Общие принципы
Гинекологические операции выполняют широкому спектру пациенток. Многие (большинство) молоды и здоровы, а операции относительно несложны и предполагают высокую вероятность отправиться больным домой в этот же день. Возможны и более сложные случаи, некоторые из которых окажутся гинекологическими опухолями. Среди пациенток будут и пожилые, которым потребуется операция с относительным пролапсом тазового дна.
- Многие пациентки крайне боязливы, даже при небольших операциях.
- Общие принципы амбулаторной хирургии применимы к большинству гинекологических плановых операций.
- Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — одна из весьма часто встречающихся проблем. У некоторых пациенток она может приобретать серьезную значимость. У пациенток высокого риска следует подумать об анестезиологических методиках, снижающих вероятность ПОТР, например, ТВА и региональная анестезия. Назначают антиеметики профилактически, в частности пациенткам, имеющим случаи ПОТР в анамнезе.
- Операции в зоне малого таза сопровождаются повышенным риском тромбоза глубоких вен. Следует убедиться, что приняты адекватные профилактические меры.
- Женщины детородного возраста могут принимать оральные контрацептивы, что перед некоторыми операциями необходимо прекратить.
- Стимуляция вагуса при гинекологических операциях может произойти в процессе расширения шейки матки, тракции органов таза или брыжейки, при лапароскопических операциях.
- Особое внимание необходимо при укладке пациентки. Часты перемещения тела на столе, во время которых возможны смещения и рассоединения компонентов обеспечения проходимости дыхательных путей. Многие пациентки могут страдать болями в спине или суставах, которые усугубляют в литотомическом положении. Если ноги уложены на подставки, есть риск типичного повреждения малоберцового нерва.
- Через открытую абдоминальную рану очень быстро уходит тепло. В процессе лапаротомии необходимо обеспечить сохранение тепла пациентки. В частности, полезны воздушные обогревающие матрацы.
Малые гинекологические операции
Операция – Расширение шейки и кюретаж полости матки, извлечение овоцита
Время – 20-30 мин
Боль – +
Положение – На спине, литотомическое
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – ЛМ, СД, амбулаторно
К малым операциям, требующим доступа к полости эндометрия через шейку матки, относятся:
- Расширение шейки и кюретаж полости матки. В настоящее время в основном вытеснено гистероскопическим исследованием.
- Гистероскопия: хирург имеет возможность визуализировать полость эндометрия при помощи жесткого скопа. Для лучшей визуализации гистероскоп промывается раствором кристаллоида. Объем промывной жидкости измеряют, что дает возможность диагностировать перфорацию матки (объем выведенного меньше введенного).
- Операция извлечения овоцита может потребовать короткой общей анестезии. Пациент ка предварительно получает гормональную стимуляцию, индуцирующую продукции овоцитов в яичниках. Их удаляют под контролем ультразвука трансвагинально. Выполнение процедуры возможно и под глубокой седацией.
Перед операцией
Многие из этих пациенток будут амбулаторными. В премедикацию дают ранитидин и диклофенак или заблаговременно получают разрешение на ректальное введение периоперационно.
Во время операции
Спонтанное дыхание через лицевую или ларингеальную маску, пропофол (инфузия или болюсно-дробно) или ингаляционная анестезия.
После операции
Простые оральные анальгетики плюс антиеметик выбора.
Особенности
- Стимуляция вагуса возможна во время расширения шейки матки, в связи с чем антихолинергические средства должны быть доступны для немедленного применения.
- Стимуляция может вызвать ларингоспазм — анестезия должна быть достаточно глубокой.
- При введении хирургических инструментов через шейку в полость матки всегда существует риск перфорации ее дна. Обычно, если возникает подозрение на такое осложнение, назначают антибиотики. Небольшие перфорации можно лечить выжидательно, более значительные могут потребовать лапароскопии для оценки их выраженности.
Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности
Операция – Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности (влагалищное/вакуумное)
Время – 10-20 мин
Боль – +
Положение – На спине, литотомическое
Кровопотеря – Обычно минимальна
Практические рекомендации – ЛМ, СД, амбулаторно.
Перед операцией
Удаление остатков плодного яйца: может потребоваться хирургическое удаление остатков плодного яйца после неполного выкидыша. Обычно это происходит между 6-й и 12-й неделями беременности. Существенная кровопотеря может иметь место до и продолжаться во время операции. Если кровотечение выглядит более серьезно, чем тривиальное, необходим венозный доступ и инфузия кристаллоидов/коллоидов.
- Прерывание беременности (вакуумное/влагалищное) выполняется до 12 нед. беременности.
Во время операции
- Ларингеальная или лицевая маска, фентанил. Хирурги обычно просят ввести в/в болюсно окситоцин (синтоцинон 5-10 единиц) для улучшения сокращения матки и уменьшения кровоточивости. Этот препарат может вызвать учащение частоты сердечных сокращении Эрогометрин, вазоконстриктор, для тех же целей применяется все реже, так как он значительно повышает АД.
- Следует избегать высоких концентраций ингаляционных анестетиков в связи с их расслабляющим влиянием на матку. ТВА с инфузией пропофола или, чаще, болюсное его введение, идеальны.
После операции
- Простые оральные анальгетики и антиеметик выбора.
Особенности
- Беременность сроком более 12 нед. может быть прервана хирургически при помощи дилатации и эвакуации. Операция подобна прерыванию беременности, но потенциальный риск кровотечения выше. Могут потребоваться большие дозы окситоцина, а при симптомах рефлюкс-эзофагита следует подумать об интубации.
Если срок беременности превышает 16 нед., она может быть прервана по медицинским показаниям при помощи простагландинов. Этим пациенткам может потребоваться еще и выскабливание полости матки, их ведут же, как ведут задержку плаценты.
Лапароскопия/лапароскопическая стерилизация
Операция – Интраабдоминальное исследование гинекологических органов через жесткий скоп, клипирование фаллопиевых труб
Время – 15-30 мин
Боль – +/++
Положение – На спине, литотомическое, головной конец стола опущен
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – ЭТТ с манжетой, ИВЛ. ЛМ, СД, амбулаторно.
Перед операцией
- Обычно молодые и крепкие взрослые женщины.
- Следует получить согласие на применение суппозиториев.
Во время операции
- Применяют короткодействующие недеполяризующие мышечные релаксанты. Может потребоваться дополнительное болюсное введение. Мониторируют при помощи нейростимулятора и, при необходимости, в конце операции применяют реверсирующие препараты.
- Интубируют оротрахеальной трубкой.
- Дают короткодействующие опиоиды (например, фентанил) и НПВС ректально (например, диклофенак 100 мг).
- Можно попросить хирурга инфильтрировать места разрезов кожи местным анестетиком.
- Альтернативной методикой для коротких, неосложненных процедур будет применение ЛМ со спонтанным дыханием. Подходит только пациенткам, не страдающим ожирением. Следует тщательно оценить риск желудочной регургитации и аспирации. Если инсуффляции газа препятствует тонус абдоминальных мышц, анестезию углубляют или применяют малые дозы мивакуриума и вспомогательную вентиляцию, пока не восстановится дыхание самостоятельное.
После операции
- Могут потребоваться опиоиды (морфин).
Особенности
- Поскольку многие из этих операций коротки и могут длиться всего 10-15 мин, логично применение такого мышечного релаксанта, как мивакуриум. Дробное применение суксаметония может сопровождаться нежелательными побочными эффектами.
- Брадикардия типична вследствие стимуляции вагуса. Атропин должен быть наготове. Многие анестезиологи вводят гликопирролат профилактически перед индукцией.
- После операции нередка боль в надплечьях как следствие раздражения диафрагмы. Лечить ее может быть непросто, и она уменьшается как можно более полным выведением газа из брюшной полости по окончанию операции.
- Иногда возможно повреждение хирургическим инструментом органов брюшной полости, которое требует лапаротомии. Возможна серьезная кровопотеря.
- Очень редко возможно непреднамеренное введение газа внутрисосудисто, что ведет к газовой эмболии. Быстро развиваются нарушения вентиляционно/перфузионного соотношения с падением ЕТСО2, сердечного выброса, гипотензия, аритмии, и тахикардия. При подозрении на такое осложнение следует немедленно информировать хирурга, прекратить введение углекислого газа, и приступить к реанимации пациентки.
- Если имеется в виду применение ЛМ, в премедикацию включают ранитидин (150- 300 мг).
Трансцервикальная резекция эндометрия
Операция – Эндоскопическая резекция эндометрия
Время – 40 мин
Боль – +
Положение – Литотомическое
Кровопотеря – Вариабельна
Практические рекомендации – ЛМ,СД.
Перед операцией
- Пациентки обычно перед менопаузой.
- Возможна анемия.
Во время операции
- Методика со спонтанным дыханием и ЛМ обычно удовлетворительна.
- Дают короткодействующие опиоиды (например, фентанил) и НПВС ректально (например, диклофенак).
- В/в инфузия рутинной необходимостью не является.
- Осторожность при укладке (литотомическое положение).
После операции
- На ночь пациентки обычно остаются в стационаре.
- Иногда требуются более мощные опиоиды (например, морфин).
Особенности
- Состояния, сходные с «ТУРП-синдромом», могут осложнять эту процедуру. Во время операции полость матки под давлением орошают глицерином, при этом возможна системная адсорбция воды. Это более вероятно при длительных операциях или повышенной васкуляризации эндометрия. Синдром характеризуется перегрузкой жидкостью, что может скомпрометировать сердечный выброс, вызвать отек легких и электролитные нарушения, в частности гипонатриемию. Лечение такое же, как при «ТУРП-синдроме».
- Кровопотерю трудно оценить и во время, и после операции вследствие дилюционного эффекта промывной жидкости. Необходимость в переливании крови бывает очень редко.
- Разрабатываются новые технологии для снижения растяжения полости матки жидкостью, делающие эту операцию короче и безопаснее.
Абдоминальная гистерэктомия
Операция – Удаление матки трансабдоминально (может также включать яичники — билатеральная сальпингоофорэктомия)
Время – 1 ч, часто — длительнее
Боль – +++
Положение – На спине, с опущенным головным концом операционного стола
Кровопотеря – 250-500 мл, определить группу крови и иметь в наличии
Практические рекомендации – ЭТТ с манжетой, ИВЛ, АКП.
Перед операцией
- При меноррагиях и кровоточивости в менопаузу возможна анемия
- При сдавлении внутрибрюшным образованием мочеточников возможны нарушения функции почек.
- Многие пациентки тревожны и нуждаются в премедикации.
- Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) типичны.
- Следует убедиться, что профилактика тромбоза глубоких вен начата своевременно.
Во время операции
- Оротрахеальная интубация и ИВЛ.
- Если планируется разрез Пфанненштиля («бикини-разрез»), билатеральный пахово-подвздошный блок бупивакаином значительно смягчает послеоперационную боль (пациентку следует предупредить о возможном вовлечении в блок бедренного нерва).
- Для оптимального хирургического доступа необходима глубокая релаксация мышц.
- Обычно нужна антибиотикопрофилактика.
- Часто необходимое положение с опущенным головным концом может вызвать рост вентиляционного давления и давления на диафрагму. В этом случае возрастает ЦВД и вероятность желудочной регургитации.
- Кровопотеря варьирует; при некоторых гистерэкомиях превышает ожидаемую. Если кровотечение начинает выглядеть проблемой, кровь совмещают не мешкая.
- Потеря тепла через абдоминальный разрез может быть значительной. Во время операции целесообразно применение согревающего воздушного одеяла на верхней половине тела.
После операции
- Пациентки обычно хорошо справляются с АКП, усиленной местно-анестезирующими блокадами, либо инфильтрацией раны с регулярно даваемыми НПВС. Неплохой идеей будет добавить к опиоиду антиеметик для уменьшения частоты ПОТР. Циклизин (до 150 мг) или дроперидол (5 мг) можно добавить к 50 мл шприцу с 50 мг морфина.
- Оксигенотерапия может быть нужна после операции в течение 24 часов или дольше. Назальную канюлю пациентки обычно переносят лучше, чем лицевую маску.
Особенности
- Эпидуральная анальгезия также эффективна после гистерэктомии, особенно после срединного («сверху вниз») разреза, и может снизить частоту ПОТР. Однако осложнения, связанные с ее применением, удерживают многих от рутинного ее использования при гистерэктомии.
- Гистерэктомия Виртгеймса выполняется при наличии шеечных или маточных злокачественных новообразований. Удаляется матка, фаллопиевы трубы и, часто, яичники, а кроме того, иссекаются тазовые лимфоузлы. Эта операция длится значительно дольше, сопровождается риском значительной кровопотери. Следует подумать об инвазивном мониторинге в виде центрального венозного доступа и прямого мониторирования АД. В послеоперационной фазе целесообразна эпидуральная анальгезия.
Влагалищная гистерэктомия
Операция — Удаление матки через влагалище
Время — 50 мин
Боль — +/++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — Вариабельна, обычно менее 500 мл
Практические рекомендации — ЛМ, СД, каудальный блок.
Перед операцией
- Наличие той или иной степени выпадения матки облегчает выполнение операции. Пациентки обычно более пожилого возраста, нередко с сопутствующей сердечно-легочной патологией.
Во время операции
- Методика со спонтанным дыханием и ЛМ обычна. Дают длительно-действующие опиоиды в/в (например, морфин 5-10 мг или петидин 50-100 мг) с добавлением НПВС.
- Каудальный блок 20 мл бупивакаина 0,755 улучшает послеоперационную анальгезию, но следует опасаться токсичных уровней.
- Спинальная анестезия (3 мл бупивакаина 0,5%) с дополнительной седацией или без нее — неплохая альтернатива.
- Хирурги обычно инфильтрируют операционное поле вазоконстрикторами для уменьшения кровоточивости. Выполненная в это же время местная инфильтрационная анальгезия поможет послеоперационной анальгезии. В этот период тщательно мониторируют сердечно-сосудистую систему, с тем, чтобы не допустить превышения безопасных доз этих препаратов.
- Необходима осторожность при укладке. У многих пациенток возможен артрит тазобедренного и/или коленного сустава или операции на этих суставах в прошлом. Подставки для ног Ллойда-Дэвиса могут быть предпочтительнее обычных, если объем движений в суставах ограничен. При применении обычных подставок возможно сдавление общего малоберцового нерва.
- Следует сберегать тепло пациентки, лучше согревающим воздушным одеялом.
После операции
- Эта операция значительно менее болезненна, чем абдоминальная гистерэктомия. Если во время операции применены опиоиды, НПВС и инфильтрация/каудальный блок местными анестетиками, далее требуется лишь очень умеренная анальгезия (опиоиды в/м).
- Пожилым пациенткам потребуется оксигенотерапия по меньшей мере 24 ч после операции.
Особенности
- Операция часто дополняется передним либо задним восстановлением, уменьшающим выпадение мочевого пузыря и кишечника через влагалище.
- Удаление фаллопиевых труб и яичников в процессе влагалищной гистерэктомии из-за ограниченности операционного поля обычно невозможно.
- Влагалищная гистерэктомия с вспомогательной лапароскопией разработана для возможности удаления матки, фаллопиевых труб и яичников через влагалище. Операция начинается с лапароскопии, во время которой идентифицируется и выделяется широкая связка. На этой стадии есть риск кровотечения и повреждения мочеточников. Применимы принципы анестезии лапароскопических операций, за исключением того, что требуется эндотрахеальная интубация и более длительно действующие мышечные релаксанты. Так как удовлетворительная подвижность гинекологических органов достигнута во время лапароскопии, их затем удаляют через влагалищный разрез. АКП после операции.
Внематочная беременность
Операция — Лапаротомическая остановка кровотечения из нарушенной трубной беременности
Время — 40 мин
Боль — ++/+++
Положение — На спине
Кровопотеря — Может быть значительной, совмещают 2 единицы
Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ, АКП
Перед операцией
- Проявления очень вариабельны. От стабильной пациентки с абдоминальной болью при пальпации и аменорреей до пациентки с жизнеугрожающим внутрибрюшным кровотечением. По крайней мере, одна внутривенная канюля большого диаметра должна быть установлена еще до операционной, и инфузия кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови должна быть начата в соответствии с клиническими показаниями.
- Общий анализ крови, совместимость и, возможно, скрининговый анализ свертываемости потребуются при поступлении.
- Если пациентка нестабильна — ищите помощь второго анестезиолога.
Во время операции
- Быстрая последовательная индукция.
- Осторожная в/в индукция при подозрении на кровопотерю.
- Продолжают в/в возмещение жидкостных потерь.
После операции
- При больших потерях крови нередки нарушения свертываемости. При необходимости отсылают пробу на скрининговый анализ свертываемости и, при показаниях, организуют инфузию свежезамороженной плазмы и тромбоцитов.
- Активно согревают пациентку в палате пробуждения, при возможности используя обогревающие одеяла.
- Для послеоперационной анальгезии налаживают постоянную инфузию или АКП.
Особенности
- Стабильной пациентке может быть выполнена диагностическая лапароскопия. Необходима настороженность — пневмоперитонеум может нарушить венозный возврат с исходом в гипотензию.
- Многие центры применяют диагностическую лапароскопию рутинно, переходя к лапаротомии только при возникновении осложнений.
Простая вульвэктомия
Операция — Иссечение вульвы
Время — 90 мин
Боль — +++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — Определить и иметь
Радикальная вульвэктомия
Операция — Иссечение вульвы и лимфоузлов
Время — 150 мин
Боль — ++++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — 2 единицы
Практические рекомендации — Рекомендуется ЭА.
Диагностическая лапароскопия
Операция — Трансабдоминальное обследование объемных образований малого таза
Время — 150 мин
Боль — ++++
Положение — На спине
Кровопотеря — 2 единицы
Практические рекомендации — Опухоли яичников могут быть связаны с прилежащими структурами, например, кишечником и брыжейкой. Риск кровопотери.
Сакроколпопексия
Операция — Трансабдоминальное восстановление выпадения свода влагалища
Время — 60 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — Определить и иметь.
Оофорэктомия
Операция — Удаление яичников
Время — 40 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — Определить и иметь.
Переднее восстановление
Операция — Восстановление передней стенки влагалища
Время — 20 мин
Боль — ++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — нет
Практические рекомендации — Часто сочетается с влагалищной гистерэктомией. ЛМ ± каудальный блок.
Заднее восстановление
Операция — Восстановление задней стенки влагалища
Время — 20 мин
Боль — ++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — нет
Практические рекомендации — Часто сочетается с влагалищной гистерэктомией. ЛМ ± каудальный блок.
Кольпосуспензия
Операция — Трансабдоминальная операция по поводу стрессового недержания мочи
Время — 40 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — Совместить и иметь
Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ.
Конусная биопсия
Операция — Удаление терминальной части шейки матки через влагалище
Время — 30 мин
Боль — ++
Положение — На спине
Кровопотеря — Совместить и иметь
Практические рекомендации — Риск послеоперационного кровотечения. ЛМ, СД.
Миомэктомия
Операция — Трансабдоминальное иссечение фиброзных узлов матки
Время — 60 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — Совместить и иметь
Практические рекомендации — Кровопотеря может превышать ожидаемую. ЭТТ, ИВЛ.
Сакроспинальная фиксация
Операция — Вагинальная операция при выпадении свода влагалища
Время — 40 мин
Боль — ++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — нет
Шов Широдкара
Операция — Наложение швов вокруг шейки для предупреждения невынашивания текущей беременности
Время — 20 мин
Боль — ++
Положение — Литотомическое
Кровопотеря — нет
Практические рекомендации — Возможна необходимость в превентивных антирефлюксных мерах.