Современные достижения клинической хирургии, молекулярной биологии и иммунологии делают проблему сепсиса более чем актуальной, в связи с появлением новых научных концепций, касающихся сущности понятия, дефинитивных критериев терминологии и классификационных категорий генерализованной хирургической инфекции.
По данным литературы, темп роста распространенности сепсиса в мире ежегодно составляет 1,5%, а частота повторной госпитализации пациентов этой категории достигает 20-23,4%. Летальность составляет при тяжелом сепсисе — 26-40%, при септическом шоке — 50-85%.
Исторические вехи формирования теоретических аспектов учения о генерализованной инфекции и современный уровень научной методологии по проблеме сепсиса, свидетельствует, что хирургическая инфектология прошла трудные, порой противоречивые этапы своего развития.
Согласно научным представлениям, укоренившимся до начала 90-х годов ХХ века, наличие в организме инфекционного очага и бактериемии едва ли не считалось догмой. За последние десятилетия произошли коренная трансформация традиционно устоявшихся концепций о патогенезе сепсиса и кардинальные изменения научных взглядов на ключевые аспекты проблемы сепсиса, что связано с непризнанием мировым сообществом незыблемого постулата — бактериемии, как обязательного диагностического маркера, поскольку бактериемия констатируется лишь в 45-75% случаев.
И в этом выдающаяся заслуга принадлежит R.Bone, подвергшему тщательной научной «ревизии» представлений о хирургической инфектологии, основоположнику цитокиновой теории патогенеза сепсиса и создателю нового направления в здравоохранении — медицины критических состояний. На протяжении последних более чем двух десятилетий проблема сепсиса широко обсуждалась на различных международных форумах.
Начало «эволюционной эпохи научной реформы» в идентификации сепсиса связано с концепцией, принятой в 1991 г. (Чикаго), в которой сформулированы оригинальные градации критериев дефиниции, классификации и диагностики сепсиса.
В соответствии с консенсусом ACCP/SCCM, под термином «сепсис» предлагается понимать наличие доказанного инфекционного очага, ассоциирующегося признаками эндогенной интоксикации и синдрома системного ответа организма на воспаление (ССОВ), дисфункции и/или недостаточности органа (органов). Согласно рекомендациям консенсуса ACCP/SCCM, диагностика сепсиса должна базироваться на приоритетных критериях генерализованной хирургической инфекции, включающих в себя ССОВ (SIRS), сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, представляющих сложные звенья цепи патологических реакций организма на микробную агрессию или альтерацию тканей.
В литературе последних десятилетий опубликованы довольно большое количество работ, посвященных определению сущности понятия, критериев дефиниции терминологии и классификационных градаций сепсиса.
Вершиной эволюционного этапа развития хирургической инфектологии стало создание Международного движения специалистов «Переживем сепсис», представляющего позицию исследователей в дальнейшем развитии учения о сепсисе.
В 2001 г. на форуме International Sepsis Definitions Conference концепция, принятая на Чикагской Согласительной конференции ACCP/SCCM, была признана недостаточно совершенной, ввиду неспецифичности критериев ССОВ (SIRS) и было рекомендовано внедрение в клиническую практику расширенных клинико-лабораторных маркеров сепсиса, включающих в себя общие критерии, критерии воспаления, гемодинамические критерии, показатели тканевой гипоперфузии и критерии органной дисфункции (ПОН).
Судьбоносным хронологическим этапом эволюции научного воззрения о генерализованной хирургической инфекции стала очередная международная конференция, проводимая под эгидой «Движение за эффективное лечение сепсиса – Surviving Sepsis Camepaign — SSC», состоявшаяся в 2012 г.. В резолюции данного форума была признана целесообразность использования в клинической практике критериев ACCP/SCCM, дополненных рекомендациями, принятыми на «Международной конференции по дефиниции сепсиса» (2001 г.) с ориентацией на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса.
Многие авторы, выражая свои скептические отношения к некоторым рекомендациям консенсуса ACCP/SCCM, высказывают возражения относительно целесообразности, правомочности и практической значимости выделения ССОВ (SIRS) в самостоятельную дефинитивную категорию сепсиса, мотивируя свои доводы тем, что интегральные клинико-лабораторные показатели CCOB (SIRS) неспецифичны и не могут быть интерпретированы в качестве диагностических критериев.
Принимая во внимание неспецифичность и низкую практическую значимость интегральных критериев CCОB (SIRS), А.Б. Ларичев постулирует, что наличие доказанного очага инфекции и формирование SIRS, квалифицируемое как сепсис по сути своей является предсепсисом, а не сепсисом и представляет собой лишь клинико-лабораторное отображение «гиперцитокинемии». Выступая против отождествления определений «SIRS» и «сепсис» с позиции систематизации представлений о генерализованной инфекции и унификации терминологии, автор с методологической точки зрения так же считает неправомочным включения в формулировку диагноза определение «тяжелый сепсис», представляющий собой совокупность первичного очага инфекции, ССОВ (SIRS) и органной дисфункции (ПОН). По обоснованной логике автора, «тяжелый сепсис» полностью отражает сущность всей полноты и глубины понятия «сепсис».
Учитывая отсутствие статистически значимой достоверной корреляции между тяжестью сепсиса и частотой летальных исходов в зависимости от исходного сочетания двух и более признаков ССОВ, M.Churpek и соавт. считают нецелесообразным использование критериев ССОВ — SIRS для верификации сепсиса. Некоторые оппоненты консенсуса ACCP/SCCM считают, что в формулировке диагноза использование термина «септический шок» необязательно и с методологической точки зрения необоснованно, поскольку при прогрессировании сепсиса поражение носит генерализованный (мультиорганный) характер с нарушением функции жизненно-важных органов и систем, в том числе развитием несостоятельности сосудистой регуляции. Подобный призыв за последнее время находит все больше сторонников.
Выражая свое негативное отношение к использованию терминов «тяжелый сепсис» и «сепсис» как синонимы J.L.Vincent и соавт. для корректности обозначения и формулировки диагноза, кроме наличия инфекционного очага и признаков ССОВ, необходимо присутствие органной дисфункции (ПОН). Свое мнения авторы постулируют так: «Без органной дисфункции нет сепсиса».
Важную роль в формировании современной концепции по дефиниции сепсиса сыграли новые рекомендации, представленные в 2016 г. научному сообществу рабочей группой экспертов «Третьего международного консенсуса дефиниции сепсиса и септического шока» (Сепсис-3), в которых указано, что укоренившееся в научной концепции с 1991 г. деление сепсиса на SIRS, тяжелый сепсис и септический шок нельзя считать удачным, научно обоснованным и полезным для клинической практики.
Консенсусом «Сепсис-3» сформулировано четкое определение понятий «сепсис» и «септический шок». В резолюции, изложенной в итоговом документе консенсуса «Сепсис-3», сепсис идентифицирован как угрожающая жизни органная дисфункция (ПОН) вследствие дизрегуляции ответной реакции организма на инфекцию, дезадаптации и депрессии иммунной системы, последствием которых является повреждение собственных органов и тканей.
Септический шок квалифицирован как подвид сепсиса, характеризующегося недостаточностью сосудистой регуляции, пусковыми механизмами которой являются не только несостоятельность гемоциркуляции и гипоперфузия, но и нарушение клеточного метаболизма.
Заключительным «аккордом» консенсуса «Сепсис-3» является исключение из терминологии таких понятий, как CCOB (SIRS) и «тяжелый сепсис» и обоснование правомочности только двух определений: «сепсис» и «септический шок». Признание органной дисфункции (ПОН) как безусловного приоритета сепсиса, составляет методологическую основу рекомендаций консенсуса «Сепсис-3».
Достижения современной иммунологии внесли существенные коррективы в сущность патофизиологических механизмов возникновения ССОВ (SIRS) и формирования сепсиса. Экспериментальными исследованиями ряда авторов доказана ключевая роль азот оксида (NO) — одного из наиболее активного медиатора воспаления в сложном патогенетическом механизме нарушения микроциркуляции при сепсисе и септическом шоке. Имеются также сведения о кардиотоксичности и повреждающем эффекте NO на легкие.
Таким образом, проведение мировым сообществом научных форумов способствовало искоренению традиционно устоявшихся научных стереотипов и пересмотру существующих классификационных критериев генерализованной хирургической инфекции в наибольшей степени отвечающих практическим требованиям.
На сегодняшний день концепция по дефиниции сепсиса, обновленная и адаптированная к новым рекомендациям консенсуса «Сепсис-3», базируется на следующих принципах:
- – наличие очага инфекции и СООВ-SIRS не должно квалифицироваться как сепсис;
- – СООВ (SIRS) и сепсис — не синонимы и не должны отождествляться в трактовке и идентификации сепсиса;
- – в формулировку диагноза «сепсис» не должны включаться определения «SIRS» и «тяжелый сепсис»;
- – дополнение к диагнозу термина «септический шок» не обязательно, поскольку он отражает одно из звеньев сложной цепи патологической реакции организма на инфекцию;
- – сепсис следует квалифицировать как дисфункцию жизненно важных органов и систем вследствие дизрегуляции ответной реакции организма на инфекцию, дезадаптации и депрессии иммунной системы, последствием которых является повреждение собственных органов и тканей.
Таким образом, резюмируя данные литературы, можно заключить, что предложенные за последний более чем 25 лет мировым научным сообществом протоколы и рекомендации по идентификации дефинитивных критериев и классификационных категорий генерализованной хирургической инфекции, внесли весомый вклад в обновления базовых составляющих концепции о сепсисе.
Без преувеличения можно утверждать, что широкое внедрение в клиническую практику и методологию научных исследований критериев дефиниции сепсиса, обновленных и адаптированных к новым рекомендациям консенсуса «Сепсис-3» позволит не только повысить эффективность реализации данной концепции, но и систематизировать проведения согласованных эпидемиологических и клинических исследований по такой глобальной мультидисциплинарной проблеме, какой является сепсис.
Алиев С.А., Алиев Э.С., Гумматов А.Ф.
2020 г.