Липосакция
Операция — Вакуумная аспирация подкожного жира через небольшой разрез кожи при помощи специальной канюли с боковым отверстием
Время — Вариабельно 30-90 мин
Боль — +
Положение — Зависит от зоны операции. Обычно на спине
Кровопотеря — 1-40% объема аспирированного жира, зависит от инфильтрационных методик
Практические рекомендации — Местная инфильтрация с в/в седацией. ЛМ и СД.
Перед операцией
Операция может применяться для:
- удаления липомы;
- гинекомастии;
- уменьшения массы пересаженного лоскута для адаптации его контура к окружающей коже;
- косметического удалении подкожного жира (липоскульптура) передней стенки живота, бедер, ягодиц и рук.
Пациенты для эстетических операций часто крепки и здоровы.
Во время операции
- Общее количество аспирируемого жира зависит от запроса пациента и суждения хирурга.
- Жир инфильтрируют разведенным местным анестетиком с адреналином. Движения канюли вперед и назад разрушают жировую ткань, которую затем аспирируют либо отсосом, либо шприцем. Инъекция жидкости помогает разрушать и аспирировать жир.
- Существует несколько рецептов растворов для подкожного введения: популярен 1000 мл согретого раствора Гартмана, содержащего 50 мл 1 % лидокаина и 1 мл 1:1000 адреналина. Обычно применяют 1 мл инфильтрируемого раствора на 1 мл аспирата (сверхвлажная методика).
- Распухающая методика требует большого объема инфильтрируемого местного анестетика с адреналином для получения нужного тургора тканей. Разработана как амбулаторная методика и выполняется без дополнительной анестезии и седации. Часто применяется инфильтрация 3 мл раствора на 1 мл аспирата. Мало данных за то, что эта методика лучше сверхвлажной, может сопровождаться осложнениями чаще. При использовании только этой методики анестезия может быть неудовлетворительной. Может оказаться необходимой седация или общая анестезия.
- Кровопотеря зависит от примененного объема инфильтрируемого местного анестетика с адреналином. Потеря составляет приблизительно 1% от аспирированного объема при распухающей методике. Без подкожной инфильтрации она может возрастать до 40%.
- Обширная липосакция физиологически сходна с ожоговым повреждением и приводит к значительным водно-секторальным сдвигам. В/в инфузию начинают при аспирации более 1500 мл. Аспират замещают кристаллоидами 1:1.
После операции
- Обычно применяются давящие повязки.
- Мониторируют мочеотделение.
- Пациента побуждают пить.
- После обширной липосакции (>2500 мл аспирата) контролируют гематокрит.
- Кровоизлияния могут быть значительными
- Для обезболивания используют простые анальгетики и НПВС.
Особенности
- Мнения о безопасных дозах большеобьемной инфильтрации местного анестетика противоречивы. Дозы значительно выше чем часто применяемые и традиционно считающиеся токсическими (5 мг/кг), например, до 30-70 мг/кг. Возможно, это следствие действия адреналина, замедляющего абсорбцию, низкую васкуляризацию жира, и аспирации значительной части введенного раствора до того, как он успеет абсорбироваться.
- Осложнения связаны с избыточной липосакцией. В Великобритании аспирация лимитирована 2 л жира. Есть сообщения об операциях с удалением значительно большего количества жира (более 10 л жира), особенно в США. Летальные исходы связаны с отеком легких и токсическим действием лидокаина. Осложненные исходы связаны с большим объемом аспирата и высокими дозами лидокаина.
Коррекция оттопыренных ушей
Операция – Хирургическая коррекция оттопыренных ушей, обычно обусловленных отсутствием складки противозавитка. Может быть двухсторонней
Время – 1 ч
Боль – +
Положение – На спине, головной конец стола приподнят на 30 град
Кровопотеря – Минимальна
Практические рекомендации – Амбулаторная операция. Гибкая ЛМ и СД.
Перед операцией
- Пациенты обычно дети в возрасте 4-10 лет, здоровые. Могут откладывать операцию до подросткового или раннего взрослого возраста.
- Операцию предлагают по мере того, как с ростом ребенок начинает проявлять беспокойство по поводу оттопыренных ушей. Нередко связывается с началом обучения в школе. Ребенок может быть самосознателен и тревожен.
- Получить согласие на применение суппозиториев.
Во время операции
- Амбулаторные анестезиологические методики.
- Наркозный аппарат обычно у ножного конца стола.
- ПОТР типичны. Хорошо переносят поддержание пропофолом.
- Морфин применять не стоит. Используют опиоиды короткого действия (фентанил или альфентанил) и НПВС.
- Для облегчения хода операции хирурги используют обширную инфильтрацию местного анестетика с адреналином. Это дает хорошую анальгезию.
- 20 мл/кг кристаллоидов в/в улучшат качество ближайшего восстановительного периода.
После операции
- НПВС (например, ибупрофена сироп 20 мг/кг сут, или 100 мг три раза в день детям 3-7 лет, 200 мг три раза в день детям 8-12 лет) и парацетамол 20 мг/кг четыре раза в день по требованию.
- Повязка должна быть плотной, но не слишком давящей. Натяжение скальпа и зуд могут быть источником дискомфорта. Сильная боль может быть следствием формирования гематомы, требующей повторной операции и дренирования.
Особенности
- В конце операции следует оставить время для наложения обширных повязок. Если применена оральная ЭТТ с манжетой, преждевременное уменьшение глубины анестезии приведет к кашлю во время наложения повязок на голову. ЛМ идеальна.
Подтяжка лица (ритидэктомия)
Операция – Хирургическое уменьшение складок и морщин лица для его внешнего омоложения
Время – 3-4 ч. Расширенные операции – 6-8 ч
Боль – +
Практические рекомендации – ИВЛ через ЛМ или ЭТТ, гипотензивные методики, блокада лицевого нерва.
Перед операцией
- Эти операции на бюджетной основе не выполняются.
- Возраст большинства пациентов 45-65 лет. Пациенты обычно сохранны и здоровы. Ожидания по поводу анестезии и операции высоки, нередки подобные операции в анамнезе.
- Прием НПВС должен быть прекращен не менее чем за 2 нед. до операции.
Во время операции
- Многие хирурги в Соединенных Штатах выполняют рутинные подтяжки лица только под инфильтрацией местного анестетика. Эта практика отражает желание пациентов, самостоятельно оплачивающих операцию, снизить ее цену. Стандартная практика в Великобритании — в пользу общей анестезии. Подтяжку лица всегда следует рассматривать как большую операцию.
- Разрезы производят в скрытых зонах (например, в преаурикулярной, по волосистой части к височной области). Кожу мобилизуют, делая подкожные разрезы, и исправляют морщины, натягивая ее. Высвободившуюся кожу отсекают. Операцию адаптируют к нуждам пациента, и она может включать подтяжку лба, пластику верхнего и нижнего век, удаление подбородочного/подчелюстного жира. Иногда сочетается с септоринопластикой.
- Выбор способа обеспечения дыхательных путей следует обсудить с хирургом (например, трубка оральная или назальная «север-ориентированная»). При назальном компоненте операции подумать о тампонаде глотки.
- Наркозный аппарат обычно располагается у ножного конца операционного стола. Нужны более длинные шланги дыхательного контура и удлинители инфузионных систем.
- Умеренная управляемая гипотензия (70- 80 АД систолическое) и подъем головного конца стола на 30° помогут минимизировать кровопотерю и улучшат условия операции.
- Инфильтрация местного анестетика и дискретные блокады нервов обеспечивают хорошее послеоперационное обезболивание.
- Используют согревающие одеяла.
После операции
- Гладкое пробуждение важно для предупреждения кровоизлияний под деликатные швы. Поддержание анестезии пропофолом и гибкая ЛМ — идеальны. Избегать послеоперационного озноба (лечат петидином 25 мг в/в). Кровотечение и формирование гематомы могут потребовать ранней повторной операции.
- Боль характерным признаком не является. Дискомфорт связан с натяжением кожной мышцы шеи. Нужны НПВС и простые анальгетики. Заметная боль должна вызвать подозрение на формирование гематомы.
Особенности
- Положительные результаты операции подтяжки лица наблюдаются в течение только 3-5 лет. Повторные операции типичны. Некоторые пациенты за свою жизнь переносят по нескольку таких операций.
- Последние разработки включают более экстенсивные операции с более глубокой подрезкой тканей. Все это делается под общей анестезией. При композитной подтяжке мобилизуют кожную мышцу шеи, жировую ткань щек, и глазничную мышцу глаза. Этот лоскут затем перемещают единым блоком с покрывающей его кожей. Осложнения случаются чаще.
Абдоминопластика
Операция — Иссечение избыточной кожи нижней части живота
Время — 120 мин
Боль — ++/+++
Положение — на спине
Кровопотеря — Определить группу и иметь
Практические рекомендации — ЛМ или ЭТТ, ИВЛ.
Высвобождение карпального канала
Операция — Высвобождение оболочки сгибателя запястья для освобождения ущемленного срединного нерва
Время — 30 мин
Боль — +
Положение — На спине, рука вдоль тела
Кровопотеря — Нет (турникет)
Практические рекомендации — Инфильтрация местного анестетика или блок плечевого сплетения, или ОА по амбулаторным принципам.
Контрактура Дюпюитрена
Операция — Иссечение рубцово-стянутой ладонной фасции
Время — 60-90 мин
Боль — +
Положение — На спине, рука вдоль тела
Кровопотеря — Нет (турникет)
Практические рекомендации — Блок плечевого сплетения, или ОА по амбулаторным принципам.
Наружная дермоидная киста угла глаза
Операция — Иссечение врожденной дермоидной кисты, обычно бокового супраорбитального края
Время — 30 мин
Боль — нет
Положение — На спине, кольцо под головой
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — ЛМ и СД.
Восстановление сгибательного/ разгибательного сухожилия
Операция — Восстановление сухожилий кисти после травмы. Часто множественна. Может быть обширной. Может включать восстановление нервов/сосудов
Время — 30-120+
Боль — +/++
Положение — На спине, рука вдоль тела
Кровопотеря — Нет (турникет)
Практические рекомендации — Блок плечевого нерва ± ОА, ЛМ и СД, ИВЛ при расширенных операциях
Гинекомастия
Операция — Иссечение или липосакция избыточной ткани молочной железы у мужчин
Время — 45 мин
Боль — +/++
Положение — на спине
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — ЛМ и СД.
Устранение гипоспадии
Операция — Коррекция врожденной аномалии мужской уретры. Обычно маленькие дети
Время — 90 мин
Боль — ++
Положение — на спине
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — ЛМ и СД. Каудальный блок.
Установка тканевого растяжителя
Операция — Подкожное введение наполненного физраствором элластического баллона, часто в зоне скальпа
Время — 45 мин
Боль — +/++
Положение — На спине, кольцо под головой
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — ЛМ и СД.
Небольшие поверхностные операции
Операция — Ушивание разрывов, укусов собак, иссечение небольших опухолей кожи, кист, свищей, липом, абсцессов
Время — 30 мин
Боль — +
Положение — обычно на спине
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — Инфильтрация местного анестетика или местная блокада. ЛМ и СД.
Рассечения на шее, подмышечной впадине и паху
Операция — Иссечение пакетов региональных лимфоузлов при лечении вторичных злокачественных заболеваний
Время — 90-120 мин
Боль — ++
Положение — На спине, кольцо под головой
Кровопотеря — 2 единицы
Практические рекомендации — ЛМ или ЭТТ, ИВЛ.
Преаурикулярный свищ
Операция — Иссечение врожденного свища, часто с двух сторон
Время — 45 мин
Боль — +
Положение — На спине, кольцо под головой
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — ЛМ и СД.
Претибиальные разрывы
Операция — Иссечение претибиальных ран и пересадка кожного трансплантата различной толщины
Время — 45 мин
Боль — +/++
Положение — На спине
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — Спинальная или общая анестезия.
Восстановление пролежней крестца
Операция — Санация пролежня и местное восстановление лоскутом
Время — 60-90 мин
Боль — нет
Положение — На боку или лицом вниз
Кровопотеря — Определить группу и иметь
Практические рекомендации — Настороженность в отношении автономной гиперрефлексии у параплегированных. Требования к анестезии могут быть различны. Может быть нет/в/в седация или ОА. ЭТТ+ИВЛ при положении лицом вниз ЛМ и СД. ЭТТ+ИВЛ при обширных восстановлениях.
Синдактилия
Операция — Освобождение врожденного сращения двух или более пальцев. Может быть с двух сторон. Может потребоваться кожный трансплантат полной толщины
Время — 60-180 мин
Боль — ++
Положение — На спине
Кровопотеря — Нет (турникет)
Практические рекомендации — ЛМ и СД. ЭТТ+ИВЛ при обширных восстановлениях
Умбиликопластика
Операция — Коррекция торчащего пупка
Время — 30 мин
Боль — +
Положение — На спине
Кровопотеря — Нет
Практические рекомендации — ЛМ и СД.