В основном сосудистая хирургия — это операции на артериальных сосудах, патологически измененных или поврежденных атеросклерозом, который приводит к ослаблению периферического кровотока (ишемии) или эмболическим явлениям. Летальность при плановых операциях на аорте — 7%, а при экстренных операциях на аорте, по крайней мере, 50%.
Летальность и число осложнений заметно увеличиваются при наличии запущенных сердечно-сосудистых заболеваний. Операции могут быть длительными и требовать переливания крови, вызывать выраженные водно-секторальные сдвиги и существенное повреждение функции легких.
Пациенты с сосудистой патологией часто пожилые с артериопатиями и серезными сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто встречаются артериальная гипертензия (66% пациентов), ИБС (стенокардия и ИМ), сердечная недостаточность, сахарный диабет и хроническая обструктивная болезнь легких (по крайней мере, 50% — это курильщики или экскурильщики). Многие пациенты получают аспирин, бета-блокаторы, мочегонные, средства для лечения сердечной недостаточности и, возможно, инсулин или оральные сахароснижающие препараты.
Некоторые пациенты уже получают антикоагулянты, многие начнут получать их в послеоперационном периоде, поэтому необходимо тщательно рассмотреть все «за» и «против» региональных методов анестезии. Однако региональные методы могут уменьшить количество осложнений и летальность.
Многие пациенты могут иметь ряд операций в прошлом, например, удаление аневризмы брюшного отдела аорты — аортобифеморальное шунтирование, с последующим фемородистальным шунтированием и, наконец, ампутация. Протоколы предыдущих анестезий необходимо просмотреть.
- 30-40% сосудистых операций полусрочные или экстренные, когда счет идет на часы, поэтому имеет значение квалификация привлеченного анестезиолога.
- Все пациенты, которым устанавливают сосудистые трансплантаты (обычно Gortex® или Dacron®), нуждаются в проведении антибиотикопрофилактики.
- При измерении неинвазивного АД на обеих руках могут быть выявлены существенные различия вследствие артериопатии (клинически ориентируются на большее из двух значений).
- Развивая рабочие отношения с сосудистыми хирургами, вы имеете больше шансов быть предупрежденным о неблагоприятных событиях (например, наложение/снятие зажима на аорте, внезапная массивная кровопотеря и т. д.).
Предоперационное обследование
При предоперационном обследовании желательно количественно определить выраженность любого сердечного и легочного заболевания, как для запланированного хирургического вмешательства, так и для послеоперационного периода. Тщательно оценивают (и документируют), адекватно ли применение региональной анестезии, — она может иметь преимущества, но может быть и противопоказана пациенту, получающему антикоагулянты.
Собирают тщательный анамнез и обследуют пациента. Следует прямо уточнить переносимость физической нагрузки (дистанция по прямой, способность подняться по лестнице) и способность лежать на спине.
Исследования: обычно клинический анализ крови, электролиты и креатинин, ЭКГ, рентгенография грудной клетки.
Перед плановой операцией на аорте и у пациентов с недавно возникшей кардиальной симптоматикой проводят динамическое исследование функции сердца. Оно должно включать, по крайней мере, эхокардиограмму, при помощи которой также определяют фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ). У больных с исходно измененной ЭКГ или кардиальной симптоматикой рекомендуют ЭКГ или эхокардиографию с физической нагрузкой. Возможно также радионуклидное сканирование с таллием или данные многоканального сканирования (MUGA).
Пациентов с критической стадией ишемической болезни сердца перед операцией на аорте следует проконсультировать у кардиолога, который определит целесообразность проведения коронарографии для уточнения кардиологического статуса, и, возможно, коронарной реваскуляризации до операции на аорте. Пациенты, которым необходимо срочное оперативное вмешательство на сосудах, вероятно, будут прооперированы прежде, чем динамические исследования могут быть сделаны. Плановая же операция может быть отсрочена до тех пор, пока такое исследование не выполнено.
Пациентам со значимыми респираторными заболеваниями, предлагаемым на операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, проводят исследование функции легких.
Премедикация
- Некоторым пациентам могут потребоваться анксиолитики.
- Есть данные, что бета-блокаторы типа атенолола или бисопролола, назначенные предоперационно, могут уменьшать сердечно-сосудистую летальность во время больших сосудистых операций. Утверждение может оставаться верным даже при введении однократной дозы. Однако это спорно и рутинно не делается.
Региональная анестезия и анальгезия в сосудистой хирургии
Региональная анестезия в качестве основной может быть использована при сосудистых операциях на дистальных участках, а также все чаще и чаще используется при хирургии каротидной зоны, с дополнительной седацией. Эпидуральная анальгезия обычно используется для дополнения общей анестезии при аневризме брюшного отдела аорты.
- Преимущества региональных методов включают:
- Лучший контроль за пациентом (каротидная эндартерэктомия у пациента в сознании)
- Улучшенный кровоток в нижних конечностях, снижаются случаи тромбоза глубоких вен, количество повторных операций (периферическая реваскуляризация).
- Улучшение послеоперационной анальгезии (аневризма брюшного отдела аорты, дистальная реваскуляризация, ампутация).
- Снижение легочных осложнений (операция по поводу аневризмы брюшного отдела аорты).
- Превентивная анальгезия при ампутациях с возможным уменьшением фантомных болей.
- Коррекция проксимальной гипертензии во время пережатия аорты.
Эпидуральные катетеры и антикоагулянтная терапия
Небольшой, но все же имеющийся риск эпидуральной гематомы следует сопоставить с преимуществами региональной анестезии для каждого пациента индивидуально. Основные правила, по которым не следует ставить/удалять эпидуральный катетер:
- у пациентов, получающих антикоагулянты при МНО > 1,5;
- у пациентов с другой доказанной коагулопатией, например тромбоциты < 100 х 109/л;
- у пациентов, которым в течение последит 24 ч выполнен тромболизис (урокиназа, стрептокиназа);
- в течение 4 ч после применения минигепа;
- в течение 12 ч после применения ГНМВ;
- в течение 2 ч после проведения системной гепаринизации.
Эпидурального обезболивания, вероятно, следует избегать, если будут использованы дозы гепарина (например, 20 000 ЕД).