диаморфин > фентанил) Вносят вклад такие факторы, как возраст, применение других депрессантов ЦНС, таких как циклизин, хлорфениламин. Если число дыханий менее 8 в 1 мин и пациент в избыточной седации, следует подумать о применении налоксона.

Тошнота и рвота — назначают соответствующий антиеметик.
Кожный зуд — может быть проблемой у около 10% пациентов. Можно лечить налоксоном в/в (50-100 мкг) с последующей в/в инфузией еще 300 мкг в течение 8 ч. Антигистаминные препараты могут быть полезны, но могут усиливать седацию.
Задержка мочи — предполагает катетеризацию. И этот побочный эффект могут реверсировать небольшие дозы налоксона.

Если у пациента сохраняются проявления побочных эффектов, связанных с применением опиоидов, можно исключить их из инфузии, оставив только местные анестетики, например, бупивакаин 0,25% с большей скоростью (2-10 мл/ч). Дополнительная анальгезия может быть обеспечена посредством АКП или в/м п/к инъекцией.

Для метаболизации эпидурально введенных опиоидов может потребоваться до 24 ч и введение в этот период опиоидов парентерально может привести к усилению побочных эффектов. Мониторинг за депрессией дыхания и избыточной седацией должен осуществляться ежечасно.

Побочные эффекты, связанные с применением местных анестетиков

Снижение чувствительности и подвижности — это может снижать способность пациентов двигаться, в частности после эпидуральной поясничной блокады. Сестринский персонал должен быть ориентирован в отношении этого потенциального побочного эффекта эпидуральной анальгезии, следствием которого могут быть трофические расстройства в зонах позиционного сдавления кожи.

Гипотензия — хотя способность местных анестетиков вызывать гипотензию известна, медсестры и начинающие доктора должны быть насторожены в отношении других возможных причин гипотензии — гиповолемии и кровотечения. Если пациенту для достижения анальгезии необходима болюсная доза, персонал должен контролировать АД каждые 5 мин в течение по крайней мере 20 мин. У пациента должен быть надежный венозный доступ, обеспечивающий возможность вводить жидкости и препараты в случае развития гипотензии.

Высокий уровень блока местным анестетиком — сестринский персонал должен мониторировать уровень блокады. При помощи несложного приема — кубик льда в резиновой перчатке, определяют очертания зоны пониженного восприятия холода. Если блок распространяется до уровня Т4 или выше — следует прекратить инфузию и информировать анестезиолога.

Эпидуральная гематома — к ранним симптомам относятся нарастающая боль в спине и по ходу нервных корешков, напряжение спины и неврологическая симптоматика, связанная со сдавлением нервов и спинного мозга. Пациенту необходимо экстренно выполнить КТ/МРТ и проконсультировать его с нейрохирургом.

Эпидуральный абсцесс — симптоматика сходна с таковой при эпидуральной гематоме, могут быть лихорадка и признаки менингизма. Лечение и обследование такие же, как и при эпидуральной гематоме, плюс соответствующий антибиотик.

Спинальная анальгезия

Опиоиды, введенные интратекально, действуют приблизительно в 10 раз сильнее, чем при введении в эпидуральное пространство (т. е. почти в 100 раз сильнее введенных в/в).
Обычно применяется в виде однократной дозы, вводимой интраоперационно. Анальгезия может длиться до 24 ч.
Применение дополнительной анальгезии в виде парацетамола или НПВС целесообразно.
Довольно часто может вызывать тошноту и рвоту, и отсроченную депрессию дыхания (в частности, при применении морфина).

Опиоиды могут быть назначены после операции другими способами, но персонал должен быть ориентирован в отношении повышенной опасности побочных эффектов вследствие длительности действия спинальных опиоидов.
Типичные дозы для однократной инъекции: фентанил -10-15 мкг, диаморфин — 0,1 — 0,2 мг. морфин — 0,1-0,3 мг. (NB: следует применять препараты морфина, не содержащие консервантов).

Мониторинг пациентов, получающих опиоиды регулярно

Значение адекватного мониторинга, осуществляемого персоналом отделений, невозможно переоценить.

Мониторинг боли и побочных эффектов пациентов, получающих опиоиды эпидурально или в виде АКП, должен быть составной частью политики госпиталя
Персонал отделения должен быть насторожен в отношении возможности передозировки даже при оральном применении опиоидов.
Наблюдаемые параметры должны включать уровень боли, оцениваемый по одной из шкал, уровень седации, частоту дыхания, работу дозатора, наличие тошноты и рвоты. При эпидуральном введении должны быть включены уровень блока чувствительности и наличие кожного зуда.

Частота наблюдений зависит от состояния пациента и способа введения

Пациентов, получающих постоянную инфузию опиоидов эпидурально или в виде АКП, необходимо наблюдать ежечасно по крайней мере в течение 24 ч.
Пациентов, получающих опиоиды в/м — п/к, орально необходимо наблюдать в течение 30-60 мин после введения очередной дозы.
Всех пациентов необходимо наблюдать не реже, чем каждые 4 ч. в первые сутки после операции.
После введения налоксона пациентов необходимо наблюдать каждые 15 мин по крайней мере в течение 1 ч после введения налоксона.

Местные анестетики и региональные методики

Региональные методики в настоящее время широко применяют для лечения послеоперационной боли. Предлагаемые к использованию методики зависят от типа операции.
Использование местноанестезирующих блокад с продолжением в послеоперационном периоде может снизить нервное раздражение и центральную сенситизацию, таким образом снижая частоту перехода боли в хроническую.
Анальгетический эффект региональных блокад иногда прекращается очень быстро. Необходимо предусмотреть на этот случай дополнительные анальгетики.