Хронический постторакотомический болевой синдром (ХПТБС), согласно определению международной ассоциации по изучению боли (IASP), — это рецидивирующая или сохраняющаяся по крайней мере в течение 2 месяцев после хирургического вмешательства боль в области торакотомного рубца.
Первое упоминание в литературе о ХПТБС датируется 1944 г. Формирование хронической боли было отмечено у пациентов, перенесших торакотомию по поводу ранения грудной клетки в период Второй мировой войны. В те годы данный болевой синдром называли хронической межреберной болью. До 90-х гг. прошлого века возникновение ХПТБС у больных раком легкого после операции связывали с рецидивом злокачественного заболевания.
По данным Pluijms W. A. хронический болевой синдром после торакотомий возникал у 52% оперированных больных, при этом 32% опрошенных описывали свою боль как слабую, 16% — как умеренную и 3% — как сильную. В исследовании, проведенном Perttunen K. и соавт., частота развития ХПТБС достигала 80%. При оценке результатов лечения 79 пациентов, перенесших трансплантацию легких, хронический болевой синдром наблюдали у 18% пациентов, при этом боль была умеренной у 10%, сильной у 5%. По данным других авторов, хронический болевой синдром после торакотомий наблюдался у 40% пациентов, из них у 25% боль была нейропатической (связанной с повреждением нервов), а после торакоскопий у 47% больных, из них у 19% — нейропатическая.
Было также отмечено, что при наличии нейропатического компонента интенсивность боли была выше. Утверждается, что появление боли преимущественно нейропатического происхождения в раннем послеоперационном периоде коррелирует с развитием хронической нейропатической боли через 3 мес после операции. По данным Searle R. D. непосредственно после операции нейропатическая боль наблюдалась у 8%, а через 3 мес у 22% пациентов.
Точные механизмы развития хронического болевого синдрома после операций на грудной клетке до сих пор не ясны. Полагают, что в его развитии важную роль играют миофасциальный и нейропатический компоненты. Однако иногда причины могут быть неожиданными. Так, DiMarco наблюдал персистирующую боль в грудной клетке у пациента, которому была произведена открытая биопсия легкого. При обследовании по поводу сохраняющегося болевого синдрома автор обнаружил подкожное грыжевое выпячивание паренхимы легкого. Через 3 нед после оперативного вмешательства по устранению грыжи легкого болевой синдром исчез.
Хроническая боль чаще локализуется в области торакотомного рубца, но болевые ощущения также могут встречаться в других участках соответствующей половины грудной клетки, в подреберье и области лопатки. Болевой синдром носит постоянный или приступообразный характер и может усиливаться при поднятии тяжестей, быстром изменении погоды и влажности.
Ряд исследователей провели оценку влияния ХПТБС на качество жизни пациентов. По данным Pertunen, 50% пациентов, оперированных на грудной клетке, отмечали ограничение нормальной повседневной активности через 12 мес после оперативного вмешательства. Нарушение сна возникало у 25-30% больных с ХПТБС.
Ochroch и соавт. оценивали физическую активность у пациентов с помощью шкалы SF-36 до операции, а также через 4, 8, 12, 24, 36 и 48 нед после перенесенной торакотомии. В течение первых недель после хирургического вмешательства физическая активность пациентов была значительно снижена, со временем она стабилизировалась, однако даже к 48-й нед не достигала исходного уровня.
Maguire провел 7-летнее ретроспективное наблюдение 610 пациентов, перенесших торакотомию. Автор пришел к выводу, что 40% пациентов продолжали принимать анальгетики, 45,5% больных рассматривали болевой синдром как свою ключевую проблему, у 40% пациентов болевой синдром ограничивал ежедневную активность, а 15% обращались за помощью к специалистам по лечению боли. Больные, у которых был выявлен нейропатический компонент боли, отмечали большую интенсивность болевого синдрома, потребность в анальгетиках, а также более выраженное ограничение физической активности.
Факторы риска
Известно, что на выраженность, частоту и длительность хронических болевых синдромов могут влиять социодемографические, генетические факторы, индивидуальная болевая чувствительность, психоэмоциональный статус, а также качество обезболивания в послеоперационном периоде. Изучение степени значимости каждого фактора риска формирования хронической боли, а также принятие их во внимание при планировании схем периоперационного обезболивания могут быть очень перспективными в плане улучшения исхода заболевания.
Предоперационные факторы риска. Данные литературы свидетельствуют о том, что женский пол, молодой возраст, наличие боли в грудной клетке и применение опиоидов с целью обезболивания в предоперационном периоде коррелируют с увеличением вероятности формирования хронического болевого синдрома после операций на грудной клетке. Индивидуальные психологические факторы, такие как катастрофизация боли, тревожность и депрессия, вероятно, не связаны с развитием ХПТБС.
Хирургические факторы. Предполагается, что возникновению ХПТБС способствуют повреждение во время операции межреберных мышц, нервов, травма ребер, применение неоптимальных способов сопоставления ребер, наличие дренажей в плевральной полости, вывихи реберно-позвоночных суставов.
К настоящему времени представлены четкие доказательства, подтверждающие, что повреждение межреберных нервов во время торакотомии приводит к формированию хронической боли. Одной из основных причин травмы межреберных нервов является использование металлического реберного ретрактора. Так, в исследовании Rogers и соавт. было показано, что непосредственно после наложения ретрактора развивается нарушение проводимости по межреберным нервам.
По мнению авторов, использование реберного ретрактора может провоцировать два вида повреждения нервов: ишемическое — вследствие непосредственного их сдавливания, и травматическое — в результате натяжения. Было отмечено, что травме ретрактором наиболее подвержены миелинизированные Аβ- и Aδ-волокна, повреждение которых играет важную роль в развитии хронической боли после торакотомий. Немиелинизированные С-волокна, как правило, не подвергаются повреждению ретрактором и не участвуют в возникновении ХПТБС.
Показано, что интенсивность болевого синдрома через месяц после торакотомии коррелировала со степенью повреждения межреберных нервов. Однако в исследовании Maguire и соавт. степень интраоперационного повреждения межреберных нервов не соотносилась с частотой развития хронической боли через 3 мес после операции.
Wildgaard и соавт. провели нейрофизиологическое исследование у 2 групп пациентов (с хронической болью в грудной клетке и без нее) через 3 года после торакотомии. Анализируя результаты исследования, авторы пришли к выводу, что повреждение межреберных нервов имело место у пациентов обеих групп, о чем свидетельствовало увеличение тактильной и холодовой чувствительности на оперированной стороне по сравнению с интактной. При этом у лиц с хронической болью наблюдали комбинацию увеличения порога температурной чувствительности с холодовой гиперестезией, что свидетельствовало о более тяжелом повреждении нервов.
Связь тракции ребер с повреждением межрёберных нервов продемонстрирована в исследовании Buvanendran A. на крысах. В данной работе сравнивали исходы заболевания у животных с наложенным реберным ретрактором в течение 5, 30 и 60 мин после произведенных торакотомий с контрольной группой, в которой ретракторы не использовались. Через 2 нед после оперативного вмешательства аллодинию (болевое ощущение, возникающее в ответ на раздражение, которое в норме не вызывает боль) наблюдали у 50% крыс, перенесших 60-минутную тракцию ребер, у 11 и 10% крыс, у которых тракция ребер продолжалась 5 и 30 мин соответственно. При проведении гистологического исследования у крыс с явлениями аллодинии наблюдалось обширное повреждение аксона межреберных нервов.
Benedetti с коллегами сравнивали степень повреждения межреберных нервов через месяц после хирургического вмешательства у пациентов, подвергшихся стандартной заднебоковой и мышечно-сберегающей торакотомии. Основными методами исследования были оценка изменения амплитуды поверхностных брюшных рефлексов и соматосенсорных вызванных потенциалов в области разреза. У больных, перенесших заднебоковую торакотомию, изменение этих показателей свидетельствовало о большей степени повреждения межреберных нервов, также наблюдалась корреляция этих изменений с болью в грудной клетке через месяц после операции. Однако по данным Landreneau (общая выборка 335 человек) и Ochroch (120 человек) не наблюдалось значимых различий в развитии хронической боли в грудной клетке через 12 мес после мышечно-сберегающей и стандартной торакотомии.
Сообщаются различные данные относительно развития хронической боли в грудной клетке после резекции ребер. В ретроспективном анализе клинических исходов 883 торакотомий было показано наличие боли в грудной клетке через 2 мес после операции у 16,8% больных, которым была выполнена резекция ребер и у 24,8% пациентов с сохранением ребер при выполнении торакотомии. Вероятно, тракция ребер у описанных больных приводила к худшим результатам, чем их резекция.
Напротив, Hansen, анализируя данные 230 пациентов, подвергшихся торакотомии или тораколапаротомии, обратил внимание на тот факт, что стойкая невралгия наблюдалась значительно чаще у пациентов, которым была выполнена резекция ребер (14,8%), чем у пациентов без резекции (3,1%).
В исследовании Cerfolio интенсивность болевого синдрома в грудной клетке через 2 нед, 1, 2 и 3 мес после операции была меньше у больных, которым в процессе ушивания раны грудной клетки накладывали специальные внутриреберные швы, по сравнению с группой пациентов с традиционными перикостальными швами.
Торакоскопии сопровождаются меньшей интенсивностью боли и потребностью в анальгетиках у пациентов в послеоперационном периоде в сравнении как с мышечно-сберегающей, так и со стандартной торакотомией. Однако не наблюдалось различий в развитии хронического болевого синдрома в грудной клетке у больных после открытых торакотомий и торакоскопических операций.
Так, у пациентов, перенесших торакоскопическую плеврэктомию по поводу спонтанного пневмоторакса, развитие хронического болевого синдрома в грудной клетке наблюдалось в 47,1% случаев. При обследовании больных через 30-34 мес после торакоскопической лобэктомии было отмечено увеличение порога чувствительности Аβ-, Аδ- и С-волокон на оперированной стороне, в сравнении с интактной.
В одной из работ авторы анализировали степень повреждения межреберных нервов посредством определения порога ощущения тока у пациентов, подвергшихся трем видам вмешательств на грудной клетке: торакоскопии, видеоассистированной миниторакотомии с наложением металлического реберного ретрактора и традиционной торакотомии. Было показано, что функция миелинизированных Аβ-, Аδ-волокон значительно ухудшается при торакотомиях с применением металлического ретрактора, в сравнении с торакоскопиями, т. е. подтверждался факт, что миелинизированные нервные волокна очень чувствительны к компрессии.
Через 3 мес после оперативного вмешательства у пациентов, перенесших торакоскопию, болевой синдром отсутствовал, в то время как в других группах наблюдался в 70%. Milton R. описал случай развития хронической боли в области верхушки легкого у пациента, которому были выполнены торакоскопия и плевродез тальком по поводу спонтанного пневмоторакса. На компьютерной томографии груди у него выявлялось утолщение париетальной плевры (особенно в области верхушки легкого), которое, очевидно, было связано с химическим воздействием талька. Через 2 года после торакоскопии пациенту выполнили торакотомию и удаление обширно измененной плевры. Через 3 мес после этого оперативного вмешательства потребность в анальгетиках исчезла.
Обезболивание
Известно, что, чем более выраженной является боль в послеоперационном периоде торакотомий и чем менее качественное обезболивание в этот период, тем чаще формируется ХПТБС. По-видимому, для достижения оптимального результата имеет значение превентивность обезболивания.
В своем исследовании Obata указывает на статистически значимо меньшее количество случаев развития хронической боли в грудной клетке (33%) у больных, которым начинали эпидуральную анестезию (ЭА) до разреза кожи и далее продолжали ее в послеоперационном периоде, по сравнению с контрольной группой, в которой ЭА начинали только в послеоперационном периоде (ХПТБС у 67% пациентов).
В работе, проведенной Senturk М. и соавт., сравнивалась эффективность трех различных методик анальгезии (грудная ЭА, начатая до операции, грудная ЭА, начатая только в послеоперационном периоде, контролируемая пациентом внутривенная анальгезия морфином) в отношении вероятности снижения частоты развития ХПТБС. Появление хронического болевого синдрома наблюдали значительно реже в группе больных, получавших превентивно торакальную ЭА, в сравнении с пациентами, которым проводилось контролируемое пациентом обезболивание (КПО) морфином, но не наблюдали значимых различий между группами больных, получавших грудную ЭА в послеоперационном периоде и КПО морфином.
В исследовании Salengros J. C. и соавт. у пациентов с превентивным применением ЭА наблюдались меньшее распространение зоны аллодинии вокруг операционной раны и меньшая частота развития хронической боли, в сравнении с группой пациентов, которым ЭА начиналась только в конце операции. Таким образом, применение упреждающей ЭА с последующим послеоперационным эпидуральным обезболиванием позволяет уменьшить частоту развития хронической боли в грудной клетке после торакотомий.
Jun-Gol Song и соавт. сравнивали частоту развития хронической боли в грудной клетке у пациентов, которым торакотомию выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии (пропофол, ремифентанил) или ингаляционной анестезии севофлураном, при этом в обеих группах преемптивно применялась ЭА ропивакаином. По результатам работы авторы сделали заключение, что применение тотальной внутривенной анестезии может способствовать уменьшению вероятности формирования хронической постторакотомической боли.
У пациентов, перенесших оперативные вмешательства на молочной железе, распространенность хронического болевого синдрома (в формировании которого, как и после торакальных операций велика роль нейропатического компонента) была ниже в случаях, когда превентивно была выполнена паравертебральная блокада (ПВБ) по сравнению с контрольной группой (подкожное введение физиологического раствора в паравертебральной области). В ретроспективном исследовании Lopes Ribeiro показано, что частота формирования ХПТБС не различалась у пациентов, которым в послеоперационном периоде выполняли грудную ПВБ и ЭА.
Метод введения малых доз кетамина (менее 1 мкг/кг) неплохо зарекомендовал себя для лечения острой боли, особенно у пациентов, имеющих толерантность к опиоидным анальгетикам, однако целесообразность применения кетамина с целью профилактики развития ХПТБС до сих пор не очевидна.
В исследовании Duale C. интраоперационное применение малых доз кетамина (1 мг/ кг/ч) и последующее его введение после операции не приводили к снижению частоты формирования хронической боли в сравнении с контрольной группой. В исследовании Ryu H. G. превентивное эпидуральное введение кетамина (1,2 мг/ч) также не влияло на частоту развития хронического болевого синдрома, аллодинии и гипоэстезии у больных после торакотомии. Однако в исследовании Sano M. у пациентов, которым проводили упреждающее введение кетамина и последующую его инфузию во время операции, наблюдали снижение интенсивности ХПТБС.
Одним из методов обезболивания в торакальной хирургии является межреберная блокада. E. Doyle и соавт. попытались определить оптимальные сроки проведения межреберной блокады, однако, независимо от времени ее выполнения (до начала вмешательства или к концу операции), частота развития хронической боли оставалась неизменной.
Предпринимались попытки лечения постторакотомической боли при помощи метода крио-анальгезии, который заключается в воздействии низкой температуры на нервы с целью обезболивания. Процедура осуществляется посредством выпускания под повышенным давлением паров закиси азота (N2O) через узкое отверстие на верхушке специального криозонда. Замораживание происходит в результате расходования тепла на испарения N2O (или CO2). Температура снижается до -75°С на верхушке зонда и до -20°С в охлаждаемом нерве. В единственном доступном нам исследовании было показано, что применение крио-анальгезии приводит к увеличению вероятности формирования хронической боли.
Лечение хронического болевого синдрома после операций на грудной клетке
Лечение хронической боли начинается с установления типа болевого синдрома и его причины. Прежде всего необходимо исключить онкологическую причину болевого синдрома, т. к. лечение онкологической боли имеет свои принципы и может включать химио- или лучевую терапию. Затем целесообразно с помощью скрининговых тестов установить — не является ли боль нейропатической (что свойственно ХПТБС). В настоящее время имеется ограниченное количество исследований, посвященных лечению ХПТБС.
Чаще всего сообщалось о результатах применения противосудорожных препаратов. Matsutani N. описал серию случаев успешного лечения хронической боли у больных, перенесших торакотомию прегабалином. Однако у половины пациентов, включенных в исследование, отмечалось появление в процессе лечения сонливости, которая регрессировала после уменьшения дозы препарата вдвое (со 150 до 75 мг).
Sihoe и соавт. отметили положительный эффект лечения габапентином (уменьшение интенсивности боли и парестезии) у пациентов с болью, рефрактерной к лечению и сохраняющейся более 4 нед после торакальной операции или травмы грудной клетки. Solak O. и соавт. продемонстрировали большую эффективность и безопасность применения габапентина в лечении ХПТБС в сравнении с НПВС.
Предпринимались и другие попытки лечения ХПТБС. Так, трансдермальное применение нитроглицерина (5 мг в сут) в сочетании с НПВП оказалось более эффективным в лечении хронической боли у пациентов после торакальных операций, чем изолированный прием НПВП.
Эпидуральное введение смеси клонидина и метилпреднизолона привело к снижению интенсивности болевого синдрома у больных через 3 нед, 6 мес после лечения, в сравнении с группой пациентов, которым такое лечение не проводилось.
Fabregat G. и соавт. отметили уменьшение боли у пациентки резистентной к стандартной терапии ХПТБС через 12 нед после подкожного введения ботулотоксина типа А в наиболее болезненные участки грудной клетки.
Описан случай успешного лечения ХПТБС с помощью стимуляции спинного мозга у пациента, перенесшего экстирпацию пищевода. Ранее проводимое традиционное лечение габапентином, парацетамолом и эпидуральными инъекциями метилпреднизолона с бупивакаином у этого больного не было эффективным.
Koethe Y. сообщил об успешном лечении пациента с ХПТБС посредством криоабляции (под контролем компьютерной томографии) межреберного (T6) нерва. После выполнения процедуры у пациента отметили облегчение боли в течение 8 нед.
Описан случай лечения больного с ХПТБС после перенесенной операции по поводу буллезной болезни легких. У пациента с выраженным болевым синдромом (8-9 см по ВАШ), резистентным к терапии амитриптилином, карбамазепином, габапентином и парацетамолом с кодеином после проведения чрескожной электростимуляции нервов грудной клетки болевой синдром значительно уменьшился (до 0-1 см по ВАШ).
В связи с отсутствием убедительной доказательной базы, посвященной лечению ХПТБС, его терапия традиционно проводится по принципам, используемым при лечении нейропатической боли. Наиболее часто применяются препараты из четырех фармакологических групп: антидепрессанты (трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), габапентиноиды, опиоиды и местноанестезирующие средства.
Из нефармакологических методов лечения хронической боли применяют чрескожную стимуляцию периферических нервов, высокочастотную пульсовую стимуляцию межреберных нервов, ганглиев задних корешков спинного мозга.
Заключение
Хронический постторакотомический болевой синдром — осложнение, возникающее у большинства пациентов, перенесших торакотомию (до 80%). Несмотря на то что больные часто описывают свою боль как слабую и умеренную, они отмечают, что болевой синдром в значительной степени ухудшает качество жизни, нарушает работоспособность. Точные механизмы развития ХПТБС до сих пор неизвестны, но полагают, что в его развитии важную роль играют миофасциальный и нейропатический компоненты.
Известно, что чем более выраженной является послеоперационная боль и чем хуже обезболивание после перенесенной торакотомии, тем чаще формируется ХПТБС. Повреждение межреберных нервов во время торакотомии является одной из основных причин формирования хронической боли, нейропатический характер боли выявляется почти у половины больных с ХПТБС. У пациентов с нейропатической болью, как правило, отмечается большая интенсивность болевого синдрома, возрастает потребность в анальгетиках, а также наблюдается более выраженное ограничение физической активности.
Таким образом, регионарные методы анальгезии получили широкое распространение в торакальной хирургии. Использование продленной эпидуральной анестезии или паравертебральной блокады считается в этой области золотым стандартом обезболивания, т. к. способствует комфортному течению послеоперационного периода, снижению количества легочных осложнений, а также уменьшению частоты формирования ХПТБС.
Очевидно, что профилактика хронических болевых синдромов менее сложна и затратна, нежели их лечение. В случаях, если ХПТБС все же развивается, прежде всего необходимо исключить рецидив онкологического заболевания как причину боли. Терапия ХПТБС сложна и требует применения мультидисциплинарного подхода, однако при правильной организации работы и хорошей квалификации специалистов постепенно удается добиться улучшения состояния пациентов.
В. Х. Тимербаев, В. Ю. Лесник, П. Г. Генов
2014 г.