Лапароскопическая холецистэктомия
Операция – Лапароскопическое удаление желчного пузыря
Время – 1-2 ч
Боль – ++/++++
Положение – На спине, с поднятым на 15-20° головным концом, с уклоном стола к хирургу
Кровопотеря – Незначительная
Практические рекомендации – ОА, ЭТТ, ИВЛ
Перед операцией
- Типичный пациент: «добродушная полная женщина сорока лет».
- Операция потенциально болезненна.
Во время операции
- Может потребоваться декомпрессия желудка, ее облегчит введение назогастрального зонда большого диаметра — его необходимо удалить в конце операции.
- Внутривенная канюля 16 G — кровопотеря может оказаться существенной.
- Сочетание ожирения и пневмоперитонеума может затруднить вентиляцию.
- Голова приподнята и повернута набок.
- Время операции очень вариабельно и зависит от опыта хирурга.
- Попросите хирурга выполнить инфильтрацию мест вколов местным анестетиком в конце операции.
- Переход к открытому варианту случается в 1-7% операций. Обычно это происходит из-за трудностей идентификации пузырного протока, подозрение на повреждение общего желчного протока, неконтролируемого кровотечения из пузырной артерии, камней в общем желчном протоке или острых воспалительных изменений.
После операции
- Высокая частота ПОТР.
- Боль может быть сильной и потребовать опиоидов.
Особенности
- Операция может оказаться очень стимулирующей и болезненной, в частности при диатермии в зоне печени.
- Анальгетические потребности могут быть снижены, если попросить хирурга нанести местный анестетик в виде спрея на ложе желчного пузыря перед началом выделения (20 мл бупивакаина 0,25%).
Аппендэктомия
Операция – Резекция аппендикса
Время – 20-40 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – Незначительная
Практические рекомендации – Быстрая последовательная индукция, ЭТТ, ИВЛ, пахово-подвздошный блок.
Перед операцией
- Возраст пациентов обычно от 5 до 20 лет, в основном здоровы.
- Может случиться и у пожилых. Может быть вариантом проявления аденокарциномы слепой кишки, требующей правосторонней гемиколэктомии.
- Необходимо согласие на применение свечей.
- Проверить водно-электролитный статус.
- При планировании пахово-подвздошной блокады иметь в виду возможное проведение блокады бедренного нерва.
Во время операции
- Быстрая последовательная индукция.
- Необходимы мышечные релаксанты.
- Необходимо восполнить дефицит жидкости.
- Дать per os диклофенак или парацетамол.
- Правосторонняя пахово-подвздошная блокада обеспечит полезную послеоперационную анальгезию; если нет — можно просить хирурга выполнить местную инфильтрацию.
- Экстубировать в сознании, в положении на левом боку.
После операции
- Парацетамол, НПВС, морфин и антиемети. ки давать до восстановления способной пить.
- Поддерживать жидкостной баланс.
Особенности
- При противопоказаниях к общей анестезии у взрослых метод выбора — региональная анестезия.
Паховое грыжесечение
Операция – Восстановление дефекта мышечного канала, через который возможна протрузия кишки
Время – 30-60 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – Незначительная
Практические рекомендации – ОА, СД, ЛМ, паховая местная блокада. Спинальная анестезия. Местная инфильтрация и/или седация
Перед операцией
- Пациенты обычно взрослые мужчины или дети.
Во время операции
- Без использования местных методик потребуются опиоиды.
- При применении пахового блока хирургу может потребоваться ввести местный анестетик в семенной канатик. Вероятность такой необходимости повышается, если перед началом операции генитофеморальный нерв блокировать не удалось.
После операции
- Частота осложнений растет с возрастом — в течение 24 ч целесообразна поддерживающая оксигенотерапия.
Особенности
- Может быть выполнена амбулаторно.
- При амбулаторном варианте пациента при отправке домой нужно снабдить опиоидным анальгетиком (например, трамадол 50-100 мг 4 раза в день).
- Лапароскопическое грыжесечение.
- Некоторые хирурги оперируют все паховые грыжи под местной анестезией, некоторые — нет. У пациентов высокого риска местная анестезия — лучший выбор.
- Пластика сеткой обычно требует антибиотикопрофилактики.
Геморроидэктомия
Операция – Иссечение геморроидальных узлов
Время – 20 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине, литотомическое, с опущенным головным концом стола
Кровопотеря – Незначительная
Практические рекомендации – ОА, СД, ЛМ и/или каудальная анестезия. Спинальная анестезия (седловидный блок)
Перед операцией
- Необходимо убедиться в приемлемости сочетания литотомического положения опущенного головного конца стола и ларингеальной маски. При ожирении эндотрахеальная интубация может быть предпочтительнее.
Во время операции
- Анальгезия опиоидами — болевая стимуляция кратковременная, но интенсивная. Хороши фентанил и/или альфентанил.
- Глубина анестезии должна быть достаточной — при неадекватной анестезии возникает риск ларингоспазма и проблем с проходимостью дыхательных путей.
- Каудальная анестезия хороша для послеоперационной анальгезии (бупивакаин 0,25% — 20 мл), но есть риск задержки мочи. Инфильтрация, выполненная хирургом в процессе операции, по-видимому, также эффективна.
- В момент разреза есть риск брадикардии/ асистолии. Иметь наготове атропин.
После операции
- Ректально вводимых лекарств лучше избегать.
Особенности
- Осторожность при наклоне головного конца стола при спинальной анестезии.
- Растяжение ануса — очень интенсивная болевая стимуляция. Необходимо углубить анестезию перед тем, как хирург выполнит эту часть операции, например, можно увеличить концентрацию ингаляционного анестетика или ввести дополнительно болюсно альфентанил (500 мкг). Растяжение ануса также серьезно повышает тонус вагуса. К этому надо быть готовым.
- При наличии у пациента шумов в сердце не забыть о профилактике подострого бактериального эндокардита.
- Только крестцовый спинальный блок («седловидный» блок) будет хорошей альтернативой с минимальным влиянием на гемодинамику.
Операции на яичке
Операция – Удаление или биопсия яичка, марсупиализация гидроцеле, вазэктомия, устранение перекрута
Время – 30-60 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – Незначительная
Практические рекомендации – ОА, ЛМ и/или блокадой семенного канатика. Спинальная анестезия. Местная инфильтрационная анестезия.
Перед операцией
- Возможно проведение в виде амбулаторной операции.
Во время операции
- Помнить о вагусных реакциях — иметь наготове атропин.
Особенности
- Иннервация яичек и мошонки: соматическая иннервация осуществляется через паховоподвздошный, половобедренный, срамной и задний мошоночный нервы (ветви заднего кожного нерва) с участием нервных корешков L1-S3. Автономная иннервация из симпатической цепочки Th10-L4 и парасимпатического сплетения S1-S3. Местные методики должны, таким образом, перекрывать Th10-S3.
- Блокада семенного канатика может дополнить общую анестезию как часть местной анестезии для операции на мошонке. Блокада перекрывает все нервы, за исключением срамного и задних мошоночных ветвей. При использовании в качестве составной части местноанестезирующей методики сохраняется, таким образом, необходимость в дополнительной инфильтрации кожи мошонки.
Семенной канатик лучше всего блокировать под прямым визуальным контролем с участием хирурга. Тем не менее, если планируется местная анестезия:
- Идентифицировать лобковый бугорок
- Ввести иглу на 1 см ниже и медиальнее его
- Вводить иглу до контакта с костью
- Слегка подтянуть иглу и, при негативной аспирационной пробе, ввести тремя-четырьмя движениями под разными углами местный анестетик в общем количестве 15-20 мл.
В качестве альтернативы можно пальпаторно идентифицировать семенной канатик в месте его входа в верхнюю часть мошонки и ввести здесь 5 мл местного анестетика вокруг канатика.