В последние 10-летия в мире отмечен значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) у лиц всех возрастов. По данным ВОЗ, с 2000 по 2012 гг. общее количество больных СД увеличилось более чем на 7,3 млн человек. Если рассматривать СД и его последствия как причину нетрудоспособности, то в настоящее время данная нозология занимает 11-е место в рейтинге причин нетрудоспособности, по данным ВОЗ, тогда как еще в 2000 г. она занимала лишь 19-е место.
По данным Российского государственного регистра больных СД, за тот же период число больных в России возросло на 1,5 млн человек. Рост заболеваемости СД происходит в основном за счет увеличения частоты сахарного диабета 2-го типа среди взрослого населения (на 29,8% в 2007-2012 гг.). Основной контингент составляют пациенты пожилого и старческого возраста.
Несмотря на то что заболеваемость СД в России значительно выросла, частота его осложнений снижается, что связано с внедрением новых, более эффективных технологий лечения СД и профилактики осложнений.
Осложнения сердечно-сосудистой системы (ССС) и особенно периферических сосудов являются наиболее распространенными у больных СД 2-го типа. Они же являются основной причиной летальных исходов. Следствием таких осложнений у больных СД зачастую являются частичные и полные ампутации нижних конечностей. Каждый год в мире у пациентов, страдающих СД, производят более 1 млн операций на стопе и голеностопном суставе, а также ампутаций нижних конечностей.
В большинстве случаев эта хирургическая патология осложняется гнойно-септическими процессами.
Хирургия осложнений сахарного диабета постоянно совершенствуется, оптимизируется тактика и расширяется необходимый объем лечения этого контингента пациентов. Количество хирургических вмешательств, как и их последовательность, всегда индивидуальны и определяются клинической картиной, а также общим состоянием больного.
Большинство больных СД среднего и пожилого возраста, нуждающихся в хирургическом вмешательстве на нижних конечностях, кроме сахарного диабета, страдают и несколькими сопутствующими взаимоотягощающими заболеваниями.
Хирургические вмешательства на нижних конечностях по поводу осложнений СД в большинстве случаев являются инвалидизирующими и сопровождаются выраженной периоперационной болью, что требует адекватного периоперационного обезболивания. Кроме того, хирургический стресс-ответ является триггером дисфункции различных органов и систем в периоперационном периоде и одной из главных причин высокой частоты послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах.
Неадекватное послеоперационное обезболивание у пациентов с СД, как правило, приводит к дестабилизации основного заболевания, что влечет за собой удлинение сроков заживления послеоперационной раны, пребывания больных в стационаре и увеличение стоимости лечения.
Объем и длительность предстоящего оперативного вмешательства, тяжесть общего состояния пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний влияют на выбор метода анестезии. Сам по себе диабет уже не считается фактором риска повышенной периоперационной заболеваемости и летальности. Однако необходимо учитывать возможность развития осложнений органов-мишеней – сердечно-сосудистой системы, легких, почек и др. Проблема осложняется значительным спектром сопутствующей патологии, имеющейся у пациентов с СД.
Четких критериев выбора метода периоперационного анестезиологического пособия у этого контингента пациентов до сих пор нет, несмотря на возрастающий интерес к этому вопросу. Анестезиологи и реаниматологи при выборе метода анестезии и послеоперационного обезболивания пользуются собственным опытом, имеющимся арсеналом стационара и немногочисленными, разрозненными публикациями на эту тему.
Целью нашего обзора явилось желание проследить эволюцию подхода к вопросу выбора методов периоперационного обезболивания у больных СД при хирургических операциях на нижних конечностях за последние 10-15 лет.
Осложнения сахарного диабета
Согласно классификации сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.), в настоящее время под термином «сахарный диабет» подразумевают группу метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или оба этих фактора. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно почек, сердца и кровеносных сосудов, органов зрения, а также нервов.
Все осложнения диабета делятся на 2 основные группы: острые осложнения (комы) и хронические (поздние) осложнения, при которых показано хирургическое лечение.
Наиболее частые микрососудистые осложнения сахарного диабета — это диабетическая ретинопатия и нефропатия; макрососудистые осложнения — ИБС и хронические облитерирующие заболевания периферических артерий. Последние из них являются наиболее распространенными.
Отдельное место в генезе макрососудистых осложнений занимает диабетическая нейропатия. Ключевую роль в ее патогенезе играет хроническая гипергликемия, которая приводит к сосудистым и метаболическим нарушениям в нервном волокне. Это приводит к сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации и как следствие к замедлению проведения нервного импульса.
Выбор метода анестезии
В 80-90-х годах XX века интерес исследователей был больше направлен в сторону общей анестезии в различных вариантах ее исполнения. Количество побочных эффектов и осложнений при выполнении нейроаксиальной анестезии и проводниковых блокад было значительным, что также снижало их популярность. Не последнюю роль сыграл и тот факт, что экономичные и удобные одноразовые наборы для регионарной анестезии начали появляться на рынке в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого века.
Возобновление интереса к методам регионарной анестезии началось в начале 80-х годов, однако наибольшую популярность они завоевали в конце 90-х — начале 2000-х годов.
Одной из немаловажных причин являлся скудный и далекий от совершенства медикаментозный арсенал регионарной анестезии. Так, бупивакаин появился в 1960-х годах, а ропивакаин начал применяться в клинической практике только в 1996 г. Например, во Франции в 1996 г. регионарная анестезия в виде моноанестезии была применена лишь в 15% случаев. В 6% регионарная анестезия применялась в сочетании с внутривенной анестезией. Блокады периферических нервов и сплетений были использованы в 21% случаев всех методик регионарной анестезии.
Применение методов регионарной анестезии при хирургических вмешательствах по поводу гнойно-септических осложнений сахарного диабета на тот момент было крайне ограничено вследствие их невысокой безопасности. Кроме того, сам диабет рассматривался как фактор высокого риска возможных периоперационных осложнений и внезапной летальности.
Научных работ, посвященных рассматриваемой теме, в тот период было немного, хотя она признавалась интересной и актуальной для дальнейших исследований. Так, в работе 1991 г. J. Kaufman и соавт. показали, что использование методов регионарной анестезии для обеспечения хирургических вмешательств на стопе при ишемических и диабетических поражениях конечностей является эффективным и безопасным подходом.
В исследовании было показано, что у пациентов не наблюдалось осложнений как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и основного заболевания — сахарного диабета; не отмечалось экспансии уже существующего инфекционного процесса.
Выполнены работы, выявляющие корреляцию уровня глюкозы в крови в зависимости от объема выполняемых хирургических вмешательств, показывающие необходимость жесткого контроля уровня гликемии крови в периоперационный период у пациентов с СД.
Так, в исследовании J. Hess и соавт. оценивали связь между уровнем гормонов, глюкозы крови и потребностью в инсулине у пациентов с диабетом, которым проводились вмешательства двух объемов: малые (витрэктомия) и большие (гастрэктомия, резекция кишки, протезирование тазобедренного сустава). Уровни глюкозы в двух группах были сравнимы, однако общая доза инсулина оказалась значительно выше в группе пациентов, подвергшихся большим вмешательствам. Плазменные концентрации норадреналина и кортизола значительно повышались при больших вмешательствах и наблюдалась корреляция между ростом уровня контринсулярных гормонов и количеством введенного инсулина. Метаболические изменения во время больших вмешательств были невелики, но лишь благодаря большим дозам инсулина.
В 2000-2010 гг. развитию регионарной анестезии способствовало накопление доказательных данных “pro et contra”. Повышение безопасности методов регионарной анестезии было напрямую связано с развитием технической и фармакологической оснащенности — внедрение одноразовых наборов и УЗИ- навигации, а также современных мощных местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, левобупивакаин), что позволило повысить эффективность регионарной анестезии и снизило риск осложнений, в первую очередь инфекционных.
Не ослабевал интерес исследователей и к изучению компенсаторных возможностей организма при проведении различных вариантов анестезии у больных с тяжелым течением сахарного диабета, а также предикторов осложнений периоперационного периода у этих пациентов.
В 2000 г. G. McAnulty и соавт. в своем обзоре осветили ряд сложностей, с которыми может столкнуться анестезиолог у пациентов с СД при выполнении общей анестезии. Обращалось внимание на уменьшение объема легких у этих пациентов, вероятность трудной интубации из-за гликозилированого коллагена в суставах шейного отдела позвоночника, а также на задержку опорожнения желудка, что повышало риск аспирации. По мнению авторов обзора, основным критерием прогнозирования осложнений периоперационного периода является уровень глюкозы крови.
Desborough и соавт. в экспериментальных исследованиях изучили влияние изофлурана, дозозависимо и обратимо угнетающего секрецию инсулина в ответ на гипергликемию. Их выводы согласуются с ранее полученными результатами при экспериментальном изучении галотана и энфлюрана в работах R. Gingerich и соавт..
Влиянию автономной нейропатии на течение периоперационного периода посвящена работа G. McAnulty и G. Hall. Согласно ей, введение инсулина оказывает дозозависимое влияние на тонус сосудов. По данным этого исследования, инсулин оказывает двоякое воздействие: в низких дозах — вазоконстрикторное, опосредованное симпатической нервной системой, а в больших дозах — вазодилатирующее (со снижением ОПСС), вероятно, обусловленное высвобождением оксида азота.
У пациентов с автономной нейропатией инсулин способствует снижению АД в положении лежа и усугубляет постуральную гипотензию. Авторы показывают необходимость минимизации колебаний гликемии в периоперационном периоде. Препараты, используемые для общей анестезии, значительно усиливают колебания уровня гликемии у пациентов с СД.
Исследования, выполненные в 2000-2010 гг., показывают необходимость снижения колебаний уровня гликемии у пациентов с СД для уменьшения количества и тяжести послеоперационных осложнений.
В исследованиях Y. Kadoi показано, что именно при использовании методов регионарной анестезии колебания уровня гликемии значительно меньше, чем при других методах анестезии, и как следствие ниже количество послеоперационных осложнений.
Имеются работы, посвященные изучению возможных противопоказаний к применению методов регионарной анестезии у пациентов с СД, прежде всего из-за возможного усугубления уже имеющегося неврологического дефицита.
Одной из основных проблем, интересующих исследователей, явились более тщательная подготовка пациента к оперативному вмешательству и выбор метода анестезии с учетом всех особенностей конкретного пациента. В последние годы объем предоперационного обследования пациента значительно вырос. Одной из самых важных задач предоперационного периода остается коррекция уровня гликемии крови.
В работе J. Choi и соавт. показано, что сопутствующая патология ССС у диабетиков повышает летальность в периоперационном периоде. У пациентов с диабетом 2-го типа исходно низкий уровень гемоглобина и снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) являются надежными предикторами внутригоспитальной летальности.
В исследовании М. Krolicowska и соавт. показано, что летальность в ранний послеоперационный период (до 21 сут) и поздний (до 87 мес) у диабетиков также выше по сравнению с пациентами без СД: 3,5% против 0% (р < 0,05) и 37,2% против 15% (р < 0,00001) соответственно. Основной причиной смерти у диабетиков являлась патология сердечно-сосудистой системы (56,8%): у пациентов без сахарного диабета 18,6%, р < 0,0001. В связи с этим предоперационная оценка сердечного выброса считается рутинным методом обследования наряду с определением уровня глюкозы крови.
Это послужило предпосылкой для серии исследований гемодинамики при разных методах анестезии у пациентов с СД. Одной из таких работ стало исследование S. Lee и соавт. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить влияние спинномозговой анестезии на вариабельность сердечного ритма у больных СД 2-го типа в соответствии с уровнем гликозилированного гемоглобина. Пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с HbA1c: контролируемый сахарный диабет (HbA1c < 7%), неконтролируемый СД (HbA1c > 7%) и контрольная группа. Не выявлено статистически значимых различий показателей гемодинамики в группах контролируемого и неконтролируемого сахарного диабета 2-го типа.
Исследования, проведенные в этот период, еще раз доказали, что методы регионарной анестезии неоспоримо выигрывают перед методами общей анестезии у пациентов, страдающих СД. Это наглядно показано в исследовании A. Gottschalk и соавт., выполненном у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. В конце хирургического вмешательства и спустя 1 ч после уровень гликемии был выше в группе общей анестезии как у пациентов с СД, так и без него (р < 0,05). При спинальной анестезии уровень глюкозы оставался стабильным в обеих группах пациентов.
Urfalioglu и соавт. сравнивали центральные и периферические блокады по таким показателям, как перфузионное давление, ЧСС, время развития блока, ВАШ и время первого требования анальгетика. Авторы пришли к выводу, что периферические блокады безопаснее с точки зрения стабильности гемодинамики.
Методы проводниковой анестезии ослабляют гипергликемическую реакцию, являющуюся компонентом стресс-ответа при хирургических вмешательствах. Это в свою очередь помогает снизить частоту осложнений, в том числе гнойно-септических, часто встречающихся у данной группы пациентов. D. Wukich и соавт. провели сравнительный анализ частоты гнойно- септических осложнений у 2060 пациентов с СД. В 1-ю группу вошли пациенты, не имеющие сахарного диабета и нейропатии. 2-ю группу составили пациенты с нейропатией недиабетическош генеза. В 3-ю группу были включены пациенты с неосложненным СД, а 4-ю группу составили пациенты, имевшие по крайней мере одно осложнение сахарного диабета. Общее количество инфекционных осложнений составило 3,1%. У пациентов с осложненным СД количество гнойно-септических осложнений было в 7,25 раза выше, чем в других группах.
Практически у всех пациентов с СД, нуждающихся в хирургической помощи, наблюдается периферическая нейропатия. Неоднократно высказывались опасения усугубления неврологического дефицита на фоне регионарной анестезии. В то же время на данный момент нет исследований, доказывающих, что методы регионарной анестезии ухудшают течение нейропатии у пациентов с СД. Хотя поиск нервов по парестезиям не запрещен, следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму опасность травмы нерва иглой, катетером и интраневральной инъекцией. Для этого рекомендуется использование методов нейростимуляции и УЗИ-навигации при выполнении блокад.
В обзоре Р. Lirk и соавт. рассмотрены патогенез, распространенность повреждения нервов, влияние исходной нейропатии на частоту повреждения нервов при регионарной анестезии и описаны подходы к минимизации риска ятрогенного усугубления уже существующей нейропатии.
Избежать токсический эффект местных анестетиков позволяет уменьшение дозировок и концентраций препаратов, используемых для регионарной анестезии, что неоднократно доказано во многих исследованиях. Так, в работе С.А. Оруджевой показано, что оптимальными концентрациями раствора лидокаина являются 1,3% и 1% для эффективной проводниковой анестезии у больных с синдромом диабетической стопы, имеющих нарушения функций чувствительных и двигательных волокон периферического нерва. Доказано также, что раствор лидокаина в предложенных концентрациях не влияет на функциональное состояние нерва и не усугубляет исходный неврологический дефицит у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
В работе А. Kocum и соавт. представлено описание серии случаев лечения пациентов с диабетической нефропатией, которым производили хирургическую обработку или ампутацию конечностей ниже уровня колена с успешным использованием комбинированного блока бедренного и седалищного нервов 0,25% раствором бупивакаина. Это исследование еще раз доказало необходимость более тщательной диагностики стадии нефропатии у таких пациентов, так как большинство местных анестетиков элиминируются почками.
Интересным является исследование, проведенное A. Nazeer и соавт., в котором анализировано влияние различных концентраций глюкозы на рост нейрона, регенерацию конуса роста и клеточную смерть нейронов спинальных ганглиев после экспериментального (in vitro) лидокаин-индуцированного повреждения. Коллапс конусов роста аксонов был более выражен при пониженных концентрациях глюкозы, гибель нейронов наблюдали при повышенных концентрациях глюкозы. Повышенные концентрации глюкозы также снижали скорость роста аксонов.
Одной из особенностей регионарной анестезии у пациентов с сахарным диабетом является увеличение продолжительности блока. Р. Cuvillon и соавт. сравнили две группы пациентов в возрасте 50-80 лет: с сахарным диабетом 2-го типа и незначительным нарушением функции нервов и пациентов без диабета, которым планировались вмешательства на нижних конечностях. Группы не имели достоверных различий по возрасту, но уровни гликозилированного гемоглобина и креатинина были заметно выше в группе диабетиков.
Перед операцией проводилась блокада седалищного нерва ниже ягодичной складки под ультразвуковым и нейростимуляционным контролем (20 мл ропивакаина 4,75 мг/мл). В качестве первичной конечной точки рассматривали длительность сенсорного блока. Не наблюдалось достоверной разницы в быстроте наступления сенсорного блока (25 мин), однако средняя продолжительность сенсорного (21 ч по сравнению с 17 ч) и моторного (16 по сравнению с 12 ч) блока была достоверно (р < 0,01) выше в группе пациентов с сахарным диабетом.
Схожие результаты были получены и N. Sertoz и соавт.. Они выявили связь между уровнем гликозилированного гемоглобина и эффективностью блокады седалищного нерва у больных сахарным диабетом. Исходя из уровня гликозилированного гемоглобина, выборка была разделена на 3 когорты: группа I (n = 15) с HbA1c 5-6%; группа II (n = 16) с HbA1c 7-8%; группа III (n = 17) с HbA1c 9-10%. В группе III скорость развития сенсорного и моторного блоков была достоверно большей, нежели в других группах. Скорость регрессии моторного блока также достоверно отличалась (р = 0,04), причем в группе III она была минимальной. Таким образом, в группе III (с максимально высоким уровнем гликозилированного Нb) длительность сенсорного блока была максимальной и потребность в анальгезии возникала позже, чем в остальных группах. Это снижало потребность в дополнительном назначении НПВС и опиоидных анальгетиков.
В 2013 г. (с 2006 по 2010 гг.) были проанализированы результаты проведения 382 236 анестезий при выполнении эндопротезирования бедренного или коленного сустава в 400 клиниках США. Пациенты были оперированы в условиях общей анестезии (74,8%), нейроаксиальной анестезии (11%) или сочетанной анестезии (14,2%). Авторы проанализировали частоту послеоперационных осложнений, 30-дневную летальность, длительность и стоимость пребывания пациента в клинике. В группе оперированных под нейроаксиальной анестезией 30-дневная летальность была значительно ниже по сравнению с группой общей анестезии — 0,10 и 0,18% соответственно. Эта же тенденция прослеживалась и в отношении длительности и стоимости нахождения в стационаре.
Послеоперационное обезболивание
При хирургическом разрезе вокруг операционной раны формируются зоны повышенной болевой чувствительности (гиперальгезии). Первичная гиперальгезия развивается в зоне поврежденных тканей. Развитие первичной гиперальгезии неизбежно, и если в этот момент неадекватно провести обезболивание пациента, то в течение 12-18 ч вокруг зоны повреждения сформируется вторичная гиперальгезия. Именно эти 12-18 ч раннего послеоперационного периода особенно важны для снижения болевого синдрома и риска его хронизации.
Количественное измерение боли необходимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, анализа эффективности проводимого лечения. Объективизация боли — одна из трудноразрешимых проблем. Наиболее распространены так называемые визуальные шкалы боли. Самой популярной является визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
Частота хирургических вмешательств у пациентов с сахарным диабетом неуклонно увеличивается, а вопрос послеоперационного обезболивания все еще далек от полного разрешения. Некупированная боль индуцирует развитие эндокринно-метаболического стресса, гиперпродукцию гормонов гипофиза, инсулинорезистентность и системный воспалительный ответ.
Современные методики системной анальгезии на основе наркотических анальгетиков считаются «золотым стандартом» на протяжении многих 10-летий и не обладают заметным влиянием на хирургический стресс-ответ. В последние годы появились исследования, демонстрирующие, что опиоидные анальгетики сами по себе индуцируют гиперальгезию, в том числе у пациентов с сахарным диабетом.
В исследовании A.G. lirouchet и соавт. показано, что регионарная анестезия может уменьшать опиоидинду- цированную гиперальгезию как у диабетиков, так и у пациентов без СД. В экспериментальном исследовании для блокады седалищного нерва и общей анальгезии использовались левобупивакаин и суфентанил соответственно раздельно или в сочетании. У животных с экспериментальным диабетом индуцированная суфентанилом гиперальгезия была более выражена. Сочетание левобупивакаина с суфентанилом полностью предотвращало развитие вторичной гиперальгезии. Результаты исследования показывают, что регионарная анестезия может уменьшать выраженность опиоид-индуцированной гиперальгезии у диабетиков.
Изучалось влияние разных методов анестезии на послеоперационный болевой синдром. С. Jordan и соавт. провели исследование, где сравнили спинальную (СА) и общую анестезию при оперативном лечении нестабильных переломов лодыжек у 466 пациентов. В группе СА был выше средний возраст, более высокий класс по ASA и больший процент пациентов с диабетом (р < 0,05). Спустя 3 мес после операции у пациентов группы спинальной анестезии была достоверно меньшая интенсивность боли (р = 0,03) и более высокая оценка по функциональной шкале American Orthopaedic Foot и Ankle Society outcome instrument (p = 0,02). Спустя 6 мес после операции в группе СА наблюдалась также меньшая интенсивность боли (р = 0,04).
Весьма немногочисленны работы, посвященные использованию методов регионарной анестезии при хирургической обработке раневых дефектов нижней конечности. С. Scimeca и соавт. представили описание клинического случая лечения 55-летнего мужчины с 2-летним анамнезом приема опиоидов по поводу болевого синдрома, обусловленного диабетической полинейропатией и раневыми дефектами нижней конечности. После хирургической обработки ран адекватная анальгезия была достигнута за счет имплантации портативного инфузионного помпового устройства. Устройство обеспечивало инфузию 0,25% раствора бупивакаина со скоростью 2 мл/ч, что приводило к уменьшению боли в течение 1-го часа после его установки. Методика позволяла достичь адекватного уровня анальгезии без видимых побочных эффектов и продемонстрировала большой потенциал в плане снижения потребности в анальгетиках, включая опиоиды.
И.Я. Дзюбановский и соавт. провели анализ интенсивности болевого синдрома после спинальной, тотальной внутривенной и проводниковой анестезии. Интенсивность боли оценивалась по ВАШ. Среднее значение интенсивности боли спустя 6 ч после операции в условиях СА равнялось 2,67 балла, внутривенной — 4,02 балла, проводниковой — 1,89 балла; спустя 24 ч — соответственно 1,71, 1,56 и 1,01 балла. Таким образом, у пациентов, оперированных в условиях проводниковой анестезии, интенсивность послеоперационной боли была наименьшей.
Несмотря на значительный объем проведенных исследований и полученные результаты, проблема выбора оптимального метода периоперационного анестезиологического обеспечения пациентов с осложненным течением сахарного диабета далека от окончательного решения.
Совершенствование хирургических методов лечения осложнений СД, появление новых местных анестетиков и прогресс методов регионарной анестезии, а также оптимизация методик общей анестезии позволяют прогнозировать значительный прогресс в вопросе анестезиологического обеспечения данной категории пациентов.
Шеина М.А., Сокологорский С.В., Звягин А.А., Оруджева С.А.
2016 г.