Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка сгустком крови ветвей легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения ткани легкого.
Распространенность ТЭЛА гораздо выше, чем ее диагностика. ТЭЛА — третья по частоте причина смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земли.
Из-за неспецифичности проявлений и сложностей в своевременной объективной диагностике достоверные статистические данные по заболеваемости ТЭЛА в России отсутствуют. По данным разных авторов, распространенность тромбоэмболии ветвей легочной артерии оценивается как 0,5-2 случая на тысячу населения в год.
Массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии заканчивается летальным исходом в 30% случаев, у 10% больных ТЭЛА развивается очень быстро и вызывает смерть в течение первого часа с момента появления симптомов. Своевременная диагностика и оптимально выбранное лечение позволяют снизить летальность до 8%. Ключ к решению проблемы — предположить развитие ТЭЛА, подтвердить объективными методами исследования и начать своевременную терапию и вторичную профилактику.
ТЭЛА нередко становится причиной смерти многих сердечно-сосудистых больных, а также пациентов некардиологического профиля, особенно перенесших операции, травмы, роды.
Летальный исход наступает часто в результате погрешностей в диагностике и лечении, несвоевременности и неадекватности применяемых мер. Поэтому необходима «нацеленность» на исключение диагноза ТЭЛА и ее ветвей у пациентов с предполагающими факторами риска.
Основная проблема ТЭЛА — это гиподиагностика. Заболеваемость ТЭЛА не имеет даже истинных значений, так как диагностика значительно отстает от реального количества случаев ТЭЛА как крупных, так и мелких ветвей.
ТЭЛА часто протекает под маской других заболеваний — пневмония, сердечная недостаточность и даже нейровегетативная дисфункция. Очень часто диагноз ТЭЛА является диагнозом вероятности, которая складывается из наличия факторов риска, связанных с пациентом (например, возраст, сердечная недостаточность, ожирение, иммобилизация) и факторов риска окружающей среды (например, перенесенная операция, длительный перелет, травма, гипс), а также соотношения факторов риска с клиникой.
Клиника ТЭЛА, как правило, неспецифична, часто клиническая картина может быть сглаженной. Гораздо проще поставить диагноз ТЭЛА высокого риска, когда врач наблюдает синий торс и достаточно быстро, иногда в течение нескольких минут, наступает летальный исход. Но подобные фатальные случаи в структуре всех ТЭЛА занимает 7-10%.
Гораздо сложнее интегрировать факторы риска и неспецифические симптомы (боль, одышка, тахикардия и т.п.) в подозрение ТЭЛА невысокого риска, протекающей без шока и гипотонии. В 50% случаев согласно статистике ТЭЛА вообще может протекать бессимптомно. Поэтому для успеха такой интеграции надо оценить вероятность ТЭЛА, т.е. факторы риска.
Наиболее вероятными факторами риска ТЭЛА являются перелом нижней конечности, а тем более бедра, протезирование крупных суставов, большое оперативное вмешательство, травма спинного мозга, онкологические заболевания и любые методы лечения рака, инсульт с плегией нижней конечности, беременность и 6 недель после родов, тромбофилия, иммобилизация.
Учитывая с одной стороны неспецифичность и многообразие симптомов, с другой стороны — большую вероятность малосимптомной и сглаженной клиники, в практической работе используются клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА — алгоритм Велса и Женевский алгоритм.
Их использование оказало существенную помощь в «воспитании привычки» исключать диагноз ТЭЛА — частота ТЭЛА в клинике оказалась значительно выше, чем казалось раньше. В связи с этим появился весомый повод напомнить о стратификации риска венозных тромбозов и ТЭЛА и разработать алгоритмы профилактики ТЭЛА.
Следующая задача после подозрения и диагностического поиска ТЭЛА — правильно выбрать алгоритм лечения. Максимально снизить риск смерти от тромбоэмболии помогает только быстрое реагирование на ТЭЛА высокого риска, протекающее с шоком и гипотонией, и назначение тромболитической терапии, часто даже еще до получения всех объективных данных, например, КТ или ЭхоКГ.
Все зависит от тяжести пациента. При крайне тяжелом состоянии и отсутствии времени на диагностику тромболитическая терапия проводилась без подтверждения дисфункции правого желудочка. В таких случаях основанием для тромболитической терапии была высокая клиническая вероятность, тяжесть состояния пациента и отсутствие абсолютных противопоказаний для тромболизиса. Чаще всего состояние больного позволяло достаточно быстро провести КТ и/или ЭхоКГ.
Тромболизис при ТЭЛА — это единственное реальное средство значительно снизить смертность, с 70% до 8-10%. Сроки тромболитической терапии при ТЭЛА—до 14 дней с момента появления первых симптомов тромбоэмболии. Такое большое терапевтическое окно связано с возможностью частых поступлений эмболов, как правило, из системы нижней полой вены.
Пациентам умеренного риска смерти назначение тромболитической терапии не окажет влияния на смертность, но может значительно улучшить прогноз и способствовать быстрой реабилитации. Поэтому в нашей клинике выбрали стратегию максимально эффективной реперфузии при ТЭЛА и в большинстве случаев проводили тромболитическую терапию при ТЭЛА умеренного риска и отсутствии противопоказаний.
После тромболизиса мы наблюдали быстрое снижение давления в легочной артерии и нагрузки на правые камеры сердца, что свидетельствовало о восстановлении кровотока по окклюзированным легочным ветвям.
В качестве препарата выбора использовали тканевой активатор плазминогена — альтеплазу (Актилизе). Выбор препарата был обусловлен такими характеристиками альтеплазы, как фибринспецифичность и отсутствие иммуногенности, а также накопленными доказательствами эффективности альтеплазы.
Последние рекомендации Европейского общества кардиологов (2008) допускают применение стрептокиназы не более 1 раза в жизни из-за ее иммуногенности, что ограничивает широкое применение препарата в клинической практике. Даже у пациентов, ранее не получавших стрептокиназу, может быть проявление эндогенной интоксикации из-за стрептококковой инфекции в анамнезе, например, перенесенной ангины, и выработке антител.
Кроме того, у пациентов высокого риска смерти на фоне ТЭЛА крупных ветвей с выраженным нарушением гемодинамики иногда сложно бывает дифференцировать токсическую реакцию на стрептокиназу от обычного течения ТЭЛА. Поэтому мы стремились проводить тромболитическую терапию препаратом второго поколения — альтеплазой.
Всего в отделениях кардиологического профиля в 2010 году были пролечены 49 больных с диагнозом ТЭЛА, из них умерло 22 человека (2 пациента в приемно-диагностическом отделении в первые минуты поступления в стационар до начала терапии). Ни одного летального случая пациентов, получавших альтеплазу (Актилизе) не было.
Проведение тромболизиса в терапии ТЭЛА позволило снизить госпитальную летальность при данной патологии у пролеченных пациентов в 2010 году с 52,9% в первой половине года до 13,3% во втором полугодии, т.е. в 4 раза.
В 2011 году в отделениях кардиологического профиля было пролечено 73 больных с тромбоэмболией легочной артерии. Возможно, что увеличение количества пациентов в какой-то степени было связано с улучшением диагностики ТЭЛА. С целью восстановления кровотока в легочной артерии больным высокого и среднего риска смерти провели 31 тромболизис.
Умерло всего 14 человек. Среди умерших 5 летальных случаев у пациентов, получивших тромболитическую терапию. Как и в 2010 году, наблюдаются снижение показателей госпитальной летальности относительно пациентов, которые не получали тромболитическую терапию в 2010 году.
Динамика госпитальной летальности за 2009-2011 гг. от ТЭЛА стала примером подтверждения правильности организации и выбранной тактики в отношении диагностики и лечения этой сосудистой катастрофы. В 2009 году летальность составила 32%, за первые 6 месяцев 2010 года, до применения тромболизиса, госпитальная летальность была 52,9%.
Увеличение летальности косвенно может быть связано с улучшением диагностики ТЭЛА и «нацеленности» врачей на исключение диагноза. На фоне активного внедрения тромболитической терапии летальность снизилась до 13,3% во второй половине 2010 года и 19,2% за 2011 год.
За прошедшее время получен опыт проведения тромболитической терапии ТЭЛА тремя тромболитиками — альтеплазой (Актилизе, 25 пациентов), стрептокиназой (12 пациентов) и урокиназой (3 пациента). Открытое наблюдение за терапией различными тромболитиками продемонстрировало наилучший клинический результат альтеплазы в 90% случаев.
Эффективность оценивали, как выраженное клиническое улучшение в первые часы после тромболитической терапии. У одного пациента, получавшего альтеплазу, введение препарата было прекращено из-за развившегося желудочно-кишечного кровотечения. Самая низкая эффективность была при применении урокиназы. Наибольшее количество летальных исходов наблюдалось при введении препарата стрептокиназа.
У беременных и родильниц могут быть применены все общепризнанные методы лечения ТЭЛА. Организация оказания медицинской помощи должна включать интегрированное ведение беременных акушерами-гинекологами, анестезиологами- реаниматологами, сосудистыми и кардиохирургами, гематологами.
Наиболее эффективным методом лечения ТЭЛА является тромболизис. Тромболизис осуществляют путем введения тромболитических препаратов, которые способствуют более быстрому растворению тромбоэмбола, увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и повышению выживаемости больных с ТЭЛА.
Н.С. Станиченко, Б.И. Загидуллин, Р.А. Якубов
2012 г.