Хронологически наиболее близким к нашему времени врачом Средних веков, составившим пространное учение о пульсе, был живший в 980–1037 гг. крупнейший врач арабского мира Абу Али Ибн-Сина (Авиценна).
Авторами проведен анализ учения о диагностике заболеваний и состояний организма по характеристикам пульса в описании Авиценны с точки зрения современной кардиологии. Выдвинута гипотеза о непреходящей значимости учения о пульсе для современной кардиологии. Источником (базовым материалом) был избран «Канон врачебной науки» Авиценны и современные учебники. В качестве методического подхода использовался историко-медицинский анализ «Канона» и сравнение его положений с представлениями современной пропедевтики внутренних болезней.
Основной областью изучения пульса Авиценна считал предплечье. По-видимому, речь шла о лучевой артерии, где изучают пульс и сегодня. Кроме того, он учил прощупывать пульс в состоянии психического и физического покоя, когда человек не сыт и не голоден, не испытывает внешний воздействий и ведет обычный образ жизни.
Но причины колебания стенки сосудов Авиценна и современные авторы рассматривают по-разному. В Средние века считалось, что в артериях содержится воздух (пневма), а пульс есть не что иное, как «движение сосудов, <…> чтобы «охладить» пневму дуновением воздуха». Современные же кардиологи понимают под пульсом (от лат. pulsus — удар) толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сократительной деятельностью миокарда. Любопытно, что под «ударом» пульса Авиценна понимал не расширение (наполнение) сосуда, как считают сейчас, а сжатие, потому что считалось, что «пневму» привлекает сжатие артерии, а не ее растяжение.
«У каждой пульсации 4 части: 1) движение расширения; 2) период покоя между расширением и сжатием; 3) движения сжатия и 4) период покоя между сжатием и расширением». Не случайно пульс в те времена прощупывали не двумя или тремя, как сейчас, а четырьмя пальцами, пытаясь каждым уловить одну из частей пульса. При этом, если «величины отношений» этих четырех промежутков времени движения и покоя были равны, то говорили о ровном пульсе с хорошим ритмом, схожем с музыкой. Если нет, то такой неровный пульс имел дурной ритм.
Авиценна различал 9 разновидностей (категорий) ровного, ритмичного пульса : 1) по величине расширения; 2) по качеству удара (сжатия); 3) по времени движения; 4) по состоянию (стенки артерии); 5) по степени пустоты и наполнения (артерии); 6) по теплоте и холодности (прощупываемого места); 7) по времени покоя; 8) по ровности и неровности; 9) по наличию порядка (или беспорядка) в неровности («размер» пульса).
Под величиной пульса понимали его длину, ширину и высоту, дававших в совокупности 9 простых видов пульса: 1—3) долгий (длинный), уравновешенный (нормальной длины) и короткий; 4—6) широкий, уравновешенный (нормальной ширины) и узкий; 7—9) высокий, уравновешенный (нормальной высоты) и низкий. Сегодня аналогию этим характеристикам дать трудно, а для того, чтобы их прочувствовать, современному кардиологу нужно напрячь воображение и стать немного философом.
Сочетания простых видов величины пульса составляли его сложные разновидности. Так, пульс, превосходящий обычный по длине, ширине и глубине, называли большим, а уступающий обычному в этих отношениях — малым. Пульс между ними считали уравновешенным. Соответственно сегодня к большому (pulsus magmus) и малому (pulsus parvus) пульсу добавился нитевидный пульс (pulsus filiformis), а величиной пульса оценивают степень напряжения стенки артерии и наполнения ее кровью. Широкий и высокий пульс Авиценна называл толстым, узкий и низкий — тонким. Обычный (уравновешенный) был средним между ними. Уже по этим характеристикам видно, насколько интеллектуально-изощренной была диагностика состояний пульса того времени.
По качеству удара различали пульс сильный, ударяющий в пальцы при прощупывании и небольшом прижатии артерии, противоположный, слабый, и обычный, уравновешенный (средний между ними).
По времени движения Авиценна различал скорый, медленный и уравновешенный пульс. Эти разновидности пульса: скорый (pulsus celer), медленный (pulsus tardus) и дикротический, или сдвоенный (pulsus dycroticus), наблюдаемый при снижении тонуса периферических артерий и сохранении сократительной функции миокарда, дошли до нашего времени.
Состояние стенки артерии, по мнению Авиценны, характеризовали мягкий, легко исчезавший при надавливании, твердый и уравновешенный виды пульса. В наши дни этим характеристикам соответствует напряжение пульса, сочетающее в себе качество пульсового удара и состояние стенки артерии: напряженный, или твердый (pulsus durus), и ненапряженный, мягкий (pulsus mollis) виды пульса.
По степени наполнения артерии пульс может быть: «полным, то есть таким, когда в полости нащупывается значительное количество наполняющей ее жидкости, а не чистая пустота, пустым, противоположным этому, и затем уравновешенным», — учил Авиценна . Сегодня кардиологи определяют наполнение пульса в зависимости от изменения диаметра артерии при прохождении пульсовой волны: пульс полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus). Эта характеристика, взятая в совокупности с напряжением пульса, означает его величину.
По ощущению врача различали пульс «горячий, холодный и уравновешенный, между ними». В современной кардиологии аналогов этим видам пульса нет.
Интересны разновидности пульса по длительности периода покоя: «частый, то есть с короткими ощущаемыми между двумя ударами, его называют также настигающим и уплотнённым, и редкий, противоположный ему, или отстающий и вялый, и между ними — обычный, уравновешенный».
Методика выявления периодичности пульса у Авиценны была, пожалуй, самой изощренной: «Этот период в зависимости от того, как ощущается сжатие; если сжатие не ощущается вовсе, то периодом промежуток времени между каждыми двумя расширениями; если же сжатие уловимо, то по времени конца обоих». Современные кардиологи различают пульс редкий (менее 60 ударов в минуту, pulsus rarus, или bradis) и частый (более 90 ударов в минуту, pulsus frequens, или tachis). В России первое состояние называют брадикардией, а второе — тахикардией. В Украине говорят о бради- и тахисфигмии.
По ровности и неровности биения «пульс бывает либо ровный, либо неровный. <…> Пульс ровный — это пульс ровный во всех отношениях; если же он ровен в одном из них, то называется ровным только лишь в этом отношении.: «ровный в силе», «ровный в скорости». То же самое неровный пульс: он бывает неровный вообще или в том, в отношении чего он является неровным». В нашем понимании ровный пульс есть ритмичный (pulsus regularis), а неровный — аритмичный (pulsus irregularis). Последний Авиценна разделял на неровный упорядоченный и неровный неупорядоченный(беспорядочный).
«Неровность пульса во многих частях одного удара» проявлялась либо в расположении частей артерии, либо в движении ее частей. «Неровность в расположении частей сосуда есть неровность отношения частей сосуда к направлению; поскольку направлений имеется 6, то столько же бывает неровностей. Неровность в движении проявляется либо в скорости и медленности, либо в отставании или опережении, то есть когда часть движется раньше времени или позднее,, либо в силе и слабости, либо в большой или малой величине, причем все это протекает либо в ровном порядке, либо в неровном порядке, увеличиваясь и уменьшаясь, и имеет место либо в двух частях, либо в трех, либо в четырех.
Что касается неровности пульса в одной части, то сюда относится прерывистый, возвращающийся и непрерывный. Прерывистый — это пульс, который прерывается в одной части удара истинным перебоем, причем концы части удара, отделенной перебоем, расходятся в отношении скорости, медленности и взаимного сходства. Возвращающийся — это такой, когда большой пульс становится малым в одной части, потом понемногу возвращается. Такого же рода и пульс слитный, когда один удар из-за неровности подобен двум ударам или два удара подобны одному удару, так как они сливаются. Непрерывный пульс — это такой, когда неровность непрерывно и не чувствуется границы при переходе от быстроты к медленности, и наоборот, или к уравновешенности, или от уравновешенности в этих двух отношениях, либо от большого или малого достоинства, или от уравновешенности к какому-либо иному качеству, к которому переход.
Упорядоченный — это такой, неровность которого сохраняет известный порядок и циклически. бывает двояким: это либо, упорядоченный вообще, когда повторяется лишь одна какая-либо неровность, либо упорядоченный циклический, когда бывает два цикла неровностей или больше. Так, например, при этом может быть один цикл и другой, отличный от него, но только они возвращаются вместе, друг за другом, как один цикл, а неупорядоченный — нечто противоположное этому. Если тщательно исследовать, то окажется, что эта девятая разновидность как бы вид восьмой разновидности и подходит под неровного».
Современного врача не может не поразить способность его средневекового коллеги различать неровности пульса в одной, двух, трех или даже четырех частях одного удара. Иначе говоря, врачи того времени могли воспринимать изменения пульса по времени, силе или величине в каждой из четырех частей пульсовой волны! Неровный пульс более других напоминает современный аритмичный и его многочисленные разновидности, однако установить, что понимали древние врачи под тем или иным определением, не так-то просто.
Так, «пульс с перебоями — это неровный пульс, когда: а) ожидаешь движения, но имеет место неподвижность, … б) ожидаешь неподвижности, а имеет место движение». По всей видимости, перед нами не что иное, как желудочковая и предсердная экстрасистолии. К желудочковой экстрасистолии, возможно, следует отнести и прерывистый пульс.
Пульс, неровный в движении, напоминает альтернирующий, или перемежающийся, пульс, наблюдаемый при поражении миокарда, для которого характерно сочетание больших и малых пульсовых волн. Возвращающийся пульс может означать парадоксальный или пульс при дыхательной аритмии, слитный — бигеминию или уже упоминавшийся дикротический пульс, а непрерывный похож на мерцательную аритмию.
Любопытно, что под ритмичностью пульса средневековые врачи понимали не совсем то, что нынешние. Ритмичным в их понимании считался пульс, описанный первыми семью из описанных выше 9 категорий, отвечавший законам (гармонии, ритма, темпа, тембра) музыки и соответствовавший возрасту обладавшего им человека. Примерно так же, как нашему возрасту соответствует тембр нашего голоса. При этом приоритет сравнения пульса с музыкой Авиценна отдавал Галену.
Ритм, соответствовавший возрасту, считался хорошим, а не соответствовавший — дурным. Разновидностей пульса с дурным ритмом Авиценна различал три: «пульс изменяющегося и переходящего ритма есть пульс, ритм которого является ритмом, присущим возрасту, смежному с возрастом обладателя; так, у детей бывает ритм пульса юношей. Вторая разновидность — это пульс отдаленного ритма, например, когда у детей ритм пульса стариков; и третья — пульс, выходящий из ритма, то есть пульс, не похожий по своему ритму на пульс какого бы то ни было возраста. Выход пульса из ритма часто указывает на значительное расстройство состояния».
Эти концепции, безусловно, интересны, нов настоящее время имеют лишь историческое значение. Среди них были и такие:
- «Пульс «газели» есть такой, который бьется неровно в одной части удара, когда медленная, потом прерывается и спешит». Что это? Пароксизмальная тахикардия?
- «Волнообразный — неровный в отношении большой и малой величины частей сосудов или по их подъему и ширине и по опережению и отставанию в начале движения пульса при наличии в нем мягкости. Он не очень мал, имеет некоторую ширину и напоминает волны, следующие одна за другой подряд, различаясь по степени подъема и падения, быстроты и медленности». Этот пульс напоминает описанный выше неровный в движении и, как мы уже сказали, похож на альтернирующий.
- «Червеобразный пульс похож на, но только очень мал и весьма част».
- «Муравьиный пульс очень мал и еще более част. Неровность червеобразного и муравьиного пульса в отношении подъема, опережения и отставания проявляется на ощупь яснее, чем неровность в отношении ширины; последняя может даже совсем не проявляться». Возможно, что червеобразный и муравьиный пульс сегодня называют нитевидным.
- «Пилообразный пульс. Он похож на волнообразный по неровности частей в отношении подъема и ширины и в отношении опережения и отставания, но только он твердый, и при наличии твердости части его не равны по твердости. Пилообразный быстрый, частый и твердый, части его различны по величине расширения, твердости и мягкости». Современную аналогию этому пульсу и двум следующим отыскать трудно.
- «Мышиный хвост. Это пульс, неровность которого постепенно изменяется, начиная от уменьшения к увеличению или от увеличения к уменьшению. «Мышиный хвост» иногда наблюдается во многих ударах, и иногда прощупывается в нескольких частях одного удара или в одной. Наиболее свойственная неровность та, что связана с величиной, а иногда она относится к быстроте и медленности, слабости и силе».
- «Веретенообразный пульс. Это пульс, который отправляется от уменьшения к некому пределу увеличения, затем непрерывно отступает назад, пока не достигнет первоначального предела уменьшения. Получаются два «мышиных хвоста», сходящиеся у наибольших концов».
- «Двухударный пульс. Врачи расходятся во мнениях относительно этой: некоторые из них считают за одно биение пульса, неровное в отношении опережения и отставания, а другие говорят, что это два удара, следующие друг за другом без перерыва. Но, в общем, время между ними не таково, чтобы вместить сжатие и затем расширение». Прочтя такое, в первую очередь думаешь о бигеминии. О «пульсе с перебоем» и «пульсе, приходящемся на середину», уже упоминалось. Различие между «пульсом, приходящимся на середину», и пульсом «газели» в том, что при пульсе «газели» второй удар поспевает раньше, чем кончится первый, а при «приходящемся на середину» удар возникает во время паузы, по окончании первого. Все эти рассуждения снова и снова говорят об утраченной ныне изощренности методики пульсовой диагностики, которой владели древние.
- «Пульс судорожный, дрожащий, вибрирующий, который похож на свиваемую и скручиваемую нитку. Он входит в разряд неровностей в отношении опережения и отставания, положения и ширины».
- «Пульс, напряженный как струна, — разновидность вибрирующего пульса. Случаи напряженного, вибрирующего и «клонящегося в одну сторону» пульса чаще всего бывают при «сухих» болезнях».
Таким образом, даже простое перечисление (а мы проанализировали далеко не все) позволяет выявить около 60 характеристик пульса, которые различали средневековые врачи. Из них до нашего времени дошло порядка 20. Точные понятия о некоторых других утрачены. Возможно, навсегда. Причины, обусловливающие характер пульса (то есть его совокупные характеристики), Авиценна называл удерживающими. Таких причин, по его мнению, было три:
- «Животная сила, движущая пульс, которая находится в сердце».
- «Орудие, то есть бьющий сосуд».
- «Необходимость уменьшать теплоту».
Рассмотрим эти положения. В понимании Авиценны основная движущая причина пульса находилась в сердце (по Галену — «жизненный дух») и передавалась на артерии для охлаждения находящейся в них пневмы. С современной точки зрения, обусловленность пульса сокращениями сердца следует считать верной, как и влияние стенки артерии на скорость пульсовой волны. Заметим, что возникшее вначале ХХ в. «учение о периферическом сердце», апологетом которого в России был ученик С.П. Боткина М.В. Яновский, в своей основе повторяло представления древних о самостоятельном сокращении и расслаблении артерий.
Что касается «теплоты», то если под ней понимать температуру тела, влияющую на частоту пульса, то и третья причина разновидности пульса вполне резонна. Только причина при этом смешивалась со следствием: Авиценна считал, что пульс учащается для того, чтобы уменьшить температуру тела, а мы считаем, что лихорадка вызывает тахикардию.
Различные сочетания этих трех причин, а также некоторых внешних, «необязательных», приводила к тем или иным разновидностям пульса.
Большой пульс в представлении Авиценны соответствовал большой «животной силе» (здоровый миокард. — Прим. авт.), мягким стенкам сосудов и «надобности в охлаждении» (при лихорадке. — Прим. авт.). Малый пульс говорил о слабости животной силы (сердечная недостаточность. — Прим. авт.). Если же стенка сосуда при этом была твердой, а «надобность в охлаждении незначительна», то пульс делался еще меньше. Иначе говоря, что абсолютно верно, малый пульс наблюдали как при атеросклерозе, так и при сердечной слабости.
А вот как Авиценна объяснял причину тахикардии: «Если надобность в охлаждении велика, жизненная сила значительна, но твердость сосудистой стенки не дает пульсу стать большим, то он обязательно должен сделаться быстрым, чтобы наверстать быстротой то, что он упустил, не стал большим. Если же сила слаба, то не удается ни увеличить пульс, ни создать в нем быстроту, и он неминуемо должен стать частым, чтобы частотой наверстать то, что он упустил, не став большим и быстрым. Многочисленные частые удары заменяют один большой полновесный удар или два быстрых удара.».
Быстрым и частым, писал Авиценна, пульс делается и тогда, когда при нормальной величине находящейся в сердце силы и достаточно мягких сосудах возрастает необходимость в большем охлаждении пневмы (например, при лихорадке). Редким же пульс становится, когда необходимость в охлаждении пневмы отпадает, например, при сильном общем охлаждении, «крайнем упадке силы» или «приближении смерти». Блестящее наблюдение!
Среди причин, ведущих к слабости пульса, Авиценна называл «бессонницу, истощение, чрезмерную физическую работу». Твердым пульс становится «при кризисах вследствие сильной борьбы тела с болезнью и возникающего из-за этого напряжения органов, направленного на отражение болезни». Мягкий пульс бывает при «увлажняющих факторах, как, например, водянка или купание в бане». Его следующее наблюдение замечательно: «К причинам неровности пульса относится переполнение сосудов кровью…, такое явление устраняется кровопусканием». Обратим на это внимание. Ведь, с одной стороны, выходит, что лечение пароксизмальной тахикардии при аортальном пороке кровопусканием было известно задолго до Авиценны. Но, с другой стороны, из этого наблюдения следует, что, по мнению автора, в артериях могла находиться как пневма, так и кровь! Но если она там была, то как она туда попадала, если по представлениям анатомов того времени артериальная и венозная системы друг с другом не сообщались? Не допускал ли Авиценна в таком случае (вслед за Галеном!) возможность попадания крови из правого сердца в левое?
Если это так, то становятся понятными его следующие слова: «… особенно если подобное нагромождение (то есть смешение крови и пневмы. — Прим. авт.) происходит поблизости от сердца».
Интересно замечание великого врача о появлении перебоев (экстрасистолии) и даже трепетания пульса при переполнении желудка. Другая причина пульса с перебоями — «изнеможение силы» (физическая и психическая усталость. — Прим. авт.) и «какое-либо внезапное явление, к которому сразу обращаются естество и душа» (физическое и психическое волнение и напряжение, вызывающее появление желудочковых экстрасистол. — Прим. авт.).
Выше мы предположили, что червеобразный и муравьиный виды пульса сегодня интерпретируются как нитевидный. Подтверждение этому находим у Авиценны: «Причиной этих видов пульса является такая большая слабость силы (возможно, низкий сердечный выброс. — Прим. авт.), что в частях пульсации соединяются замедленность, частота и неровность…»
Интересны замечания Авиценны о пульсе при физической нагрузке. Поскольку при движении организм (и, соответственно, пневма) согревается, то пульс становится большим, сильным, быстрым и частым. Ведь «горячую пневму» нужно охлаждать. При длительной или большой нагрузке (переутомлении) пульс становится малым и слабым, оставаясь быстрым и частым, а при чрезмерной нагрузке и выраженной усталости превращается в червеобразный. Нагрузка, приводящая человека к смерти, делает пульс муравьиным (нитевидным). Перед нами не что иное, как своеобразный пульсовой стресс-тест «мрачного» средневековья.
Анализ показал, что основные положения учения о пульсе Авиценны дошли до наших дней. В то же время некоторые понятия ушли в историю, а иные методики были намного изощреннее современных, что объяснимо значением пульса в древности.
Авиценна изучал характеристики пульса в зависимости от находящейся в сердце «жизненной силы» (современный аналог — сердечный выброс), состояния сосудистой стенки (эластичная — плотная — твердая), уровня обмена веществ (температура человеческого тела), пола, возраста, темперамента, места проживания человека, количества и качества съедаемой им пищи, а также изменения пульса, обусловленные сном и бодрствованием, болью, беременностью, наличием онкологических заболеваний, душевными (например, любовными) переживаниями, приближающейся смертью. Он также описал особенности изменения пульса при возрастающей физической нагрузке. В известной степени это можно считать концептом современных стресс-тестов.
В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что «кардиологическое» наследство гениального врача Средних веков не только не утратило своей актуальности, но и должно учитываться при современном изучении проблемы нарушений ритма и проводимости сердца.
С. П. Глянцев, С. М. Магомедова
2012 г.