Критическое состояние больных связано с риском развития дефицита тиамина (ДТ), являющегося коферментом ферментов митохондриального окисления глюкозы. Недостаточность тиамина проявляется лактоацидозом и гипотензией, связанными с замедлением окислительного декарбоксилирования пирувата, накоплением промежуточных метаболитов и уменьшением синтеза внутриклеточного аденозинтрифосфата.
Логично предположить, что ДТ у больных в критическом состоянии может существенно ухудшить симптомы уже существующего критического состояния. Доказано, что к факторам, увеличивающим риск развития дефицита тиамина у больных в критическом состоянии, относятся диуретик-индуцированная экскреция тиамина с мочой, тяжелая форма сердечной недостаточности (СН), повышенный основной обмен и нарушение питания.
Распространенность дефицита тиамина при критических состояниях колеблется в широком диапазоне — от 3 до 91%, что обусловлено различием обследуемых больных и методов определения тиамина. Ухудшение состояния больных в критическом состоянии как следствие дефицита тиамина трудно диагностируется, а эффективность заместительного лечения тиамином до конца не установлена. Отмечено, что ДТ у больных в критическом состоянии ассоциируется с плохим прогнозом, однако в некоторых исследованиях эта закономерность не выявлена. Целью данного обзора является оценка значимости ДТ и его возможной коррекции у больных в критическом состоянии.
Химические свойства и биохимические функции тиамина
Тиамин был открыт X. Эйкманом (Нобелевская премия в 1929 г.), он является первым витамином группы В, который упоминается как витамин В1. Это водорастворимый витамин, который не синтезируется в организме человека и является незаменимым в клеточном метаболизме. Витамин B1 присутствует в виде свободного тиамина и различных фосфорилированных форм: тиаминмонофосфата, тиаминпирофосфата (ТПФ) и тиаминтрифосфата.
ТПФ локализуется внутриклеточно и является наиболее активной формой этого витамина, концентрация которого отражает общий уровень тиамина в организме. Наибольшее содержание ТПФ найдено в эритроцитах, составляющее 80% от его общего пула в организме. ТПФ является коферментом важнейших ферментов углеводного обмена: пируватдегидрогеназы (ПДГ), 2-оксоглутаратдегидрогеназы, дегидрогеназы кетокислот с разветвленной боковой цепью и транскетолазы.
ТПФ-зависимая пируватдегидрогеназа принимает участие в окислительном декарбоксилировании пирувата с образованием ацетил-КоА, который окисляется в цикле Кребса до СО2 и Н2О с образованием молекул аденизонтрифосфата (АТФ). Другой ТПФ-зависимый фермент — 2-оксоглута- ратдегидрогеназа, катализирующая окислительное декарбоксилирование 2-оксоглутаровой кислоты с образованием янтарной кислоты, играющей важную роль в цикле Кребса.
Кроме того, ТПФ принимает участие в окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот с разветвленным углеродным скелетом. Транскетолаза, в состав которой входит ТПФ-фермент пентозофосфатного цикла окисления углеводов, является основным источником восстановленного НАДФН и рибозо-5-фосфата.
Витамин B1 в форме свободного тиамина и тиаминмонофосфата активно транспортируется в центральную и периферическую нервную систему, где участвует в поддержании градиентов натрия и калия, необходимых для проведения нервных импульсов.
Тиамин содержится главным образом в сырых продуктах, где его содержание относительно невелико. В кишечнике под действием фосфатазы эфиры тиамина дефосфорилируются. Имея высокие концентрации, свободный тиамин пассивно абсорбируется в тонкой кишке. При низком содержании в рационе осуществляется активное поглощение тиамина. Максимальное поглощение тиамина в тонкой кишке составляет 5 мг в сутки.
Тиамин транспортируется портальной кровью в печень, где фосфорилируется до ТПФ, который поступает в эритроциты диффузным способом. Общее содержание витамина B1 в организме составляет примерно 30 мг, из них 80% — в виде ТПФ, 20% — в виде моно- и трифосфата. Большое количество витамина B1 содержится в скелетных мышцах, сердце, печени, почках и головном мозге.
Период полувыведения тиамина составляет 9-18 дней. Витамин B1 выводится с мочой. Поскольку тиамин не связан с белками, он легко фильтруется в клубочках. Экскреция тиамина происходит в дистальном отделе нефрона. Чем выше скорость диуреза, тем большее количество тиамина выделится. Поэтому любые факторы, увеличивающие диурез, повышают экскрецию тиамина и могут предрасполагать индивидуумов к его дефициту.
Тиамин имеет высокую скорость метаболизма в организме, поэтому требует постоянного пополнения запасов с помощью диеты. Напротив, при полном удовлетворении потребностей организма избыток тиамина устраняется почечной экскрецией.
ДТ может возникать через 2 нед. после прекращения его поступления и проявляется специфическими симптомами, связанными с замедлением окислительного декарбоксилирования пирувата, накоплением промежуточных метаболитов и снижением активности транскетолазы в эритроцитах, печени, сердце. В условиях дефицита тиамина его содержание быстро снижается во всех тканях, кроме головного мозга. Уменьшение уровня ТПФ в эритроцитах соответствует снижению этого кофермента в других тканях. Параллельно с развитием дефицита тиамина его экскреция с мочой падает до нуля с целью поддержания эндогенных запасов.
Синдромы, связанные с недостаточностью тиамина
ДТ может привести к двум различным заболеваниям: сухая и влажная формы берибери. Сухое берибери связано с нарушением центральной и периферической нервной системы, тогда как влажное берибери проявляется поражением сердечно-сосудистой системы.
Сухое берибери характеризуется полинейропатиями с симметричными изменениями сенсорных, двигательных и рефлекторных функций. Другим проявлением поражения нервной системы является синдром Вернике — Корсакова, который представляет классическую триаду, включающую спутанность сознания, атаксию и глазодвигательные аномалии.
Вероятный патогенез влажного берибери — истощение АТФ в кардиомиоцитах и увеличение образования в миокарде аденозина. Уменьшение АТФ вызывает ослабление сократительной функции миокарда, что в конечном итоге приводит к СН. Снижение синтеза АТФ в кардиомиоцитах вызывает увеличение аденозинмонофосфата, который превращается в аденозин. Накопление аденозина в кардиомиоцитах приводит к его выходу в плазму с последующей системной вазодилатацией.
Тиамин является коферментом митохондриального окисления глюкозы. ДТ, вызывая блокаду превращения пирувата в ацетил-КоА, снижает образование АТФ и вызывает клеточный ацидоз с повышением уровня свободных жирных кислот. Отсутствие АТФ заставляет организм активировать гликолиз и мобилизовать жировые ресурсы. Накопление пирувата вследствие замедления трансформации в ацетил-КоА и усиленного гликолиза приводит к превращению пирувата в лактат и развитию лактоацидоза.
Данные биохимические процессы приводят к патологическим изменениям сердечно-сосудистой системы. Повышается конечно-диастолическое давление в правом и левом желудочке с увеличением потребления кислорода. Снижается периферическое сосудистое сопротивление, что сопровождается артериовенозным шунтированием крови, увеличением сердечного выброса и венозной недостаточностью.
Клинически влажная форма берибери проявляется системной вазодилатацией, СН с высоким или низким сердечным выбросом (чаще первый), лактоацидозом, задержкой натрия и воды, отеками.
Опасной для жизни формой дефицита тиамина является Шошин берибери (Shoshin beriberi). Это редко встречающаяся форма влажной берибери может стремительно развиваться, провоцируя сердечно-сосудистый коллапс, тахикардию, полиорганную недостаточность и тяжелый лактоацидоз. При отсутствии лечения смерть происходит в течение нескольких часов. Тем не менее после внутривенного введения тиамина восстановление происходит быстро и полностью.
До недавнего времени ДТ считался заболеванием, имеющим историческое значение. Однако результаты последних исследований свидетельствуют, что определенные группы населения по-прежнему подвержены высокому риску развития авитаминоза B1. Характерно, что, несмотря на разнообразие продуктов с высоким содержанием тиамина, дефицит-тиаминовые состояния нередко присутствуют в современных западных странах.
Важными факторами, способствующими ДТ, являются несбалансированное питание (гидрокарбонатная диета), повышенные потери, нарушение абсорбции, алкоголизм, возобновление питания после голодания.
Установлено, что пожилой возраст, коморбидные состояния, включая сердечную и печеночную дисфункцию, бариатрическую хирургию, сепсис, травму, могут также приводить к ДТ. Характерно, что все эти состояния распространены у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациенты в критическом состоянии часто неподвижны и без сознания, требуют нутритивной поддержки в виде парентерального и энтерального питания. Уровень тиамина у них может быть снижен из-за потери жидкости (диуретики, гемодиафильтрация), повышенного метаболизма, а также рефидинг-синдрома.
Недостаточность тиамина у больных в критическом состоянии
Критическое состояние больных связано с гиперметаболическим статусом и может предполагать развитие дефицита тиамина у восприимчивых пациентов. Как правило, клиницисты не диагностируют у больных в критическом состоянии ДТ в качестве причины метаболического ацидоза или СН. Характерно, что в некоторых работах ДТ ассоциировался с плохим прогнозом, тогда как в других исследованиях эта связь не выявлена. Подобное расхождение результатов может быть объяснено как различными дизайнами исследований и популяцией пациентов, так и различными методами для измерения концентраций тиамина в крови.
Исследование дефицита тиамина при критических состояниях не является новым подходом. В 1988 г. A. Cruickshank et al. ретроспективно исследовали тиаминовый статус у 158 пациентов в отделениях интенсивной терапии, требующих нутритивной поддержки. Установлено, что 20% из них имели признаки дефицита тиамина с летальностью 72%, летальность в группе больных без ДТ составила 50%.
Costa et al. в проспективном исследовании 108 больных с септическим шоком оценивали влияние показателей тиамина и оксидативного стресса на госпитальную летальность. Установлено, что частота ДТ была очень высокой, достигая 71,3%, летальность составляла 55%. Представленная распространенность дефицита тиамина при септическом шоке превышала данные других исследований, в которых сообщалось об инцидентах ДТ лишь в пределах 20%. Однако, несмотря на высокую распространенность, ДТ не оказывал влияния на оксидативный стресс и госпитальную летальность.
Как правило, ДТ при критических состояниях связан со специфическими состояниями, включающими метаболический ацидоз, сепсис и септический шок, СН и хирургическое вмешательство, каждое из которых будет обсуждаться ниже.
Метаболический ацидоз
Увеличение уровня лактата крови типично для больных в критическом состоянии. Основными причинами лактоацидоза являются гипоперфузия тканей, неконтролируемая инфекция и печеночная недостаточность. Менее известной причиной является ДТ, в условиях которого пируват не включается в цикл Кребса и конвертируется в молочную кислоту.
Имея ограниченные запасы в организме и высокое потребление, уровень тиамина может быстро снижаться у пациентов с неукротимой рвотой, при приеме петлевых диуретиков и нарушении питания. При проведении интенсивной терапии ДТ (как причина лактоацидоза) может быть не диагностирован, а метаболический ацидоз ошибочно принят как симптом сепсиса или тканевой гипоперфузии.
Donnino et al. в проспективном исследовании 30 больных с септическим шоком установили, что ДТ имел место у 10% септических больных при поступлении в ОРИТ и дополнительно у 10% больных ДТ развился в течение 72 ч. Характерно, что только 1 из 6 больных с ДТ получал тиамин в течение госпитализации, что было обусловлено отсутствием клинической диагностики. Исследуя влияние концентрации тиамина на показатели кислотно-основного обмена, авторы не обнаружили статистически значимой зависимости между уровнем тиамина и лактата. Однако после исключения из общей группы пациентов с аномальными печеночными пробами установлена отрицательная зависимость между концентрациями тиамина и молочной кислоты. Это свидетельствовало о том, что ДТ может приводить к увеличению синтеза лактата у пациентов с сепсисом.
Moskowitz et al. в небольшом проспективном исследовании показали высокую распространенность ДТ у пациентов с диабетическим кетоацидозом. Характерно, что больные с ДТ имели более выраженный метаболический ацидоз, а между уровнем тиамина плазмы и лактатом была выявлена отрицательная корреляция. Помимо этих исследований, в литературе имеется несколько кратких сообщений о лактоацидозе как следствии дефицита тиамина. В большинстве случаев клиническое состояние пациентов улучшалось после назначения тиамина.
Сепсис и септический шок
ДТ широко распространен у пациентов с септическим шоком, варьируя от 20 до 71,3% в зависимости от величины порогового значения, принятого для определения недостаточности тиамина.
Donnino et al. (2016), исходя из предположения дефицита тиамина при септическом шоке, провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для подтверждения гипотезы, что введение тиамина приведет к снижению уровня лактата. В исследование было включено 88 пациентов с признаками септического шока и повышением уровня лактата более 3 ммоль/л. Из них 28 (35%) больных имели ДТ. Пациентам назначали 200 мг тиамина или плацебо дважды в день в течение 7 дней. Концентрации тиамина и лактата в плазме определяли перед введением тиамина и через 6, 12 и 24 ч после этого. Показатели тиамина измеряли с помощью метода жидкостной хроматографии, а ДТ определяли как уровень в плазме 7 нмоль/л или менее. Авторы не смогли обнаружить разницы в концентрациях лактата через 24 ч между группами тиамина и плацебо, хотя снижение уровня лактата от исходного через 24 ч было выше в группе с тиамином (р = 0,048).
Существенных различий в показателях SOFA, смертности и продолжительности пребывания в ОРИТ между группой тиамина и плацебо не выявлено. Полученные результаты не являются неожиданностью, поскольку сомнительно, что введение тиамина будет иметь исключительный эффект при тяжелом сепсисе с множеством выраженных биохимических отклонений. Тем не менее среди 28 пациентов с ДТ в подгруппе больных, получавших тиамин, уровень лактата через 24 ч был ниже по сравнению с плацебо. Кроме того, только 7% пациентов в группе с тиамином имели концентрацию лактата > 4 ммоль/л по сравнению с 38% в группе плацебо.
Внутригоспитальная смертность была выше в группе плацебо, однако она была статистически незначимой (46% против 13%, р = 0,1). Следовательно, гипотеза, что добавление тиамина будет эффективным в плане снижения уровня лактата для всей группы, не подтвердилась. Тем не менее тиамин был эффективен в подгруппе пациентов с выраженным ДТ.
Данное исследование, несмотря на новизну и оригинальность, вызвало неоднозначные комментарии. По мнению J. Mallat et al., полученные результаты следует принимать с осторожностью. Во-первых, пациенты в группе с ДТ не были рандомизированы для приема тиамина или плацебо, что приводит к отсутствию сопоставимости двух групп в исходных условиях. Во-вторых, авторы не предоставили информацию о характере интенсивного лечения, различия в котором могли оказать существенное влияние на полученные результаты. В-третьих, не показано, привело ли введение тиамина к его увеличению в плазме через 24 ч. В-четвертых, размер выборки для группы с ДТ был весьма незначительным, что исключает доказательное заключение.
Leite, L. De Lima считают, что определение тиамина в эритроцитах было бы более достоверным показателем дефицита тиамина у больных сепсисом, поскольку концентрация в плазме отражает лишь менее 5% тиамина в организме.
Marik et al. в ретроспективном исследовании применения витамина С, гидрокортизона и тиамина в интенсивной терапии у 47 септических больных установили значительную разницу в летальности между опытной (8,5%) и контрольной группой (40,4%). Авторы предполагают, что назначение данных препаратов может быть эффективным в предупреждении полиорганной недостаточности и снижении смертности пациентов с тяжелым сепсисом.
Moskowitz et al. в ретроспективном рандомизированном исследовании 60 больных с септическим шоком установили, что внутривенное введение тиамина приводило к статистически значимому снижению уровня креатинина и потребности в заместительной почечной терапии в опытной группе по сравнению с контрольной. Это свидетельствовало об уменьшении сепсис-ассоциированного повреждения почек. Внутрибольничная летальность в обеих группах достоверно не различалась. Однако небольшой размер выборки и ретроспективный дизайн требуют дальнейших многоцентровых исследований для подтверждения почечно-протективной роли тиамина.
Таким образом, результаты немногочисленных исследований свидетельствуют об отсутствии убедительных данных об эффективности тиамина в лечении сепсиса и септического шока, что вполне закономерно, ибо патогенез сепсис-индуцированной гиперпродукции лактата является многокомпонентным с преобладанием анаэробных механизмов. Действительно, несоответствие доставки и потребления кислорода, пониженная экстракция кислорода тканями вследствие нарушенной микроциркуляции и дисфункции митохондрий приводят к выраженной активации анаэробного метаболизма и шунтированию пирувата в направлении гиперпродукции лактата.
Другие негипоксические механизмы, включающие повышение аэробного гликолиза и подавление пируват-дегидрогеназного комплекса вследствие системного воспаления, увеличение уровня натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы, снижение клиренса лактата и, наконец, недостаточность тиамина могут также способствовать развитию гиперлактатемии у больных септическим шоком.
Как правило, клиническая диагностика причины лактоацидоза у постели септического больного крайне затруднительна. Более того, лабораторное определение уровня тиамина не является широко доступным и занимает несколько дней, что существенно замедляет принятие решения при септическом шоке в плане адекватного лечения. Септический шок может иметь клинические проявления, аналогичные Шошин берибери, что может потребовать незамедлительно парентерального введения тиамина без ожидания его лабораторных анализов.
Согласно рекомендациям Европейского общества клинического питания и метаболизма, интенсивная терапия для всех пациентов с подозрением на ДТ должна включать прием тиамина от 100 до 300 мг в день в течение первых трех дней. Однако при необходимости дозировка тиамина может быть увеличена до 500 мг/день для пациентов с септическим шоком.
Сердечная недостаточность и операция на сердце
Тиамин как кофермент ПДГ участвует в окислительном метаболизме глюкозы и синтезе внутриклеточного АТФ. Организм человека не может синтезировать тиамин или создать его значительные запасы и поэтому полностью зависит от его поступления извне. ДТ проявляется в виде сухой или влажной формы берибери-синдрома.
Тиамин-дефицитное поражение сердечно-сосудистой системы проявляется сердечной слабостью, ретенцией натрия и воды, периферической вазодилатацией. Логично предположить, что ДТ у кардиологических пациентов может существенно ухудшить симптомы уже существующей СН.
Доказано, что к факторам, увеличивающим риск развития ДТ у больных СН, относятся диуретик-индуцированная экскреция тиамина с мочой, тяжелая форма СН, повышенный базальный обмен, нарушение питания и пожилой возраст. По данным разных авторов, распространенность ДТ у больных СН колеблется в широком диапазоне (от 3 до 91%), что обусловлено различием обследуемых больных и методов определения тиамина.
Так, S. Hanninen et al. в проспективном одноцентровом исследовании 150 пациентов установили, что ДТ имели 33% больных хронической СН по сравнению с 12% в контрольной группе (р = 0,007). Показано, что даже малая доза тиамина (1,5 мг/день) у пациентов с ДТ была эффективна в отношении коррекции уровня тиамина.
В настоящее время имеется только два небольших рандомизированных плацебо-контролируемых исследования, в которых установлено, что применение тиамина у больных хронической СН статистически значимо повышало фракцию выброса левого желудочка, увеличивало диурез, натриурез и качество жизни.
Единственное рандомизированное исследование 49 пациентов с острой СН показало, что внутривенное введение 100 мг тиамина не приводило к уменьшению одышки (через 4 ч); кроме того, не установлено снижения частоты госпитализации и ее продолжительности.
Определенный интерес представляют два недавних систематизированных обзора, которые подтверждают положительный эффект тиамина у больных застойной СН на сократительную способность левого желудочка. Однако большинство анализируемых в них исследований имеют малую выборку и носят нерандомизированный характер.
Следовательно, на сегодняшний день отсутствуют многоцентровые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования, способные доказать прогностическую роль коррекции ДТ при СН. Тем не менее вышеприведенные данные свидетельствуют, что применение тиамина увеличивает фракцию выброса левого желудочка у больных хронической СН.
Известно, что операция на сердце сопровождается значительным оксидативным стрессом вследствие искусственного кровообращения, который приводит к повышению анаэробного метаболизма и увеличению уровня лактата. С другой стороны, увеличение продукции лактата может быть вызвано дефицитом аэробного метаболизма вследствие недостаточности тиамина, который активирует окислительное декарбоксилирование пирувата в ацетил-КоА. В соответствии с этим ряд авторов рассматривают кардиохирургическое вмешательство как проспективную «человеческую модель» критического заболевания в исследовании тиаминового статуса.
Donnino et al. в проспективном обсервационном исследовании 15 больных ИБС показали достоверное снижение уровня тиамина через 24 ч после аортокоронарного шунтирования по сравнению с исходными данными. Однако обследуемые не соответствовали статусу критических больных. Тем не менее полученные данные свидетельствуют, что даже у пациентов подобной категории операционный стресс может изменить тиаминовый статус.
Berger et al. в проспективном рандомизированном исследовании 200 критических больных с поли- органной недостаточностью, включая кардиохирургических, оценивали эффективность применения нескольких антиоксидантных микронутриентов (100 мг тиамина) в течение 5 дней. Установлено, что антиоксидантная терапия не предотвращала развитие органных дисфункций, однако приводила к снижению системного воспалительного ответа, в том числе после операции на сердце.
Andersen et al. в проспективном исследовании 14 кардиохирургических больных установили выраженное снижение активности и содержания ПДГ на 6-е сут после операции. Восемь пациентов после операции имели ДТ по сравнению с пооперационными показателями. Показатели тиамина и ПДГ имели прямую зависимость во всех точках обследования. Уровень лактата крови после операции имел обратную связь с содержанием тиамина.
Два недавних рандомизированных плацебо-контролируемых исследования выполнены у 30 и 64 кардиохирургических пациентов с основной конечной точкой — уровень лактата крови после операции. Доза тиамина в первом исследовании составила 300 мг до операции, во втором — 200 мг до и после операции. В обоих исследованиях установлено отсутствие различий в показателях лактата или клинических исходах между пациентами, получавшими тиамин или плацебо. Характерно, что более высокие уровни тиамина наблюдали в группе пациентов, получавших тиамин, в обоих исследованиях.
Вероятно, что для объективной оценки лечебной и прогностической роли коррекции дефицита тиамина у кардиохирургических пациентов необходимы более масштабные рандомизированные исследования с включением пациентов высокого риска, с тщательным предоперационным скринингом тиамина и использованием информативных методов определения его концентраций.
Методы определения тиамина
Лечебный эффект лечения тиамином до сих пор обсуждается с отсутствием консенсуса в отношении групп обследуемых пациентов, дозировок тиамина и продолжительности лечения. Эти разногласия обусловлены различием результатов вследствие несогласованности лабораторных методологий.
Координационное соглашение о роли тиаминовых соединений у критических больных может быть достигнуто только с доказательством информативности лабораторных методов для определения тиамина. Это достижимо путем стандартизации методов количественной оценки тиамина, включая принятие сертифицированного эталонного материала и аналитического способа, а также референсных интервалов, в том числе для пола, национальности и возраста.
Лабораторные исследования для выявления ДТ включают определение концентраций тиамина в плазме крови, экскреции тиамина с мочой, активности транскетолазы в эритроцитах, ТПФ в эритроцитах с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Наиболее надежный метод — это определение активности транскетолазы в эритроцитах крови. Простое определение активности транскетолазы не имеет диагностического значения. ДТ можно заподозрить, если при добавлении ТПФ активность фермента повышается более чем на 15%.
Определение ТПФ в эритроцитах с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии — более чувствительный метод, чем все предыдущие. Однако высокая стоимость и продолжительность этого теста затрудняют его применение в клинической практике.
Другим способом подтверждения диагноза является оценка эффективности лечения тиамином. Характерно, что при сердечно-сосудистой форме берибери улучшение наступает очень быстро. Артериальное давление и частота сердечных сокращений нормализуются в течение 12 ч, а диурез и размеры сердца — в течение 1 -2 сут после начала терапии.
Предполагаемый авитаминоз B1 лечат тиамином в течение нескольких дней по 100-300 мг в сутки парентерально. На сегодняшний день оценка эффективности лечения тиамином является наиболее эффективным методом подтверждения диагноза дефицита тиамина в клинической практике, тем более что побочные эффекты тиамина возникают крайне редко, даже при употреблении его больших доз (выше 100 мг/сут). Поэтому при подозрении на ДТ рекомендуют его незамедлительную заместительную терапию особенно у больных в критическом состоянии, не требуя обязательного лабораторного подтверждения.
Заключение
Критическое состояние больных сопровождается значительным оксидативным стрессом, который приводит к повышенному анаэробному метаболизму и вторичному увеличению уровня лактата. С другой стороны, больные в критическом состоянии могут иметь ДТ, сопровождающийся замедлением трансформации пирувата в ацетил-КоА, снижением клеточного потребления кислорода (аэробного метаболизма) и увеличением продукции лактата.
Следовательно, гиперлактатемия у больных в критическом состоянии может быть следствием оксидативного стресса и/или нарушения утилизации кислорода в митохондриальном окислении вследствие недостаточности тиамина. В настоящее время нет четких доказательств того, что все больные в критическом состоянии имеют ДТ и риск развития тиамин-дефицитных осложнений. Поэтому исследование тиаминового статуса пациентов в ОРИТ имеет важное значение.
Терапевтический эффект лечения тиамином до сих пор обсуждается с отсутствием консенсуса в отношении групп пациентов, дозировок тиамина и продолжительности лечения. Тем не менее очевидно, что существует определенная связь между развитием ДТ и ухудшением состояния больных, хотя это нуждается в дальнейшем подтверждении. Важно, что это доказательство будет иметь первостепенное значение для включения тиамина в основные протоколы лечения в ОРИТ.
Отметим, что единое мнение о применении тиамина для профилактики его дефицита у больных в критическом состоянии отсутствует, что, вероятно, связано с недостатком клинических доказательств эффективности. Безусловно, для успешной диагностики и прогнозирования клинических исходов, связанных с ДТ, необходимы количественная оценка общего статуса тиамина, универсальные референсные интервалы для здоровой популяции и ожидаемые значения для расстройств, связанных с ДТ. Однако для осуществления этого необходима стандартизация методик определения тиамина.
В.В. Ломиворотов, М.Н. Дерягин, М.Н. Абубакиров, Е.В. Фоминский, В.А. Непомнящих
2017 г.