Успешная торакальная анестезия требует возможности раздельно контролировать вентиляцию обоих легких пациента, опыта разделения легких и дыхательных путей, и ясного понимания запланированной операции. Принципиально важно хорошее взаимопонимание между хирургом и анестезиологом.
Пациенты, подвергающиеся торакальным операциям, обычно старше и менее сохранны, чем остальные (30% старше 70 лет, 50% имеют риск анестезии по ASA 3 или выше). Длительное курение, карцинома бронхов, плевральный выпот, эмпиема, обструкция пищевода и кахексия — все эти состояния типичны и могут существенно уменьшить возможности кардиореспираторного физиологического резерва.
Анестезия — общие моменты
- Планируемая операция и любые возможные проблемы необходимо обсудить с хирургом.
- Функция легких перед плановой операцией должна быть оптимизирована — нужно постараться убедить пациента отказаться от курения, организовать курс физиотерапии и нагрузочной спирометрии до операции.
- Для многих операций применяется положение пациента на боку со «сломанным» операционным столом для увеличения расстояния между ребрами.
- Когда есть возможность вентилировать каждое легкое независимо, это нужно использовать.
- Механическая вентиляция легких после операции оказывает давление на швы, усиливает утечку воздуха и риск инфицирования, в связи с чем после операции следует по возможности избегать ИВЛ.
- Хорошая анальгезия и физиотерапия помогут минимизировать послеоперационную респираторную дисфункцию.
- Кислород после операции следует назначать рутинно, с целью компенсировать повышенное соотношение V/Q. После легочных операций следует назначать подогретый увлажненный 40% кислород, подаваемый через лицевую маску. Для большинства других пациентов подача кислорода 3 л/мин через носовую канюлю будет лучше переносима при достаточной эффективности.
К важным клиническим вариантам, которые должен принять во внимание торакальный анестезиолог, относятся:
- Подгортанная обструкция трахеи или карины вследствие либо наружного сдавления (загрудинный зоб, пакеты лимфоузлов и т.д.), либо прорастания в просвет, обычно карцинома пищевода или бронхов.
- Динамическое перераздувание легких вентиляцией с положительным давлением у пациентов с тяжелой эмфиземой, буллами, легочными кистами или при обструкции дыхательных путей, работает как клапан и может приводить к накоплению газа в легких. Прогрессирующее их растяжение создает механический эквивалент напряженного пневмоторакса. Это ведет к повышению внутригрудного давления и легочного сосудистого сопротивления, ухудшает венозный возврат, функцию правого желудочка и драматически снижает сердечный выброс. При несвоевременном распознавании ситуация может быстро перерасти в остановку сердца по типу электромеханической диссоциации (ЭМД). В качестве экстренных мер следует отключить пациента от респиратора, открыть интубационную трубку в атмосферу, ликвидировать любую обструкцию дыхательных путей и поддержать функцию правого желудочка. Запомните: «Сомневаешься — выпусти (накопившийся газ)!».
- Смещение средостения может быть следствием массивных плевральных сращений, напряженного пневмоторакса и бокового положения пациента. Значительное смещение вызывает одностороннее сдавление легкого и тяжелое снижение сердечного выброса. Быстрое распознавание и устранение причин — жизненно важны.
Предоперационное обследование
- Пациенту необходима стандартная оценка с особым вниманием к его кардиореспираторному резерву.
- Необходимо изучить рентгенограммы грудной клетки и результаты КТ; убедиться в наличии или отсутствии обструкции дыхательных путей и смещения или сдавления трахеи, или карины, так как это может стать причиной трудностей при введении 2-просветных трубок.
- Пациенты с серьезными сердечными заболеваниями, очевидно, должны быть отнесены к группе высокого риска.
Предоперационная оценка пациента перед резекцией легкого
Основываясь на анамнезе, данных обследования и простых легочных функциональных тестах, пациентов можно классифицировать следующим образом:
- Клинически здоровые, с хорошей переносимостью физической нагрузки и нормальными результатами спирометрического исследования — приемлемы для операции.
- Тяжелая сопутствующая патология, минимальная переносимость физической нагрузки и серьезно нарушенными функциональными тестами — отказ от операции.
- Сниженная переносимость физической нагрузки (одышка при подъеме на 2 лестничных пролета), отклонения при спирометрическом исследовании со средневыраженными сопутствующими болезнями или без них — требуют тщательного сопоставления рисков и ожидаемых позитивных результатов операции и должны быть оценены по нижеприведенной схеме.
Легочные функциональные тесты часто используют для определения выполнимости резекции легкого расчетом функции легкого после операции. Всегда должны быть осмыслены в контексте общего состояния пациента и предполагаемой резекции.
- В основном приемлемым минимумом предоперационного значения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) для различных операций будет: пневмонэктомия более 55%, лобэктомия более 40%, краевая резекция более 35% должного значения.
- Прогнозируемый после операции ОФВ1 менее 800 мл или ФЖЕЛ менее 15 мл/кг означают необходимость продленной вентиляции легких после операции и повышение вероятности летального исхода (генерировать эффективный кашель при ФЖЕЛ менее 1 л трудно).
- Применение пульсоксиметрии может обеспечить полезную клиническую информацию для оценки трудных случаев. Неспособность пройти хотя бы 300 м или падение SpО2 более чем на 4% после «6-минутного прогулочного теста» указывают на плохой прогноз.
- Значение легочного функционального теста после операции должно быть следующим Значение до операции х (5 — число резецированных долей) / 5.
- Цель — добиться послеоперационного ОФВ1 более 35% от должной нормы данного пациента (0,8-1 л для среднего мужчины).
Торакотомный разрез чрезвычайно болезнен. Неадекватная анальгезия усиливает нейрогуморальный стресс-ответ, ухудшает активизацию и дыхание, что ведет к повышению вероятности легочных осложнений и, возможно, у некоторых пациентов, к формированию хронического болевого постторакотомического синдрома. Хорошая анальгезия очень важна. Может быть рекомендована методика, сочетающая НППС, региональную блокаду, интраоперационное применение опиоидов и регулярно — оральные анальгетики после операции.
Периоперационные блокады межрёберных нервов или чрескожные паравертебральные блокады весьма полезны, их можно комбинировать с опиоидной АКП после операции. Пациенты после торакотомии или торакоабдоминальных разрезов должны получать продленную торакальную эпидуральную или региональную паравертебральную анальгезию, если к этому нет специальных противопоказаний. Очень важно сопоставить уровень блока с уровнем разреза — обычно Th5/6 или Th6/7.
Периоперативно эпидуральную блокаду следует выполнять с осторожностью (3-4 мл 0,25% раствор бупивакаина), так как избыточная торакальная симпатическая блокада может вызвать значительное снижение сердечного выброса и тяжелую гипотензию. Чрескожное паравертебральное введение 0,5% бупивакаина (0,3 мл/кг) перед разрезом, с последующей паравертебральной инфузией бупивакаина (0,5% в первые 24 ч и 0,25% 8 последующие 3-4 дня) со скоростью 0,1 мл/кг/ч через хирургически установленный паравертебральный катетер, обеспечит великолепную постторакотомическую анальгезию.