Взгляд современного хирурга на острый панкреатит (оп) должен основываться на этапности течения и многовариантности клинической картины заболевания. такой подход призван снизить высокий уровень общей и послеоперационной летальности при оп, а также сократить число послеоперационных осложнений.
Фазность течения ОП, определения нозологических форм и осложнений, а также принципы диагностики обоснованы в международной классификационной системе, принятой в г. Атланта (США) в 1992 году и пересмотренной в 2012 (3-й пересмотр). Эта же концепция принята и детально изложена в «национальных клинических рекомендациях по острому панкреатиту» Российского общества хирургов и ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, Российского общества скорой медицинской помощи, что находится в соответствии с резолюцией XXII Всероссийского съезда хирургов (Ростов-на-Дону, 2015).
Согласно указанным соглашениям, оп протекает в 2 вариантах: острый отечный (интерстициальный) панкреатит — ОП легкой степени тяжести и острый некротизирующий панкреатит — ОП средней степени тяжести (ОСТП), или острый тяжелый панкреатит (ОТП). Острый отечный интерстициальный панкреатит следует лечить строго консервативно в общехирургическом отделении.
Острый некротизирующий панкреатит в русскоязычных публикациях чаще называется острым панкреонекрозом. Определено, что ОТП, или ОСТП, в своем течении имеет 2 фазы: раннюю (первые 7-14 дней болезни) и позднюю (позже 7-14 дней болезни). В позднюю фазу вступает только ОП средней и тяжелой степеней.
Клинические проявления панкреонекроза в русскоязычных публикациях определены как панкреатогенный инфильтраты (стерильный или инфицированный), абсцесс поджелудочной железы (ПЖ) и/ или забрюшинной клетчатки, а также панкреатогенная забрюшинная флегмона. Здесь же упоминаются несформированные (связанные со стенками полости) и сформированные (свободнолежащие) плотные тканевые секвестры. Вариантом ограниченных панкреатогенных образований в позднем периоде может быть острая ранняя псевдокиста (стерильная или инфицированная), которая клинически мало отличается от панкреатогенного абсцесса.
Стратегию и тактику лечения ОП рекомендуется осуществлять в соответствии со степенями тяжести и фазами развития ОП. Большинство вопросов у практических хирургов вызывает лечение ОП средней тяжести и тяжелого. К средней тяжести относят ОП с транзиторной полиорганной недостаточностью (ПОН), которая купируется в течение 48 часов. К ОТП относят панкреатит с персистирующей ПОН (не купируемой более 48 часов), с наличием некроза ПЖ и/или перипанкреатической, ретропанкреатической клетчатки, который может привести к формированию различных видов осложнений, в том числе гнойных.
Тяжесть ОП предлагается определять в первые часы болезни (24-48 часов), оценивая состояние пациента с помощью интегрированных шкал: Ranson, Balthazar, APACHE-II, SOFA. Когда не удается точно определить степень тяжести, необходимо интерпретировать ОП как «тяжелый» и применять рекомендованные схемы лечения с первого дня госпитализации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Цель: представить современный взгляд на различные методики хирургического лечения острого панкреатита, применение которых зависит от клинической картины, степени тяжести и фазы заболевания.
Подходы к хирургическим вмешательствам в ранней фазе острого тяжелого панкреатита
Ранняя фаза ОТП продолжается первые 2 недели заболевания. Лечение на этом этапе должно быть направлено на ликвидацию асептических ранних местных осложнений ОТП. Наиболее частые из них следующие: гидроторакс — 50% пациентов с ОТП; панкреатогенный экссудат в брюшной полости (острый ферментативный перитонит) — 51,0-92,6%; отграниченные жидкостные панкреатогенные скопления в брюшной полости — 67%; сочетание внутрибрюшных и забрюшинных скоплений — 38%; скопления только в сальниковой сумке — 36%; только забрюшинные скопления — 22%.
Малоинвазивные вмешательства в ранней фазе ОТП являются предпочтительными и включают видеолапароскопию с санацией и дренированием брюшной полости, чрескожное пунктирование и/или дренирование жидкостного скопления под лучевой навигацией. Минимально инвазивные вмешательства сопровождаются более низкой летальностью — 8,4%. Они часто оказываются достаточными для прерывания процесса деструкции.
Открытые вмешательства
В современных публикациях большинством авторов признается, что оператору в раннем периоде ОТП необходимо ограничиваться лапаротомией, вскрытием острых жидкостных скоплений, санацией и дренированием брюшной полости. Несмотря на то, что в ряде публикаций упоминается абдоминизация ПЖ, подавляющее большинство источников не рекомендует любые прямые вмешательства на ПЖ в раннем периоде ОТП, даже если при вскрытии сальниковой сумки определяются участки формирующегося панкреонекроза и/или перипанкреонекроза.
Большинство авторов признает, что открытые оперативные вмешательства в ранней фазе ОТП сопровождаются высокой летальностью, связанной чаще всего с ранней ПОН, которая усугубляется при лапаротомии. При пункционно-дренирующих вмешательствах (ПДВ) в раннем периоде без лапаротомии летальность — 7,6%, при открытых лапаротомиях без ПДВ — 40%.
Практически все источники указывают на строгие показания к открытым хирургическим вмешательствам в ранней фазе ОП. Это билиарный ОП, распространенный панкреатогенный гнойный перитонит, ранняя высокая кишечная непроходимость, а также абдоминальный компартмент-синдром в тех случаях, когда отсутствует эффект от консервативных и минимально инвазивных мероприятий.
При ОТП билиарного генеза ликвидировать блок необходимо в первые часы пребывания пациента в стационаре, тотчас при установлении диагноза. Операциями выбора при этом являются следующие: холецистостомия, преимущественно лапароскопическая, или чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостомия, а также холецистостомия из мини-доступа. Также используется папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика (эндоскопическая или открытая), наружное дренирование общего желчного протока.
Ранняя высокая тонкокишечная непроходимость может развиваться вторично из-за сдавления двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка панкреатогенным инфильтратом. Требуемый минимальный объем операции — санация и дренирование, назоинтестинальная интубация.
Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) определяется при сочетании повышенного интраабдоминального давления (более 20 мм рт.ст. или 27 см вод.ст.) и недостаточности хотя бы одного органа или системы. Появление АКС ухудшает прогноз, усугубляет ПОН, требует неотложных мер: энтерального лаважа, энтеросорбции, либо чрескожного дренирования, либо открытой операции — лапаротомии. Операция, как правило, приводит к быстрому улучшению состояния пациентов.
Хирургические вмешательства в поздней фазе острого тяжелого панкреатита
Поздняя фаза ОТП начинается с 7-14 дня болезни и подразделяется на 2 периода: период асептического панкреонекроза (ПН) и период инфицированного пн. Финалом ранней фазы ОП и началом поздней практически все отечественные и русскоязычные авторы считают появление асептического панкреатогенного инфильтрата. Пальпируемый в животе инфильтрат является одним из клинических признаков наличия ПН и/или некроза забрюшинной клетчатки.
Период асептического ПН
Лечение стерильного панкреатогенного инфильтрата, по мнению большинства авторов, — это комплексная медикаментозная терапия ОТП. Цель терапии — создание условий для асептической резорбции инфильтрата. При оперативном лечении инфильтрата летальность, по отдельным сообщениям, составила 52,2%; при консервативной антибактериальной терапии — 5,8%.
Одним из местных осложнений асептического периода поздней фазы ОТП является ранняя асептическая псевдокиста. При диаметре псевдокисты менее 5 см (по данным лучевой визуализации) показано продолжение интенсивной консервативной терапии острого тяжелого панкреатита антибактериальными, противовоспалительными препаратами, иммунокоррекция.
При больших размерах в случае симптомного сдавления соседних органов (например, интрапанкреатического отдела общего желчного протока) может быть применено пункционно-дренирующее вмешательство под лучевой навигацией. Иногда исходом подобных операций является формирование наружного панкреатического и/или кишечного свища, требующего специального подхода к хирургической тактике. Большинство авторов придерживаются активно-выжидательной тактики с динамическим лучевым контролем.
Период гнойно-деструктивных осложнений
Золотым стандартом диагностики инфекции в плотном панкреатогенном инфильтрате большинство авторов называет тонкоигольную пункцию (тип) под лучевой навигацией с бактериологическим исследованием пунктата. Достоверным критерием инфицирования может также служить наличие пузырьков газа в области инфильтрата при лучевой визуализации. Косвенными признаками являются нарастание уровня прокальцитонина в плазме крови; увеличение уровня С-реактивного белка; нарастание клинических признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР); появление «поздней» ПОН.
Показаниями к хирургическому вмешательству при инфицированном панкреатогенном инфильтрате служат лучевые признаки его гнойного расплавления: появление в нем жидкостного компонента, а также увеличение тяжести состояния, оцененное по интегральным шкалам (АРАСНЕ-11, SOFA), нарастание признаков ССВР, поздняя ПОН, изменение лабораторных тестов — повышение уровня фибриногена, прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина (PSEP).
При отсутствии указаний на подобные проявления абсцедирования большинство авторов рекомендует воздерживаться от вмешательств, т.е. наличие инфекции, выявленное в инфильтрате при ТИП, не следует расценивать как прямое показание к хирургическому вмешательству.
Лечение отграниченного инфицированного панкреонекроза, ретроперитонеонекроза (панкреатогенного абсцесса)
Одним из путей трансформации инфицированного панкреатогенного инфильтрата является формирование отграниченного инфицированного ПН и/или ретроперитонеонекроза (Wall-off necrosis). В русскоязычной литературе рассматриваются следующие его морфологические варианты: гнойный оментобурсит, интрапанкреатический абсцесс, ретропанкреатический абсцесс — локальный парапанкреатит.
Именно при панкреатогенных абсцессах наиболее широко рекомендуется этапная пошаговая стратегия хирургического лечения путем использования различных оперативных техник с постепенным увеличением агрессивности вмешательств при неэффективности предыдущего этапа. Начинается лечение с минимально инвазивных вмешательств.
Первый этап заключается в чрескожном трансабдоминальном, трансдуоденальном или трансгастральном дренировании очага с последующим регулярным мониторингом состояния пациента. Иногда требуется установка более чем одного дренажа или повторные пункции. Используются дренажи как стандартного, так и иного диаметра.
Если вслед за правильно выполненным адекватным дренированием не наступает улучшение, показано проведение малоинвазивной некрэктомии при наличии сформированных, свободнолежащих секвестров. Выполняется такое вмешательство в виде видеоассистированной ретроперитонеоскопической некрэктомии или эндоскопической транслюминальной (трансгастральной) некрэктомии. Лапароскопические санации используются несколько реже, т. к. они сложнее и способствуют инфицированию брюшной полости.
При таком подходе удается отсрочить время открытого вмешательства и проводить его при хорошо отграниченном процессе. Показано, что отсрочка в выполнении открытой операции до 3-4 недель, когда развивается четкая граница между жизнеспособными тканями ПЖ и некрозом, сопровождается уменьшением числа осложнений, снижением летальности, сокращением затрат на лечение.
Этапный пошаговый подход постепенно становится стандартом лечения и позволяет отложить открытые операции или даже их избежать. По мнению G. Kokosis et al., оптимальный подход к лечению можно обозначить тремя буквами D: Delay (отсроченность), Drain (дренирование) and Debride (санация).
Близки к панкреатогенному абсцессу по строению, клиническому проявлению, а также по способам диагностики и лечения инфицированные ранние псевдокисты. Бессимптомные псевдокисты, в которых флора выявлена лишь при ТИП, подлежат консервативной антибактериальной терапии с тем, чтобы предпринять плановую операцию в «холодном» периоде.
Симптомные инфицированные псевдокисты, по мнению одних авторов, подлежат минимально инвазивным пункционно-дренирующим вмешательствам, другие же авторы предпочитают открытые операции. Пункционно-дренирующие операции под лучевой навигацией явились окончательным методом лечения в 51,8% случаев. Отсутствие эффекта может объясняться тем, что у одного и того же пациента одновременно имеется и панкреатогенный абсцесс, и забрюшинная флегмона.
Лечение неотграниченного инфицированного панкреонекроза, ретроперитонеонекроза – панкреатогенной забрюшинной флегмоны
Самое серьезное гнойно-деструктивное осложнение поздней фазы ОТП — инфицированный неотграниченный ретроперитонеонекроз. В русскоязычных публикациях эта патология носит название панкреатогенной забрюшинной флегмоны. Подобное осложнение рассматривается как один из путей трансформации панкреатогенного инфильтрата.
Пользуясь расположением мезоколон и позвоночника как ориентиром для деления забрюшинного пространства на квадранты А.С. Ермолов разделял забрюшинные флегмоны на правый, левый и центральный типы, а также их комбинации: центрально-правый, центрально-левый и тотальный, с частотой выявления при этом флегмон центрально-левого типа — 39,7%, центрального типа — 25,9%, тотальных забрюшинных флегмон — 17,2%. Соответственно приведенной локализации целесообразно планировать и доступы для вскрытия и дренирования очагов деструкции. Дооперационную топическую диагностику необходимо осуществлять лучевыми методами.
Помимо открытых некрэктомий предложены и комбинированные (гибридные) вмешательства, включающие как открытый, так и малоинвазивный этапы операции. Например, при центрально-правом типе забрюшинной флегмоны авторы сначала производили лапаротомию или ВЛСК (абдоминальный этап), а затем — видеоретроперитонеоскопическую некрэктомию через правые поясничные мини-доступы.
В ряде рандомизированных исследований при лечении панкреатогенной флегмоны показано преимущество этапного пошагового подхода, аналогичного описанному выше. Доказано, что малоинвазивные вмешательства приводят к менее выраженному ССВР и ПОН и дают значительный выигрыш во времени у критически тяжелых пациентов.
Интересными представляются недавно разработанные транслюминальные доступы, однако в настоящий момент нет четких доказательств большей эффективности таких вмешательств по сравнению с ретроперитонеоскопическими. Положительными сторонами транслюминальных доступов являются отсутствие травмы брюшной стенки, менее выраженный болевой синдром, снижение риска раневой инфекции, образования свищей, грыж, отсутствие необходимости общей анестезии. Однако такие доступы сложны, не позволяют достичь отдаленных очагов некроза и удалить крупные тканевые секвестры. Открытые операции в рамках этапного подхода стандартны по объему и техникам выполнения.
Таким образом, разнообразные по технологии малоинвазивные вмешательства весьма активно применяются в последнее время при ОТП, однако показания к ним все еще не унифицированы, и их широкое распространение сдерживает отсутствие обучающих программ для практических хирургов, недостаток опыта их применения и сложное анатомическое положение органа.
Аппаратура, используемая авторами для минимально инвазивных санаций и некрэктомий, иногда предназначена для других вмешательств (например, для ретроперитонеоскопических операций на почках) и может быть приспособлена для лечения ОТП, иногда это самостоятельно спроектированные инструменты и приспособления.
Часть хирургов продолжают активно использовать открытые операции и анализируют их результаты, другие предпочитают малоинвазивные вмешательства. Попыткой разрешения подобных вопросов можно назвать итоговый документ конференции международной ассоциации панкреатологов (2012), в котором обсуждены принципы вмешательств при ОТП. Документ предназначен для выработки рациональной стратегии и тактики лечения ОТП. При этом отмечено, что основное разнообразие малоинвазивных и открытых вмешательств имеет отношение к лечению гнойных осложнений ОТП.
В документе была представлена классификация вмешательств при ОТП, впервые предложенная B.P. Loveday, M.S. Petrov, S. Connor в 2011 году:
- метод визуализации, используемый при вмешательстве: открытый хирургический, лучевой, эндоскопический, комбинированный и пр.
- доступ к очагу: пероральный транспапиллярный, трансмуральный, чрескожный ретроперитонеальный, чрескожный трансперитонеальный.
- цель вмешательства: дренирование и эвакуация, лаваж, фрагментация некротизированного плотного тканевого материала, иссечение, некрэктомия.
Заключение
Таким образом, в хирургических подходах к лечению острого тяжелого панкреатита важным считается соблюдение определенных принципов.
- пациенты с острым среднетяжелым панкреатитом и острым тяжелым панкреатитом подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии тотчас при выставлении диагноза. при невозможности определить тяжесть острого панкреатита при поступлении, следует расценивать течение заболевания как тяжелое и направлять в отделение реанимации и интенсивной терапии.
- при остром среднетяжелом панкреатите и остром тяжелом панкреатите билиарного генеза ликвидировать нарушения оттока желчи необходимо в первые часы пребывания пациента в стационаре, используя как малоинвазивные, так и открытые технологии.
- лечение острого среднетяжелого панкреатита и острого тяжелого панкреатита должно проводиться мультидисциплинарной командой, состоящей из реаниматологов, радиологов-интервенционистов, эндоскопистов и абдоминальных хирургов, владеющих как открытыми, так и минимально инвазивными вмешательствами.
- в раннем периоде острого среднетяжелого панкреатита и острого тяжелого панкреатита предпочтительны пункционно-дренирующие малоинвазивные вмешательства. Открытые операции имеют строгие показания.
- панкреатогенный инфильтрат имеет морфологию «плотного» инфильтрата и подлежит медикаментозной многокомпонентной терапии, включающей антибиотикотерапию и раннее энтеральное питание как профилактику инфицирования — самого неблагоприятного пути его трансформации. Хирургическое вмешательство предпринимается при клинических, лабораторных, лучевых признаках абсцедирования, развития забрюшинной панкреатогенной флегмоны.
- доступы и методики хирургического вмешательства с локализацией зон панкреатогенной агрессии в забрюшинном пространстве определяются клиническими и лучевыми методами (УЗ, КТ с контрастным усилением, МРТ, что менее информативно). Оптимальный срок вмешательств — четвертая неделя от начала заболевания.
- рациональным является сочетание минимально инвазивных пункционно-дренирующих вмешательств с открытыми операциями; также возможно чередование этих методик как этапов хирургического лечения. При наличии оборудования и инструментария для работы в забрюшинном пространстве следует использовать этапные ретроперитонеоскопические санации и некрсеквестрэктомии.
- в хирургическом лечении острого тяжелого панкреатита принципиальными являются отсроченность, дренирование и санация.
Н.М. Грекова, Н.Б. Шишменцев, Ю.В. Наймушина, А.Г. Бухвалов
2020 г.