Нутритивная терапия

1. Почему при критических состояниях важна нутритивная поддержка?

Тяжелые заболевания как правило сопровождаются стрессовым катаболическим состоянием, которое проявляется системной воспалительной реакцией, гиперметаболизмом, полиорганной дисфункцией, инфекционными осложнениями и недостаточностью питания. Недостаток нутриентов приводит к ослаблению иммунной защиты и повышению тяжести заболевания и смертности у пациентов в критическом состоянии. Поэтому, нутритивная поддержка важна для улучшения исходов.

 

2. Какие цели нутритивной терапии у тяжелобольных пациентов?

За последние 15-20 лет произошел сдвиг от концепции нутритивной поддержки, где питание было предоставлено в качестве топлива для поддержки пациентов во время критического заболевания, к концепции нутритивной терапии, сосредоточенной на модулировании иммунологической и воспалительной реакции организма.

Общепринятыми целями нутритивной терапии тяжелобольных пациентов являются:

• Обеспечение лечебного питания в соответствии с состоянием пациента
• Предотвращение дефицита питательных веществ
• Предупреждение осложнений, связанных с питанием
• Улучшение исходов заболевания

 

3. Как следует оценивать нутритивный статус тяжелобольных пациентов?

Оценка нутритивного статуса у тяжелобольных затруднена. В течение многих лет для оценки использовались альбумин, общий белок и антропометрические параметры. Однако, эти показатели являются неточными в условиях ОРИТ из-за проведения инфузионной терапии и системной воспалительной реакции.

Новые рекомендации 2016 года Американского общества парентерального и энтерального питания (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)) и Общества критической медицины (Society of Critical Care Medicine (SCCM)) – Правила проведения и оценки нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии – рекомендуют применение шкалы NUTRIC (Nutrition Risk in the Critically Ill Score) или шкалы NRS-2002 (Nutritional Risk Score) для оценки необходимости в нутритивной терапии.

Как выявили нерандомизированные исследования, пациентам в критическом состоянии, необходимо назначение энтерального питания как можно раньше.

 

Шкала NUTRIC

 

Шкала NUTRIC предназначена для количественной оценки риска развития неблагоприятных событий у пациентов в критическом состоянии, которые могут быть предупреждены посредством проведения нутритивной терапии.

параметр		баллы
возраст	< 50	0
	50-75	1
	> 75	2
APACHE II	< 15	0
	15-20	1
	20-28	2
	> 28	3
SOFA	< 6	0
	6-10	1
	> 10	2
сопутствующие заболевания	0-1	0
	> 2	1
дней госпитализации до ОРИТ	< 1	0
	> 1	1
интерлейкин IL-6	< 400	0
	> 400	1

 

Высокий риск – более 5 баллов – связан с худшими клиническими исходами (летальность, вентиляция легких). Эти пациенты наиболее вероятно положительно ответят на активную нутритивную терапию.

 

4. Какой путь введения (энтеральный или парентеральный) выбрать у тяжелобольных?

Если абсолютных противопоказаний к энтеральному питанию нет (например, кишечная непроходимость), следует начинать с данного пути введения нутриентов. Несколько рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) сравнили энтеральное питание с парентеральным у пациентов в критическом состоянии с интактным желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Когда эти исследования были объединены в метаанализ, разницы в выживаемости не выявлено. Однако, энтеральное питание связано с уменьшением инфекционных осложнений, и оно дешевле, чем парентеральное.

Доказано также, что отсутствие поступления питания в ЖКТ быстро приводит к в атрофии слизистой оболочки кишечника, следствием которой может явиться транслокация бактерий через стенку кишечника и попадание их в системный кровоток. Даже небольшие количества энтерального питания улучшают кровообращение кишечника, сохраняют эпителий и щеточную кайму.

Энтеральное питание также улучшает иммунную защиту, поддерживая функционирование лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником. Поэтому рекомендуется использовать энтеральное питание, если у пациента нет абсолютных противопоказаний (обсуждается ниже).

 

5. Когда следует начинать энтеральное питание у пациентов ОРИТ?

Раннее кормление обычно определяется как начало энтерального кормления в течение 48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии. Многочисленные малые РКИ сравнивали раннее начало энтерального питания с отсроченным приемом питательных веществ у пациентов в тяжелом состоянии, получавших искусственную вентиляцию легких, и, когда эти результаты были обобщены в мета-анализах, раннее энтеральное питание оказалось связано с тенденцией к снижению смертности и значительному уменьшению инфекционных осложнений.

Раннее начало энтерального питания не влияет на длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ. Наличие перистальтических шумов и отхождение газов не являются обязательным условием для начала энтерального питания.

 

6. Сколько калорий необходимо пациентам ОРИТ?

Потребность в энергии варьирует в зависимости от возраста, пола, массы тела, вида и тяжести заболевания. Во время критического состояния, полный расход энергии можно измерить методом непрямой калориметрии.

Однако, в клинической практике, расход энергии покоя обычно оценивается с помощью различных доступных уравнений, а затем умножается на коэффициент стрессового фактора от 1,0 до 2,0, чтобы оценить полный расход (и, следовательно, вычислить калорийность). Примерно 25 ккал/кг идеальной массы тела – стандартно используемая величина, также используются уравнения, такие как Harris-Benedict, Ireton-Jones и Weir.

К сожалению, предсказательные уравнения, как правило, неточны. Оптимальное количество калорий для обеспечения пациентов ОРИТ неясно, учитывая скудность существующих данных. В новых рекомендациях указано, что пациенты с высоким нутритивным риском, оцененные по шкалам NUTRIC или NRS-2002 должны получать больше калорий; пациенты с низким риском могут недополучить определенное количество калорий в течение первой недели пребывания в отделении интенсивной терапии.

 

7. Каким должен быть состав энтерального питания у пациентов в тяжелом состоянии?

Имеется недостаточно данных для определения идеального состава макронутриентов энтерального питания. Пациенты в критическом состоянии должны получать ежедневно количество протеина 1.5 – 2.0 г/кг идеальной массы тела, и имеется предположение, что получение большего количества протеина в составе общих калорий, может быть связано с улучшением клинических исходов.

В большинстве формул энтерального питания, приблизительно 25% до 30% из калорий занимают жиры. Как и в случае с белком, данные литературы недостаточны для регулярного использования энтеральных составов с высоким или низким содержанием жиров. В некоторых группах пациентов ОРИТ рекомендуются специальные энтеральные составы (обсуждаются позже).

Например, составы, содержащие аргинин, часто применяются у пациентов, перенесших плановую операцию, травму или черепно-мозговую травму, но не должны использоваться у пациентов с сепсисом. Также доступны специальные составы, разработанные для пациентов с почечной недостаточностью.

 

8. Должны ли пациенты в состоянии шока и / или получающие вазопрессоры получать энтеральное питание?

Ишемия кишечника достаточно редкое осложнение энтерального питания, но встречается у пациентов в критическом состоянии и сопровождается высокой летальностью. Поэтому общая рекомендация заключается в том, что назначение энтерального питания следует избегать у пациентов, находящихся в состоянии шок, и у тех пациентов, которым проводится активная ресусцитация, требуется назначение или увеличение дозы вазопрессоров.

Как только пациенты гемодинамически стабилизированы, может быть начато проведение энтерального питания, даже если они получают невысокие дозы вазопрессоров. Однако особое внимание следует уделять признакам непереносимости энтерального питания, таким как вздутие живота или рвота.

 

9. Как нужно вводить энтеральное питание – в желудок или тонкую кишку?

Энтеральное питание может вводиться с помощью желудочного зонда (назогастральный или орогастральный) или кишечного зонда (в двенадцатиперстную или тощую кишку). Также хирургическим путем могут быть наложены энтеральные стомы.

Каждый вариант имеет свои риски и преимущества. Назогастральный зонд увеличивает риск синусита, особенно у пациентов с эндотрахеальной трубкой. Внутрижелудочные зонды могут быть установлены у постели больного, и их положение может быть немедленно подтверждено рентгенологически (только аускультативной оценки размещения недостаточно).

Однако, успешная установка зонда тонкого кишечника у постели больного варьируется от 11% до 93%, в зависимости от навыка и опыта оператора. Использование эндоскопии или рентгеноскопии для этой цели может вызвать задержки с началом энтерального кормления. В мета-анализе сравнили желудочное и тонкокишечное питание у пациентов ОРИТ – тонкокишечное кормление не связано с каким-либо улучшением выживаемости, но связано со снижением количества инфекций, в частности пневмонии. Поэтому, рекомендуется по возможности регулярное использование тонкокишечного введения энтерального питания.

Однако, во многих ОРИТ установка тонкокишечного зонда может быть логистически сложной и дорогостоящей, если требуется рентгеноскопия или эндоскопия. В подобных условиях следует рассмотреть возможность кормления через тонкий кишечник пациентов с признаками непереносимости внутрижелудочного питания (см. ниже) или с высоким риском аспирации (например, должны оставаться в положении лежа).

 

10. Как должно доставляться энтеральное питание – непрерывно или болюсно?

Непрерывное кормление обеспечивает поступление питательной смеси постоянно в течение суток, в то время как болюсное кормление обеспечивает большой объем смеси в течение короткого периода времени. В одном случайном исследовании выявлено, что агрессивное болюсное кормление хуже переносится, поэтому решено, что непрерывное энтеральное питание более безопасно. Однако, по данному вопросу небольшая доказательная база.

 

11. Как должна контролироваться переносимость энтерального питания?

Пациенты должны часто контролироваться на переносимость энтерального питания (например, каждые 4-6 часов), особенно в первых дни после начала кормления. Мониторинг должен включать оценку болевого синдрома (часто затруднена у тяжелых пациентов), вздутия живота, стула и рвоты. В новых гайдлайнах больше не рекомендуют измерять остаточный объем желудка, так как три проспективных исследования (включая два РКИ) показали, что их контроль не приносит клинической пользы.

 

12. Какое положение необходимо придать пациенту во время энтерального кормления?

В двух рандомизированных исследованиях сравнивались лежачее положение и позиционирование с приподнятым головным концом у пациентов ОРИТ. В одном исследовании (Drakulovic и соавт., 1999), частота пневмоний была значительно снижена у пациентов в приподнятом положении. Другое исследование (van Nieuwenhoven et al., 2006) не определило приоритетного положения и не обнаружило снижения числа случаев инфицирования. На основании этих ограниченных данных рекомендуется, чтобы у пациентов ОРИТ изголовье кровати было приподнято на 30-45 градусов.

 

13. Следует ли использовать препараты, влияющие на моторику, у пациентов ОРИТ?

Применение прокинетиков рекомендуется при клинической возможности, особенно у пациентов с признаками непереносимости энтерального питания. Были обнаружено, что препараты, влияющие на моторику, включая эритромицин или метоклопрамид, улучшают опорожнение желудка и переносимость энтерального питания, но это не влияет на клинические исходы тяжелых пациентов.

В одном исследовании энтеральное введение налоксона (для устранения побочных эффектов опиоидов на желудочно-кишечный тракт) привело к увеличению объема усваиваемого энтерального питания, снижению частоты ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

 

14. Должны ли использоваться в отделениях интенсивной терапии протоколы питания?

Протоколы питания, ориентированные на медсестер, которые включают ранний быстрый запуск энтерального питания, скорость инфузии, когда останавливать и начинать кормление, увеличивают процент введенных целевых калорий. Как начать энтеральное питание тяжелого пациента в начале и количество целевых калорий, особенно у пациентов с высоким нутритивным риском, должно быть реализовано в протоколах питания.

 

15. Когда энтеральное питание противопоказано?

Противопоказания для энтерального питания включают в себя состояния, приводящие к гастроинтестинальной недостаточности, такие как ишемия кишечника, кишечная непроходимость, тяжелая мальабсорбция, тяжелый синдром короткой кишки. Панкреатит, кожно-кишечные свищи, и недавние хирургические вмешательства на ЖКТ не являются противопоказаниями для энтерального питания.

 

16. Какие могут быть осложнения энтерального питания и как их можно свести к минимуму?

Энтеральное питание не лишено рисков, возникающие осложнения можно отнести к трем категориям – гастроинтестинальные, механические или метаболические.

Гастроинтестинальные осложнения — диарея, тошнота, рвота, запор, аспирация и ишемия кишечника. Снижение моторики желудка происходит у большинства пациентов ОРИТ, и поэтому тошнота и рвота с последующей аспирацией не являются редкостью. Они могут быть сведены к минимуму с помощью позиционирования пациента (поднятый головной конец кровати), размещение зонда в тонкой кишке и непрерывное, а не болюсное введение энтерального питания (обсуждалось ранее).

Кишечная непроходимость часто возникает в условиях интенсивной терапии, в том числе в результате применения опиоидов, и может быть предупреждена применением небольших доз перорального налоксона, которые не влияют на анальгезию.

Диарея распространена в ОРИТ и может быть вызвана антибиотиками или другими препаратами. Если диарея развивается у пациента, получающего энтеральное питание, сначала следует исключить инфекционные причины (т.е. Clostridium difficile). Если тесты отрицательны, то можно попробовать смеси с увеличенным содержанием волокон или с другой формулой.

Механические осложнения включают закупорку зонда; эрозию слизистой оболочки носа или желудка с риском кровотечения, инфекции или перфорации; случайное введение зонда в бронхиальное дерево с травматизацией; смещение зонда с риском аспирации; и синусит. Чтобы свести к минимуму эти осложнения, зонды должны быть мягкими и хорошо смазанными перед установкой, а положение зонда всегда должно быть проверено рентгенологически перед использованием (аускультации над желудком недостаточно).

Метаболические осложнения включают гипергликемию, электролитные нарушения и перекармливание. Их можно выявить с помощью мониторинга уровня глюкозы и электролитов в крови и соответствующим образом изменить питание. Если возникает угроза перекармливания, то применяют непрямую калориметрию для определения энергетической потребности пациента.

 

17. Когда у пациентов ОРИТ должно использоваться парентеральное питание?

Три недавних узконаправленных РКИ обнаружили, что использование парентерального питания в качестве дополнения к энтеральному не дает никаких преимуществ пациентам в критическом состоянии и даже может быть вредным. Энтеральное питание является предпочтительным методом проведения диетотерапии у пациентов ОРИТ. Перед рассмотрением вопроса о начале парентерального питания у пациентов с признаками непереносимости энтерального питания должны быть использованы такие меры, как установка зонда в тонкий кишечник и стимуляция моторики.

В недавно опубликованном A.S.P.E.N.-SCCM гайдлайне рекомендовано, что парентеральное питание должно рассматриваться в следующих двух случаях:

• После 7-10 дней госпитализации у пациентов ОРИТ, которые не имеют нутритивного дефицита или имеют низкий нутритивный риск, но у которых энтеральное питание не было возможным или которые получили только часть целевых калорий.
• С момента поступления в стационар тяжелобольных, имеющих нутритивный дефицит или повышенный нутритивный риск и не имеющих возможности проведения энтерального питания.

Учитывая эти рекомендации, очень немногие пациенты в терапевтическом отделении интенсивной терапии нуждаются в парентеральном питании.

 

18. Какие осложнения у парентерального питания?

Механические осложнения у пациентов, получающих парентеральное питание, включают осложнения, связанные с установкой центрального катетера, такие как пневмоторакс и венозная тромбоэмболия.

Метаболические осложнения парентерального питания включают нарушения гликемии и электролитного баланса. Гипергликемию можно купировать использованием соответствующего протокола введения инсулина. Инфекционные осложнения при парентеральном питании включают катетер-ассоциированную инфекцию и сепсис.

Гепатобилиарные осложнения. Парентеральное питание может иногда вызывать повышение уровней печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина, а также стеатоз (т. е. жировая дистрофия печени), акалькулезный холецистит.

 

19. Какие фармаконутриенты должны получать пациенты ОРИТ в составе специализированных смесей?

Антиоксиданты: основанные на низкокачественных доказательствах, новые протоколы для обеспечения питания взрослых пациентов рекомендуют использование антиоксидантов (таких как витамины E и C) и минералов (таких как селен, цинк, и медь) у пациентов ОРИТ, особенно с ожогами или травмой и получающих механическую вентиляцию. В настоящее время имеется очень немного данных по отдельным нутриентам.

Глутамин: Глутамин уже давно играет важную роль в поддержании герметичности просвета кишечника, и предыдущие небольшие исследования показали, что прием добавок может улучшить результаты у пациентов ОРИТ. Однако, недавно получено высококачественное доказательство того, что энтеральный глутамин не помогает пациентам в критическом состоянии, а парентральный глутамин может даже быть вреден. Поэтому, глутамин не должен вводиться пациентам ОРИТ.

Аргинин: Энтеральные питательные смеси, содержащие аргинин, следует применять у пациентов с тяжелой травмой (в т.ч. черепно-мозговой), а также у послеоперационных пациентов. Однако, основываясь на результатах предыдущих исследований, пациенты с сепсисом не должны получать аргинин, так как возможно увеличение смертности.

Омега-3 жирные кислоты: использование питательных смесей, содержащих омега-3 жирные кислоты (рыбий жир), у пациентов с острой травмой легких и сепсисом остается спорным. Учитывая противоречивые данные, новые рекомендации не содержат конкретных указаний.

 

20. Какую нутритивную терапию должны получать пациенты с острым повреждением почек?

Как большинство других х пациентов ОРИТ, пациенты с острым почечным повреждением (ОПП) должны получать энтеральное питание со стандартным количеством протеина и калорий. Ограничение поступления протеина не должно использоваться для задержки начала диализа. Можно использовать специальные энтеральные смеси, созданные для почечной недостаточности, которые имеют измененный состав электролитов (например, более низкие фосфат или калий) или плотность калорий (т. е., ограничение жидкости).

 

21. Какую нутритивную терапию должны получать пациенты с острым панкреатитом?

Раннее энтеральное питание теперь является стандартным подходом у пациентов с острым панкреатитом. В прошлых десятилетиях, пациентам с острым панкреатитом было противопоказано энтеральное поступление питательных веществ, и они питались парентерально. Последние 20 лет исследования подтвердили, что у данной категории пациентов улучшаются клинические исходы, если они получают раннее энтеральное питание (начатое в течение 48 часов), даже в случаях тяжелого острого панкреатита. Также доказано, что исходы у данных пациентов не различаются при гастральном и еюнальном пути введения питания.

 

22. Как пропофол может повлиять на нутритивную поддержку, оказываемую пациентам?

Пропофол – препарат, обычно используемый для седации пациентов в условиях ОРИТ, представляет собой раствор в 10% липидной эмульсии и обладает калорийностью 1,1 ккал/мл. Когда пациенты получают пропофол длительный период времени (т. е., больше чем 3 — 4 дня) или в больших дозах, калории, полученные от пропофола должны быть учтены в общем калораже для избежания избыточного введения калорий.

У пациентов, получающих большие дозы пропофола должен измеряться уровень сывороточных триглицеридов, так как пропофол может вызвать гипертриглицеридемию, которая может привести к развитию острого панкреатита.

 

Ключевые моменты

 

1. Энтеральное питание должно использоваться в подавляющем большинстве пациентов ОРИТ (а не парентеральное).
2. Энтеральное питание должно быть начато в течение 24-48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии.
3. После того как пациенты с шоком ресусцитированы и гемодинамически стабилизированы, они могут безопасно получать энтеральное питание, даже если они получают стабильные низкие дозы вазопрессоров.
4. У пациентов с непереносимостью энтерального питания перед началом парентерального питания должны быть испробованы такие методы, как положение с приподнятым головным концом кровати и препараты, влияющие на моторику ЖКТ.
5. Пациенты с острым панкреатитом, даже с тяжелым течением, должны получать энтеральное питание, которое может вводиться гастрально или еюнально.
6. Глутамин не следует назначать пациентам ОРИТ.

 

Renee D. Stapleton

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS