Снятие острой боли у опиоидзависимых пациентов

Пациентам, получающим опиоиды на регулярной основе и перед операцией, необходимо особое внимание.

Основные положения

Каждый случай следует планировать индивидуально. План должен содержать решения по анальгетическому режиму, частоте его оценки, особенно в первые 24 ч. Очень важно детально прописать возможные назначения.
Госпитальная служба боли должна быть привлечена к такому случаю как можно раньше.
Следует попробовать сбалансированный подход к анальгезии с использованием регулярного назначения парацетамола плюс НПВС.

Постараться получить информацию о дозах регулярно принимаемого опиоида из независимых источников, например, у участкового врача, местных фармакологов, в отделении реабилитации наркозависимых.

Тщательно мониторировать пациента, наблюдая его ежечасно в первые сутки и больше при необходимости. Часто необходимы большие дозы опиоидов. Осложнения редки, но недостоверные рассказы пациента, незаконное применение и вариабельная толерантность к побочным эффектам возможны.

Наркоманы, принимающие неизвестное количество «уличных» опиоидов

Эти пациенты нуждаются в устранении острой боли не менее, чем кто бы то ни было, и ни в коем случае не стоит предпринимать попытку отмены обезболивания перед операцией. Толерантность к опиоидам присутствует неизбежно, и необходимые дозы непредсказуемы.

Проверьте все наркотики, которыми злоупотребляет пациент, — тип, частота, когда была получена последняя доза?
Если пациент зарегистрирован как наркоман, обратитесь в социальную службу за помощью и информацией.
К типичным для этих пациентов проблемам относятся страх отмены или то, что опиоиды будут запрещены, нереалистичные ожидания в отношении анальгезии или продолжения незаконного употребления препаратов в госпитале.
Высокие баллы по шкале оценки боли нужно фиксировать, но для выработки адекватной терапии полагаться только на этот факт нельзя, необходимо учитывать комплекс и других объективных данных, таких как пульс, АД, частота дыхания, способность к глубокому вдоху, вокализации, кашлю, передвижению и т. д. Не следует забывать, что тревога нуждается в лечении не менее, чем боль.

Бывшие наркоманы

Нет данных о том, что применение опиоидов провоцирует возобновление наркозависимости. Тем не менее пациенты с подобным прошлым часто просят не применять опиоиды. При возможности, следует использовать региональные методики, либо оральный — п/к пути введения. Бывшие наркоманы на поддерживающей метадоновой программе, скорее всего, будут толерантны к опиоидам и иметь те же опасения по поводу анальгезии, что и действующие наркоманы.

Пациенты с хроническим болевым синдромом

Такие пациенты принимают различные опиоиды. В случае если им предстоит «обезболивающая процедура» (например, торакоскопическая симпатэктомия при карциноме поджелудочной железы), потребность в опиоидах после операции будет снижена и, скорее всего, через несколько дней от них можно будет отказаться — при благоприятном исходе процедуры,

Периоперационная анальгезия

Никогда не пытайтесь отменять опиоиды в периоперационном периоде, цель — достижение адекватного, контролируемого дозирования опиоидов для анальгезии. Лучший опиоид в этой ситуации — морфин. Петидин менее полезен в связи с его способностью в больших дозах вызывать судороги. При планировании анальгетического режима необходимо предусмотреть следующее:

Базовое количество опиоида должно заместить количество наркотика, регулярно принимаемого пациентом. Оно может быть дано в виде метадона (если пациент его уже получает и способен принимать препарат перорально) или морфина парентерально. Этот компонент будет необходим до выписки.

Регулярные анальгетические дозы морфина. Базироваться нужно на том, что пациент принимает ежедневно. Следует давать дозы, эквивалентные 150-200% ежедневно принимаемого опиоида, либо каждые 4 ч подкожно через катетер, либо в виде инфузии. Достаточность режима нужно оценивать регулярно. По мере уменьшения боли, эти дозы в течение нескольких дней снижают.

Для лечения мучительной боли приходится применять и крайне опасные дозы, до 50% более суммы того, что было назначено ранее. Уменьшать по мере стихания боли.

Конверсия оральных опиоидов (мг) в морфии (мг)

Бупренорфин — х 60
Кодеин — х 0.08
Декстропропоксифен HCl — х 0.1
Декстропропоксифен напсилат — х 0.06
DF118 — х 0.1
Петидин — х 0,125
Трамадол — х 0.25

Конвертирующие факторы

Оральный морфин (мг) – парентеральный морфин (мг) = 2 : 1. Например, морфин 20 мг перорально = морфин 10 мг п/к — в/м.
Оральный метадон (мг) – парентеральный морфин (мг) = 1 : 1. Например, метадон 20 мг перорально = морфин 20 мг п/к — в/м.

Пути введения

В операционной и палате пробуждения следует вводить в/в болюсно морфин до достижения ощущения комфорта. Начать с 5 мг каждые 2-3 мин и титровать до приемлемого уровня анальгезии.

Морфин п/к дробно. Наркоманы имеют немало опасений по поводу этого способа. Стоит применять постоянный п/к катетер. Ориентир необходимой дозы должен быть рассчитан из количества морфина, потребовавшегося в операционной или в палате пробуждения. Следует применять автоматическое снижение дозы на ежедневной основе в зависимости от ожидаемой выраженности и длительности боли.

Постоянная в/в инфузия: эффективна, но оставляет возможность для злоупотребления, особенно при доступном дозаторе. К базовой инфузии следует добавить дозу, рассчитанную для устранения острой боли. Требует пристального контроля и, возможно, дополнительных болюсных часто весьма опасных доз, до установления адекватного темпа инфузии. Скорость инфузии по возможности уменьшают, пока она не достигнет базового уровня. Как только становится доступным оральный путь введения, для применения опиоидов используют его.

АКП: в связи с утратой значительной степени контроля относительно трудно выполнимая методика. Часто приводит к избыточному введению опиоидов и проблемам с отключением пациента от АКП.

Региональные местные методики у опиоидзависимых пациентов

Хотя часто рекомендуют как метод выбора у таких пациентов, их применение ассоциируется с проблемами:

Успех региональной местной методики зависит от достоверности информации, даваемой пациентом — а на это рассчитывать трудно, особенно если методика не обеспечила 100% обезболивание.
Любую остаточную боль или дискомфорт лечат как полную неудачу, а интенсивность боли усиливается сопутствующей тревогой и т. д.

Если региональная местная методика включает использование опиоида, прекращают все остальные способы введения опиоидов. Региональные опиоиды в целом должны предупреждать развитие синдрома отмены, но наблюдение за пациентом должно предполагать такую возможность.

При развитии синдрома отмены возможно лучшим решением будет отказ от региональной методики и переход на системные опиоиды в количествах, достаточных для обезболивания и предотвращения синдрома отмены.

Автоматическое снижение доз

Принципы следует обсудить с пациентом. Необходимо подчеркнуть;

Это не попытка обмануть и оставить без обезболивания, но способ, позволяющий реально оценить боль и поведение пациента.
Назначенная анальгезия постоянно контролируется персоналом, и, если обезболивание недостаточно, будут внесены необходимые изменения. Повышение расхода в первые 24 ч не типично, но на это нужно пойти, если изначально установленный уровень слишком мал.
Карта хранится на посту медсестры, и реальные дозы с пациентом не обсуждают.
Цель — снизить дозу в течение 5-7 дней.

Синдром отмены

Тяжесть синдрома отмены не обязательно зависит от количества потребляемого наркотика. Признаки и симптомы включают зевоту, потливость, слезотечение, риноррею, тревогу, озноб, пилоэрекцию, тахикардию, гипертензию, тошноту, рвоту, понос и абдоминальные боли/ спазмы.

Нелеченный героиновый синдром отмены достигает пика через 36-72 ч после последней дозы и разрешается через 5 дней. Метадоновый синдром отмены достигает пика через 4-6 дней, разрешается через 10-12 дней.

Метадон

Опиоид, применяемый в программах реабилитации наркозависимых для предупреждения синдрома отмены. Благодаря своему фармакологическому профилю он «бьет» меньше, чем короткодействующие опиоиды, и, таким образом, привыкание к нему менее выражено, что позволяет проводить постепенную отмену и реабилитацию.

Длительность действия позволяет назначать его один раз в день. Таким образом это превосходный выбор для базовой опиоидной терапии. Его не следует назначать в/в и по принципу «по требованию» (возможна токсичная аккумуляция).

Особенности

Перициазин 2,5-5 мг каждые 8 ч полезен для коррекции избыточной тревоги/дистресса, часто составляющих значительный компонент болевого синдрома у этих пациентов.
Наркоманов, злоупотребляющих не опиоидами, следует лечить как обычно, перекрестная чувствительность не характерна, хотя седативный эффект может быть усилен.

У пациентов с продолжительной тяжелой послеоперационной болью, получающих опиоиды на долговременной основе, несмотря на эскалацию доз морфина, добавление трамадола 50-100 мг per os или в/м четыре раза в день может быть полезным.

У наркоманов, получавших неизвестные дозы опиоидов, оральный метадон будет помогать опиоидной терапии. Постарайтесь получить рекомендации местных специалистов по наркотикам в отношении схемы применения.

Пациенты, применяющие фентаниловые наклейки. При малых и амбулаторных операциях можно продолжать применение фентаниловых наклеек, назначая другие анальгетики, как обычно. В случае более тяжелой боли:

фентаниловую наклейку снять;
периоперационно применять фентанил;
в послеоперационном периоде использовать АКП с фентанилом и базовой инфузией, эквивалентной тому, что получал пациент с наклейкой и болюсными дозами фентанила (10-20 мкг) с запертым интервалом 5 мин.