Концепция фаст-трека (ФТ), или быстрого «протаскивания» пациента через момент хирургического вмешательства и раннего послеоперационного периода (в смысле его аккуратного, минимально агрессивного проведения во время операции и последующего быстрого пробуждения, экстубации и начала реабилитации), возникла в клинической хирургии и анестезиологии достаточно давно, лет 20-30 тому назад.
Считается, что старт широкому внедрению этого подхода в клиническую практику дали публикации датского хирурга X. Келета. Идея достаточно быстро стала популярной в общей хирургии, вскоре подхвачена кардиоанестезиологами и сейчас, наверное, уже трудно найти хотя бы одну хирургическую специальность, где концепция фаст-трека не была бы озвучена.
Нейрохирургические вмешательства вполне справедливо признаются одними из наиболее продолжительных. В русскоязычном интернете есть такая забавная вещь, как «Заповеди анестезиолога». Среди них есть одна примечательная: «Помни, все на свете когда-нибудь заканчивается, даже нейрохирургическая операция!». Момент окончания операции и является основным моментом в концепции фаст-трека.
До сих пор иногда, беседуя со своими коллегами из отечественных клиник, можно услышать точку зрения, что нейрохирургического больного после интракраниального вмешательства желательно не пробуждать в течение нескольких часов, а то и суток (!), а иногда и дольше. Так ли уж это на самом деле необходимо? Эта работа — попытка разобраться в проблеме с учетом современных тенденций и достижений как в анестезиологии, так и в нейрохирургии.
Фаст-трек – это комплексное понятие, включающее собственно хирургическое вмешательство в сочетании с особым анестезиологическим обеспечением, предусматривающим минимальный уровень агрессии для пациента, а также максимально раннюю и полную реабилитацию, начиная с раннего послеоперационного периода.
В реализации концепции фаст-трека взаимодействуют несколько участников лечебного процесса: это прежде всего хирург и анестезиолог, сестры, ухаживающие за пациентом в раннем послеоперационном периоде, врач-реабилитолог и, конечно, сам пациент. По сути идентичным фаст-треку понятием, возможно даже более соответствующим клиническому смыслу идеи, является ERAS — Enhanced Recovery After Surgery, вокруг которого сформировано международное общество, занимающееся созданием и согласованием протоколов ускоренного восстановления пациентов после различных видов хирургических вмешательств.
Концепция фаст-трека в настоящее время получила широкое распространение практически во всех областях хирургии: сердечно-сосудистой, торакальной, висцеральной, при ортопедических вмешательствах, в детской хирургии, бариатрической хирургии, акушерстве и гинекологии, трансплантологии и, конечно же, в амбулаторной хирургии, где время пребывания пациента в клинике заведомо ограничено по времени.
В нейрохирургии, особенно в интракраниальной, публикации на эту тему не столь многочисленны. Наверное, это объясняется довольно распространенным мнением, что оперированный мозг требует определенного покоя, чтобы спокойно пережить периоперационный стресс. Не совсем, однако, понятно, на чем основано это мнение.
Анализ современных тенденций и в нейрохирургии, и в нейроанестезиологии однозначно свидетельствует об отчетливой тенденции к все меньшей агрессивности. Интенсивно развиваются эндоскопическая, эндовазальная, стереотаксическая нейрохирургия, с одной стороны, и малоагрессивная и высокоуправляемая анестезия, позволяющая не только максимально быстро разбудить пациента после окончания операции, но при необходимости (как в ситуации “краниотомии в сознании”) и во время операции.
Теоретические обоснования концепции фаст-трека в современной нейрохирургии
Что мы хотели бы иметь по окончании интракраниальной операции? Эти положения вполне понятны и ограничены. Они достаточно четко сформулированы в одной из работ наших франкофонных коллег, которая переведена и опубликована в нашем центральном анестезиологическом журнале еще 14 лет назад.
Вот они:
- стабильное системное АД и соответственно мозговой кровоток (МК) и ВЧД;
- стабильная оксигенация и вентиляция без кашля, санации отсосом, повышения давления в дыхательных путях и десинхронизации с респиратором;
- быстрое восстановление сознания для проведения динамического неврологического контроля.
Последний момент является крайне важным именно в интракраниальной нейрохирургии для ранней диагностики такого опаснейшего осложнения раннего послеоперационного периода, как формирование послеоперационной гематомы.
Можно ли всего этого реально достичь у нейрохирургического больного? Повышение системного АД является крайне опасной ситуацией в нейрохирургии, так как именно артериальная гипертензия в раннем послеоперационном периоде является второй ведущей причиной формирования послеоперационной гематомы, после такого фактора, как нарушения в системе гемостаза. Ауторегуляция МК вполне может быть нарушена у отдельных больных, а значит увеличение системного АД неизбежно приведет к увеличению МК, внутричерепного объема крови и ВЧД со всеми вытекающими последствиями. Вроде бы все логично, но так ли уж безопасно в этом аспекте отсроченное пробуждение.
Вот данные одной из ранних работ, в которой авторы сравнили две группы больных после плановых интракраниальных нейрохирургических вмешательств. Одна группа пациентов была пробуждена непосредственно в операционной сразу же после окончания вмешательства, вторая — отсроченно в условиях отделения интенсивной терапии через 2-3 ч после операции. Критериями сравнения были: АД и ЧСС, уровень катехоламинов в крови и цифры потребления кислорода.
Результаты оказались несколько неожиданными: наибольшее повышение АД и ЧСС, а также концентрации норадреналина в крови и потребления кислорода были зафиксированы именно в группе отсроченного пробуждения! Авторы объяснили это тем, что при пробуждении и экстубации трахеи в операционной больные еще находились под защитным эффектом анестетиков и наркотических анальгетиков. Чем бы не объяснялся обнаруженный авторами феномен, но гемодинамический и метаболический профиль пациентов группы раннего пробуждения выглядит намного лучше и безопаснее.
В серии последующих исследований у нейрохирургических больных сравнивались различные характеристики системной гемодинамики и критериев пробуждения при использовании различных схем анестезии и анестетиков. Резюмируя результаты этих исследований, следует признать, что эффективная блокада гемодинамических реакций с помощью анестетиков у нейрохирургических больных на этапе окончания операции и экстубации трахеи возможна, но она почти неизбежно связана с задержкой пробуждения (восстановления сознания, защитных рефлексов, самостоятельного дыхания). Иными словами, выигрываешь в блокаде — проигрываешь в темпах пробуждения.
Следующим логическим движением в решении проблемы было предложение использовать для контроля системной гемодинамики препараты, не влияющие на восстановление сознания и дыхания. Так, было предложено использовать с этой целью альфа- и бета-адреноблокаторы, кальциевые антагонисты и внутривенное (в/в) введение местных анестетиков (лидокаина). Последнему направлению посвящено несколько интересных публикаций, но исследований по использованию этого подхода именно у нейрохирургических больных нам не встретилось, а учитывая проконвульсантную активность местных анестетиков, тут могут быть определенные проблемы.
Иным интересным и перспективным направлением является предложение интраоперационного использования дексмедетомидина – центрального а2- адреноагониста. В двух публикациях было показано, что в/в введение дексмедетомидина за 5 мин до окончания операции в дозе 0,5 мг/кг, действительно, дает достоверно более стабильную системную гемодинамику в офтальмо- и интракраниальной нейрохирургии.
В целом следует признать эту идею удачной, так как дексмедетомидин, хотя и вызывает определенную степень седации, но это специфическая седация, при которой пациент, предоставленный себе, остается сонным, но легко разбудим при вербальном или тактильном контакте, что делает этот препарат уникальным для седации в отделениях нейроинтенсивной терапии. Не оказывая в отличие от опиоидов существенного влияние на порог болевой чувствительности дексмедетомидин все же изменяет также и восприятие пациентом боли.
Проблема острой послеоперационной боли и фаст-трек у нейрохирургических больных
Длительное время проблема острой послеоперационной боли оставалась как бы за гранью внимания и анестезиологов, и нейрохирургов. Распространено мнение, что в отличие от больных после абдоминальных или торакальных операций, где движения в области раны провоцируют увеличение интенсивности боли, у пациентов после краниотомии такого нет.
Мнение это оказалось ошибочным и в более поздних исследованиях было показано, что количество больных, испытывающих выраженную и даже нестерпимую боль в раннем послеоперационном периоде после краниотомии, может быть значительным. Более подробно эта проблема рассмотрена в нашем недавно опубликованном обзоре.
Некупированная острая послеоперационная боль вызывает многочисленные неблагоприятные последствия — тахипноэ и респираторный алкалоз, приводящий к гипокапнии и снижению объемного МК, стрессовая гипергликемия и риск декомпенсации сахарного диабета, олигурия и задержка в организме больного жидкости (предрасположенность к отеку), депрессия иммунитета, ведущая к увеличению риска инфекционных осложнений, нарушения в психоэмоциональной сфере.
Все это не способствует быстрой реабилитации, но, пожалуй, главным следствием послеоперационного болевого синдрома с позиции фаст-трека — выраженная гемодинамическая реакция, чреватая вторичными осложнениями (см. выше). Таким образом, выбирая для пациента вариант проведения его по концепции фаст-трека, мы обязаны эффективно решить проблему острой послеоперационной боли.
Не вдаваясь вглубь этой непростой проблемы, можно констатировать, что решение ее возможно следующими путями:
- использование наркотических анальгетиков (НА);
- использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС):
- применение регионарных методов анальгезии.
Естественно, что каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки.
Наркотические анальгетики (НА), особенно при в/в или в/м применении, могут вызывать снижение уровня бодрствования, респираторную депрессию (примерно у 1% больных), усиливать послеоперационную тошноту и рвоту. Интересной, но пока малоизученной альтернативой для нейрохирургических больных является использование трансдермальных терапевтических систем, а попросту пластырей (к примеру, Дюрогезик Матрикс), обеспечивающих медленное постоянное высвобождение НА из депо в течение 72 ч. Наш опыт сравнения этого подхода с другими методиками обезболивания (НПВС и регионарная анестезия) показал самый низкий уровень послеоперационной (п/о) боли именно в группе ТТС.
НПВС по-прежнему остаются одними из основных препаратов в терапии и профилактике послеоперационной боли, в том числе и после краниотомии. К сожалению, и им присущи определенные недостатки, наиболее серьезным из которых с позиции нейрохирургии является нарушение функциональной активности тромбоцитов с риском формирования п/о гематомы. Хотя возможно, что это осложнение более характерно для хронического приема НПВС.
Применение местной и регионарной анестезии в концепции фаст-трека вообще представляется самым перспективным из всех возможных, что подтверждается большим количеством публикаций на эту тему. Нейрохирургические больные не являются в этом отношении исключением — регионарные методы анестезии у них абсолютно применимы и доказано высокоэффективны.
В рамках рассматриваемой проблемы речь идет прежде всего о регионарной блокаде чувствительных нервов скальпа (РСБ) и эпидуральной анестезии в спинальной нейрохирургии. РСБ дает много преимуществ нейрохирургическим больным при проведении краниотомии:
- снижение фармакологической нагрузки;
- исключительную гемодинамическую и эндокринно-метаболическую стабильность;
- высокий уровень п/о анальгезии.
Интересно, но, как показали результаты недавно опубликованного метаанализа, п/о анальгезия после применения РСБ достоверно выявляется не только через 1, 4 и 8 ч п/о, но и что казалось бы совсем удивительно даже через 24 ч после операции (!), когда эффект местных анестетиков заведомо закончился.
Простота выполнения РСБ и доступность современных мощных и длительно действующих местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин) делают этот подход особенно привлекательным. Не следует забывать, что местные анестетики в используемых дозах не влияют ни на уровень бодрствования, ни на самостоятельное дыхание. Нам представляется, что можно смело рекомендовать РСБ для рутинного применения в плановой интракраниальной нейрохирургии.
Регионарные методы анестезии (прежде всего эпидуральная анестезия — ЭА) в спинальной нейрохирургии могут быть использованы в двух возможных вариантах:
- эпидуральный катетер устанавливается в начале операции и решает проблему не только интраоперационного, но и п/о обезболивания, или
- эпидуральный катетер устанавливается в операционную рану в конце операции и используется только для п/о обезболивания (длительная п/о ЭА).
Оба подхода высоко эффективны и применимы, хотя второй подход более популярен. Естественным ограничением для методики является вскрытие ТМО.
Время пробуждения после окончания анестезии
Быстрое пробуждение после окончания операции и анестезии является еще одним ключевым моментом для реализации фаст-трека у нейрохирургических больных. Значительная литература посвящена этой проблеме. Подробный анализ ее здесь невозможен.
Краткое обобщение результатов этих публикаций можно свести к следующему:
- коротко действующие и управляемые анестетики (пропофол, десфлуран, севофлуран, ремифентанил) имеют очевидное преимущество перед остальными;
- тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола под контролем глубины анестезии (к примеру BIS- мониторинг) сопоставима по темпам пробуждения со сбалансированной анестезией на основе ингаляционных анестетиков, контролируемой по концентрации этих анестетиков в конце выдоха (ЕТАС — end tidal anesthetic concentration), но все же пропофол в нейрохирургии является предпочтительным;
- из ингаляционных анестетиков для реализации концепции фаст-трека наиболее перспективным является ксенон.
Наибольший опыт в применении ксеноновой анестезии у нейрохирургических больных имеет наша клиника и мы не раз публиковали данные на эту тему. Отметим лишь, что в настоящее время анестезия ксеноном является одной из основных методик при проведении “краниотомии в сознании”, когда максимально быстрое, но спокойное, пробуждение требуется в ходе самой операции.
Тотальная в/в анестезия пропофолом под контролем глубины анестезии с помощью BIS-технологии является удивительно управляемой, не сложной и удобной методикой. Исключение составляют две ситуации:
- бифронтальный доступ, затрудняющий корректное расположение сенсора BIS;
- вмешательства на структурах задней черепной ямки с четкой латерализацией процесса (в этих случаях BIS-индекс может принимать ложные значения на основном этапе операции, что, впрочем, принципиально преодолимо при использовании двустороннего BIS-сенсора.
Экстубация трахеи и проблема остаточного нейромышечного блока
Для успешной реализации этого компонента фаст-трека у нейрохирургического больного необходимо три основных условия:
- достаточная степень восстановления сознания (рассмотрена выше);
- наличие защитных рефлексов с верхних дыхательных путей (рассмотрено ниже);
- отсутствие остаточного нейромышечного блока как результата применения миорелаксантов.
Проведение тонких нейрохирургических вмешательств без применения миорелаксантов опасно внезапной двигательной реакцией больного на основном этапе операции. Однако клиническая фармакология современных миорелаксантов достаточно сложна, зависит от многих, не всегда предсказуемых факторов. Главной опасностью в рамках рассматриваемой проблемы фаст-трека является остаточный нейромышечный блок (НМБ).
Еще в 2003 г. группа французских анестезиологов описала количественную сторону феномена остаточного НМБ, определяемую с помощью методики TOF (train of four). Результаты впечатляют: во временном интервале от 90 до 120 мин после окончания операции значения TOF менее 0,7 (риск неудачной экстубации высокий и проводить ее не рекомендуется) имели 15% больных, но и в интервале времени более 120 мин количество таких больных составило около 10%.
Более свежее исследование у нейрохирургических больных, где были использованы два миорелаксанта средней продолжительности действия (пипекуроний и рокуроний), было проведено нашими коллегами из ИСМП им. Н.В. Склифосовского. Результаты его еще более настораживают: частота глубокого остаточного НМБ после применения пипекурония составила 59,4%, а рокурония- 21,2%. Время спонтанного восстановления до уровня TOF более 0,9 в группе пипекурония составило 355 мин, а в группе рокурония — 315 мин!
Конечно, ни о каком фаст-треке при таком состоянии нейромышечной проводимости говорить просто несерьезно. Применение антагонистов миорелаксантов физостигмина, а в последние годы сугаммадекса позволяет успешно решить эту проблему.
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)
Длительное время ПОТР также была вне поля зрения анестезиологов, хотя известно, что нейрохирургические больные составляют группу высокого риска по этому осложнению, особенно больные с патологией задней черепной ямки, хиазмально-селлярной области и дети. Такие компоненты анестезии, часто используемые у нейрохирургических больных, как пропофол и дексаметазон, обладают определенным антиэметическим эффектом, но иногда и их эффект может быть недостаточным.
Современным и эффективным решением проблемы ПОТР является применение антагонистов 5-НТ серотониновых рецепторов (типа ондансетрона). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в нашей клинике у детей с нейрохирургической патологией, применение этого препарата в конце операции (этап кожных швов) снижало частоту ПОТР в 4 раза по сравнению с группой контроля.
Противопоказания для фаст-трека
К числу доказанных преимуществ фаст-трека в различных областях хирургии относят:
- меньшее количество периоперационных осложнений;
- меньшее время пребывания в отделении интенсивной терапии (или вообще без него) и в целом в клинике;
- меньше затрат на лечение и меньшая занятость персонала (экономия прямая и не прямая).
Все это действительно так, но при одном условии — и анестезиолог, и нейрохирург должны себе четко представлять, какого больного можно провести по фаст-треку, а для кого этот вариант является излишне опасным.
На наш взгляд, к числу противопоказаний для фаст-трека в нейроанестезиологии на сегодня можно отнести следующие клинические варианты:
- тяжелое исходное состояние больного, обусловленное основной интракраниальной патологией, т. е. выраженная ВЧГ, большой объем в полости черепа, отек мозга, смещение срединных структур, гидроцефалия;
- патология задней черепной ямки с нарушением функции черепно-мозговых нервов, особенно каудальной группы, что ведет к нарушению глотания;
- тяжелые осложнения, развившиеся во время операции (массивная венозная воздушная эмболия, массивная кровопотеря, остановка сердца и др.);
- тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Первые три причины, несомненно, ведут пациента после операции в отделение интенсивной терапии для длительного мониторинга и проведения необходимых лечебных мероприятий. В этих условиях попытки ускорения восстановления после операции объективно невозможны.
В отношении последнего пункта единого мнения нет и наш персональный опыт свидетельствует, что тяжелая сопутствующая соматическая патология (например, кардиальная патология, такая как дилатационная кардиомиопатия с фракцией выброса 21%), наоборот, может быть прямым показанием для фаст-трека.
Нам представляется, что для пациента с исходной легочной или сердечно-сосудистой патологией длительное нахождение в ОРИТ на ИВЛ с присущей этим отделениям рисками внутригоспитальных инфекций и общей стрессогенностью среды не может считаться выбором, повышающим безопасность. Напротив, исход лечения таких больных часто бывает более благоприятным, когда врачам удается по ходу лечения минимально воздействовать на сложившийся и хрупкий гомеостаз такого пациента.
Заключение
Концепция фаст-трека является очень интересной и полезной для нейрохирургических больных. Диалектика современной нейрохирургии это только поддерживает. Особый интерес представляет применение регионарных методов анестезии как в спинальной, так и в интракраниальной хирургии и использование дексмедетомидина.
Однако ни в коем случае нельзя забывать про ограничения методики и противопоказания. Нужно тщательно и продуманно отбирать больных для ФТ, чтобы избежать серьезных осложнений.
Куликов А.С., Лубнин А.Ю.
2016 г.