Операции в полости носа
Операция – Подслизистая резекция перегородки, септопластика, турбинэктомия, полипэктомия, промывание антрального отдела
Время – 20-40 мин
Боль – +/++
Положение – На спине, кольцо под голову, голова возвышена
Кровопотеря – Обычно небольшая
Практические рекомендации – Оральная профилированная ЭТТ, СД или ИВЛ. ЛМ (обычно усиленная), СД или ИВЛ. Тампонада глотки.
Перед операцией
- Обструктивные заболевания дыхательных путей часто сочетаются с назальными полипами.
- Нередко комбинированное выполнение вышеперечисленных процедур.
Во время операции
- Вентиляция лицевой маской часто требует применения воздуховода Гведела из-за блокирования носового дыхания.
- Обычно применяют назальные вазоконстрикторы (местный анестетик + инфильтрация адреналином, кокаиновый спрей/паста, или раствор Маффета).
- При полипэктомии глаза оставляют доступными осмотру (зрительный нерв может быть близко, и хирургу необходимо контролировать движения глаз).
- Перед экстубацией санируют горло отсосом (особенно опасен «сгусток следователя по убийствам» за мягким нёбом)
После операции
- До восстановления рефлексов дыхательных путей пациент должен оставаться в положении на левом боку с опущенной головой и введенным воздуховодом Гведела.
- Анальгезия по требованию парацетамолом или диклофенаком орально/ректально; может потребоваться морфин.
- Обычно нос тампонирован, что приводит к обструкции носового дыхания, — если это беспокоит пациента или при наличии ОСА, на ночь можно оставить назофарингеальный воздуховод с небольшим тампоном вокруг.
- После пробуждения посадить как можно скорее для уменьшения кровотечения.
Особенности
- В/в канюлю стоит оставить на ночь, в связи с риском возобновления кровотечения.
- Коррекция носовой перегородки может выполняться в комбинации с ринопластикой (септоринопластика).
Радикальная лимфонодулэктомия (операция Крайля)
Операция – Иссечение грудино-сосцевидной мышцы, наружно и внутренней яремной вены, и окружающих лимфоузлов
Время – 20-40 мин
Боль – ++
Положение – На спине, валик под спину, голова на кольце, склоненная на бок, голова возвышена
Кровопотеря – От умеренной до значительной, совмещают от 2 до 4 единиц крови
Практические рекомендации – ИВЛ, назальная ЭТТ. Катетеризация периферической артерии, мочевой катетер, линия для ЦВД — если предполагается длительная/осложненная операция или есть показания по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Перед операцией
- Необходима тщательная оценка дыхательных путей, так как возможно наличие других опухолей головы и шеи или последствий ранее перенесенных больших операций.
- Часто выполняется в сочетании с другими операциями, как. например, ларингэктомия.
Во время операции
- Глаза необходимо прикрыть тампоном и заклеить пластырем, точки сдавления кожи защитить прокладками.
- Необходимы обогревающие одеяла, увлажнитель с подогревом и обогреватель инфузионных сред.
- Так как операция, скорее всего, будет длительной, необходимо ввести мочевой катетер.
- Для дыхательного контура и забора проб газов нужны удлиненные шланги и трубки.
- В/в канюля большого диаметра — кровотечение из крупных сосудов шеи может быть активным.
- Значительная кровопотеря может быть скрыта обкладочными простынями позади шеи и не проявиться до самого конца операции.
Для линии измерения ЦВД используют бедренную или подключичную вену, или локтевую ямку на стороне, противоположной операции (катетер, введенный в локтевой ямке на стороне операции, может достичь вен шеи и быть пересечен хирургом). Отток из вен головы и шеи после операции происходит через яремные вены противоположной стороны. Во избежание нарушения кровотока их канюляции лучше избегать.
После операции
- Отток из вен головы и шеи после иссечения яремных вен заметно ухудшается. В результате отек головы и шеи может сохраняться в течение нескольких дней. Сохранять как можно более высокое положение головы и избегать избыточного введения жидкостей в/в.
- Анальгезия по требованию парацетамолом или диклофенаком ректально, морфином в/в, в/м. Подходит для АКП, хотя анальгетические потребности в норме на удивление низки.
- По потребности назначают антиеметики.
Особенности
- Настороженность относительно воздушной эмболии во время рассечения — ранним признаком будет внезапное падение уровня ЕТСО2.
- Хирургические манипуляции в зоне каротидного синуса могут спровоцировать внезапную брадикардию.
- Если ранее была выполнена радикальная операция на противоположной стороне шеи, отек обычно еще тяжелее и может распространяться на мозг. Многие для уменьшения отека вводят перед операцией 8- 12 мг дексаметазона в/в.
Паротидэктомия
Операция – Иссечение слюнной железы, обычно с сохранением лицевого нерва
Время – 2-5 ч
Боль – ++
Положение – На спине, голова на кольце, склоненная на бок, слегка разогнута и возвышена
Кровопотеря – Обычно от незначительной до умеренной. Определить группу крови и иметь. Больше при злокачественных опухолях
Практические рекомендации – Обычно применяется оральная профилированная ЭТТ и ИВЛ, хотя некоторым пациентам подойдет и СД. Для некоторых пациентов подойдет усиленная ЛМ и ИВЛ или СД.
Перед операцией
- Оценить применимость СД — не для пожилых, тучных и страдающих заболеваниями системы дыхания.
- При наличии злокачественной опухоли слюнной железы необходимо проверить открывание рта.
Во время операции
- Хирурги часто просят во время операции стимулировать лицевой нерв, в это время применения мышечных релаксантов придется избегать.
- Для вентиляции без мышечных релаксантов применяют супрессию дыхательного центра умеренной гипервентиляцией, повышенные дозы опиоидов короткого действия (альфентанил или инфузия ремифентанила), ингаляционные анестетики или инфузию пропофола.
- Если сохранено СД, необходимо убедиться, что пациент стабилен при высоких дозах ингаляционного анестетика. Релаксанты можно использовать в течение первых 30-40 мин, пока не будет достигнут лицевой нерв.
- Орошение гортани местным анестетиком полезно для профилактики кашля.
- Для определения момента прекращения действия мышечных релаксантов используют периферический нейростимулятор
- Глаза необходимо прикрыть тампоном и заклеить пластырем, точки сдавления кожи защитить прокладками (хирург может попросить оставить доступным осмотру глаз на стороне операции).
- Необходимы обогревающие одеяла, увлажнитель с подогревом и обогреватель инфузионных сред, особенно при кровопотере
- Так как операция, скорее всего, будет длительной, необходимо ввести мочевой катетер.
Другие ЛОР-операции
Мастоидэктомия
Операция – Удаление холестеромы из полости сосцевидного отростка
Время – 90-120 мин
Боль – +/++
Положение – Голова на кольце, возвышена и склонена на бок
Кровопотеря – Минимальна
Практические рекомендации – Профилированная ЭТТ или ЛМ, СД или ИВЛ. Бескровное операционное поле. Если заболевание близко к лицевому нерву, хирург может потребовать не применять мышечные релаксанты.
Высверливание экзостозов уха
Операция – Иссечение экзостозов наружного слухового прохода («болезнь пловцов»)
Время – 60-90 мин
Боль – +/++
Положение – Голова на кольце, возвышена и склонена на бок
Кровопотеря – Минимальна
Практические рекомендации – Профилированная ЭТТ или ЛМ. СД или ИВЛ.
ФЭОС
Операция – Функциональная эндоскопическая операция на синусе
Время – 45-60 мин
Боль – +/++
Положение – Голова на кольце, возвышена
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Трубка RAE или усиленная ЛМ, СД или ИВЛ, тампонада глотки. В норме применяют раствор Моффета. Умеренная гипотензия полезна для уменьшения кровоточивости.
Манипуляция на носу под анестезией
Операция – Коррекция переломов носа
Время – 1-15 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Если быстро, пре-О2 + только пропофол
Удаление инородного тела из носа
Операция – Удаление инородного тела из носа, обычно у детей
Время – 5-10 мин
Боль – Незначительна
Положение – На спине, кольцо под головой
Кровопотеря – Незначительная
Практические рекомендации – Газовая индукция. Трубка RAE или усиленная ЛМ СД, тампонада глотки. По возможности избегать вентиляции лицевой маской (риск протолкнуть инородное тело далее в дыхательные пути).
Ринопластика
Операция – Косметическое изменение или реконструкция носа с применением костного/хрящевого трансплантата
Время – 60-90 мин
Боль – ++
Положение – Голова на кольце, возвышена
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Трубка RAE или усиленная ЛМ, СД или ИВЛ, тампонада глотки. Умеренная гипотензия полезна для уменьшения кровоточивости.
Латеральная ринотомия
Операция – Резекция опухоли носа через латеральную ринотомию
Время – 90 мин
Боль – ++
Положение – Голова на кольце, возвышена
Кровопотеря – Умеренная
Практические рекомендации – Трубка RAE или усиленная ЛМ. СД или ИВЛ, тампонада глотки. Умеренная гипотензия полезна для уменьшения кровоточивости.
Увулопалатофарингопластика
Операция – Иссечение небной занавески и слабых тканей мягкого неба, иногда с применением лазера
Время – 20-30 мин
Боль – +++
Положение – На спине, валик под лопатки
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Трубка RAE или усиленная ЛМ, СД или ИВЛ. Необходима лазер-защищенная трубка. После операции диклофенак регулярно. Соответствующие предосторожности при ОСА.
Иссечение подчелюстных желез
Операция – Иссечение блокированных/инфицированных подчелюстных желез
Время – 45-60 мин
Боль – ++
Положение – На спине, валик под лопатки, кольцо под головой
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Трубка RAE или усиленная ЛМ на противоположной стороне, СД или ИВЛ.
Удаление инородного тела трахеобронхиального дерева
Операция – Удаление попавшего с вдохом инородного тела с использованием жесткого бронхоскопа, обычно дети
Время – 10-30 мин
Боль – +
Положение – На спине, валик под лопатки
Кровопотеря – Незначительна
Практические рекомендации – Глубокая ингаляционная анальгезия с кислородом и галотаном обеспечит хирургу периодический доступ. Орошение МА, атропин полезны для профилактики брадикардии. СД возможно через вентилирующий бронхоскоп. Избегать вентиляции, чтобы не протолкнуть инородное тело еще дальше.
Ларингоскопия у детей
Операция – Исследование гортани у детей, обычно по поводу повторного стридора или аспирации
Время – 10-15 мин
Боль – +
Положение – На спине, валик под лопатки
Кровопотеря – Незначительна
Практические рекомендации – Ингаляционная индукция, орошение гортани МА. Либо СД через хирургический ларингоскоп (контур присоединяют к скопу) или применяют ЛМ с удаленными перегородками в устье и выполняют оптоволоконную ларингоскопию (идеально для маленьких детей и дает возможность обзора гортани в экстренных ситуациях).
Прямая фарингоскопия
Операция – Исследование глотки с помощью жесткого фарингоскопа
Время – 10-15 мин
Боль – +
Положение – На спине, валик под лопатки, кольцо под головой
Кровопотеря – Незначительна
Практические рекомендации – Проверить наличие рефлюкса. Маленькая (6,5-7) оральная трубка RAE фиксируется слева, ИВЛ, мивакуриум или суксаметониум дробно. Риск кровотечения, если выполняется биопсия.
Эндоскопическое прошивание глоточного кармана скрепками
Операция – Прошивание устья глоточного кармана скрепками степлера через эндоскоп
Время – 15-20 мин
Боль – +
Положение – На спине, валик под лопатки, кольцо под головой
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Быстрая последовательная индукция. Маленькая (6,5-7) оральная трубка RAE фиксируется на противоположной стороне, ИВЛ. Хирург может попросить ввести в пищевод буж для облегчения распознавания анатомии. Желудочный зонд в конце операции, и в/в инфузия, так как после операции — ничего через рот.
Иссечение глоточного кармана
Операция – Иссечение глоточного кармана наружным доступом
Время – 45-60 мин
Боль – ++
Положение – На спине, валик под лопатки, кольцо под головой
Кровопотеря – Небольшая
Практические рекомендации – Быстрая последовательная индукция. Маленькая (6,5-7) оральная трубка RAE фиксируется на противоположной стороне, ИВЛ. Хирург может попросить ввести в пищевод буж для облегчения распознавания анатомии. Желудочный зонде конце операции, и в/в инфузия, так как после операции — ничего через рот.
Установка вокализирующего клапана (Provox)
Операция – Установка вокализирующего клапана через трахеоэзофагеальную пункцию, после ларингэктомии
Время – 15 мин
Боль – +
Положение – На спине, валик под лопатки, кольцо под головой
Кровопотеря – Незначительна
Практические рекомендации – Микроларингоскопическую трубку вводят через трахеостому, ИВЛ, мивакуриум или дробно суксаметониум, альфентанил или фентанил для снижения реакции ССС.
Фаринголарингоэзофагэктомия
Операция – Резекция гортани, глотки и пищевода по поводу опухоли гипофаринкса, обычно включает торакотомию и лапаротомию
Время – 6 часов
Боль – +++
Положение – На спине, валик под лопатки, кольцо под головой
Кровопотеря – Значительная, совмещают 6 единиц
Практические рекомендации – Доступ к пациенту очень затруднен. Готовят как на ларингэктомию, со всеми катетерами, плюс двухпросветная трубка, если будет торакотомия. Подумать об эпидуральной анальгезии для лапаротомии/торакотомии (простым МА) и АКП в/в морфином для прикрытия остающихся оперированных зон. После операции обязательно ОРИТ.