По данным центра стратегических разработок (2006), в России ежегодно от ДТП погибают почти 35 тыс. человек, более 250 тыс. человек получают ранения, ущерб от ДТП в последние 3 года составляет 2,4-2,6% ВВП страны, темп прироста экономического ущерба 5-7% в год.
Расстройства кровообращения является основной причиной смерти пострадавших в ДТП. Кровотечение и кровопотеря оказывают решающее влияние на исход травмы, приводя к развитию геморрагического шока. Летальность от шока остается высокой, достигая 15-30%, и существенной тенденции к ее снижению за последние годы не наблюдается.
В терапии острой кровопотери и травматического шока в настоящее время имеется ряд нерешенных проблем. По мере получения новой информации о патогенезе кровопотери и шока и тактике интенсивной терапии возникают и новые вопросы, связанные, в частности, с оценкой адекватности замещающей терапии.
Можно выделить две основные проблемы, обсуждаемые особенно остро в настоящее время:
- способы восстановления кислородного обеспечения организма, как наиболее важной функции кровообращения;
- снижение осложнений трансфузионной терапии.
Одними из главных задач в терапии травматического шока являются быстрое и эффективное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной жидкости. Для восполнения дефицита ОЦК первоначально используются кристаллоидные растворы. Поскольку кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, их введение эффективно восполняет дефицит интерстициальной жидкости, что способствует снижению летальности.
Так как наибольшую опасность для жизни больного при травматическом шоке представляет гиповолемия, эффективным оказывается введение коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК, поскольку их молекулы имеют большую массу и дольше, чем молекулы кристаллоидных растворов, задерживаются в кровеносном русле, существенно влияя на осмотическое давление крови и тем самым дольше сохраняя количество жидкости, введенной в сосудистую систему.
Однако введение коллоидных растворов не всегда оправдано, поскольку они могут вызывать ряд осложнений: ухудшение свертываемости крови, анафилактические реакции, острую почечную недостаточность вследствие повреждения эпителия почечных канальцев, а адсорбироваться на мембране эритроцитов, а также препятствовать определению группы крови.
Инфузионные программы для терапии травматического шока должны включать введение как коллоидных, так и кристаллоидных растворов.
Для ликвидации гиповолемии, нормализации водно-электролитного баланса эффективно применение препаратов крови (плазма, альбумин, протеин), а также среднемолекулярных коллоидов (полиглюкин, желатиноль) в сочетании с глюкозно- солевыми растворами.
Низкомолекулярные декстрины (реополиглюкин), наряду с волемическим эффектом, сохраняющимся от 1 до 4 ч, и гемодинамическими эффектами, препятствуют стазу и агрегации форменных элементов крови, снижают ее вязкость, улучшают реологию и микроциркуляцию, оказывают дезинтоксикационное действие.
В то же время опасность возникновения осмотического нефроза при применении реополиглюкина и недопустимость использования данного препарата при кровотечениях из желудочно- кишечного тракта привели к ограничению его использования у пациентов с острым отравлением уксусной кислотой.
В клинической практике применяют растворы двух видов желатина: сукцинированные или модифицированные желатины (гелофузин) и связанные с мочевиной желатины, или полижелины. Препараты модифицированного желатина дают недостаточный волемический эффект с коэффициентом 0,5-1,0 при продолжительности 1-2 ч, кроме того, могут быть причиной большой натриевой нагрузки. Введение полижелинов иногда опасно из-за высокого содержания в растворе калия и кальция.
Все чаще при гиповолемическом состоянии применяются растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Для терапии используют растворы ГЭК, отличающиеся молекулярной массой и степенью замещения: 450000/0,7 – гетакрахмал и 200000/0,5 – пентакрахмал.
Введение растворов ГЭК оказывает изоволемическое (до 100% при введении 6% раствора) или первоначально гиперволемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 ч.
При сравнении влияния растворов желатина и гидроксиэтилкрахмала на свертываемость крови было обнаружено, что существенной разницы между гидроксиэтилкрахмалом 200000/0,5 и раствором желатина нет, в то время как гидроксиэтилкрахмал 450000/0,7 приводил к угнетению агрегации тромбоцитов.
Растворы ГЭК обладают дополнительными свойствами:
- предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках;
- модулируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления.
Растворы ГЭК не нарушают нормальные проявления реакций иммунитета и не вызывают активации системы комплемента.
В конце 1970-х годов начали активно изучаться перфторуглеродные соединения, положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса кислорода, одним из которых является перфторан. Применение префторана при острой кровопотере позволяет влиять на тканевой, циркуляторный и гемический уровень обмена кислорода.
Для быстрого восполнения ОЦК весьма эффективно использование гипертонического раствора. Благоприятный эффект проявляется в быстром восполнении потери внеклеточной жидкости, которая всегда сопутствует кровопотере.
Гипертонический раствор натрия хлорида обладает осмолярностью 2400 мосм/кг Н2О. Эффект от введения развивается через 1-2 мин и продолжается до 2 ч. Гипертонический раствор натрия хлорида обеспечивает коррекцию осмотического давления внеклеточной жидкости и плазмы крови.
Основным недостатком гипертонических растворов при проведении реанимационных мероприятий является небольшая продолжительность их действия. Другой недостаток – это клеточная дегидратация.
Установлено, что при гипотензии в пределах 1 ч после травмы капельные инфузии 7,5% раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг позволяют сохранить жизнь практически во всех случаях. Уже в первые 5-12 мин инфузии артериальное давление повышается до исходных показателей и может сохраняться на этом уровне в течение нескольких часов, восстанавливается сердечный выброс, постепенно нормализуется кислотноосновное равновесие, увеличивается осмолярность плазмы.
При внутривенном введении в периферическую вену быстро увеличивается концентрация натрия в плазме крови, что инициирует трансмембранный градиент; происходит быстрый выход эндогенной жидкости во внутрисосудистое пространство. Гипертонический раствор оказывает раздражающее действие непосредственно на периферические осморецепторы, что способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства в сосуды.
Таким образом, применение малых объемов гипертонического раствора натрия хлорида у пациентов с шоком обеспечивает иммобилизацию, перераспределение и транспорт интерстициальной жидкости в сосудистое русло, быстрое повышение артериального давления, улучшение кардиоваскулярных функций, в том числе сердечного выброса, потребление кислорода с положительными нейрогенными эффектами.
Гипертонический раствор улучшает метаболические процессы, активно стимулирует гормональные реакции (выработку вазопрессинов, катехоламинов), способствует предотвращению необоснованной смертности в ранние периоды шока и профилактике поздних осложнений.
Несмотря на то, что в течение нескольких лет применение гипертонических растворов натрия хлорида, новых инфузионных сред на основе желатина и растворов гидроксиэтилированных крахмалов (Рефортан 6%, 10%, Волювен 6%, ХАЕС-стерил 6% и 10%) стало стандартом при проведении интенсивной терапии вышеуказанных состояний, результаты применения интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе неоднозначны.
Причины недостаточной эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапе имеют системный характер:
- недостаточное внимание к повышению эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапе;
- нет анализа применения инфузионной терапии на догоспитальном этапе;
- неподготовленность персонала к современным требованиям инфузионной терапии;
- недостаточное финансирование.
Пути повышения эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапе:
- Провести анализ применения методов инфузионной терапии на догоспитальном этапе в России.
- Усилить акцент на преподавание новых методов инфузионной терапии (ТУ, семинары, круглые столы).
- Достаточное финансирование (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа).
- Начало производства коллоидов нового поколения на территории России.
А. А. Попов, Е. А. Попова, А. А. Хританкова, Б. Ф. Московчук, С. А. Скрипкин, Н. Г. Филина, А. В. Лоленко
2008 г.