Операции на кисти и запястье выполняют очень широкому кругу пациентов, от детей с врожденными дефектами до пожилых с тяжелыми ревматоидными поражениями и массой сопутствующих проблем.
Большинство операций на кисти подходят для амбулаторного выполнения под местной анестезией, так как кисть и запястье относительно легко анестезировать местными и региональными методами, обеспечивающими интра- и послеоперационную анальгезию. Выбор общей анестезии или дополнительной седации базируется на персональных предпочтениях и специфических показаниях/противопоказаниях.
- Многие анестезиологи очень успешно применяют ОА и либо блок запястья, либо хирургическую инфильтрацию местного анестетика.
- Турникет на верхнюю часть руки почти всегда применяется при любых операциях на кисти, за исключением, возможно, операций по поводу сосудистой недостаточности.
- Некоторые операции, такие как освобождение запястного канала или восстановление контрактуры пальца, могут быть выполнены с применением только местной инфильтрации.
- Внутривенная региональная анестезия (ВРА) подходит для операций ниже локтя, длящихся 30 минут или менее. Их недостаток — отсутствие какой-либо послеоперационной анальгезии. Препарат выбора — прилокаин.
- Инъекция местного анестетика в толщу плотных тканей, таких как запястный канал или ладонь, может быть очень болезненной. Боль может быть уменьшена согреванием местного анестетика до температуры тела и медленным введением через тонкую иглу.
Преимущества региональных методик при операциях на кисти
- Возможность избежать опиоидов и более глубоких уровней ОА (либо ОА вообще), и ускорить выписку домой.
- Если длительная анальгезия требуется для послеоперационной физиотерапии: при операциях на кисти методики с подведением катетера к подмышечному и подключичному плечевому сплетениям наиболее просты и надежны.
- Если длительная симпатэктомия необходима после сосудистых анастомозов, например, реимплантация пальца, пластика свободным лоскутом и т. д.
- Педиатрические операции на верхней конечности являются относительным показанием благодаря великолепной послеоперационной анальгезии.
Противопоказания к региональным методикам при операциях на кисти
- Отсутствие информированного согласия.
- Антикоагулянтная терапия или коагулопатия, когда кровотечение может скомпрометировать сосудистые или неврологические структуры.
- Когда анестезия после операции сможет маскировать важные клинические симптомы, такие как компартментный синдром.
- Инфекция зоны введения иглы или злокачественные лимфоузлы в подмышечной или подключичной зоне.
Турникет
- Положение и длительность турникета будут важными обстоятельствами, определяющими способность пациента перенести операцию только под региональной или местной анестезией.
- Пациенты с хорошим блоком плечевого сплетения обычно переносят 60-90 мин ишемии руки.
- Турникет запястья представляется менее болезненным, чем турникет руки. Если планируемое время турникета превышает 90 мин, возможно одновременное применение турникета запястья и руки. Когда ишемическая боль становится проблемой, один турникет раздувают, а из другого воздух выпускают.
- Благодаря применению турникетов кровопотеря значительной бывает редко.
Перед операцией
- Полное обследование требуется как для ОА, так как пациент может попросить ОА, или региональная анестезия оказаться недостаточной.
- Пациенты часто преклонного возраста, ослабленные, с тяжелыми системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
- Следует убедиться, что пациент в состоянии лежать спокойно в течение времени предполагаемой операции, если планируется сохранение сознания.
- Следует оценить движения в оперируемой руке. Может ли пациент принять положение, необходимое для регионального блока или планируемой операции?
Во время операции
- Следует убедиться, что мочевой пузырь пациента пуст!
- Мониторинг должен быть полным вне зависимости от того, применяется ОА/седация или нет.
- Местный блок выполняют пациенту в сознании либо под легкой седацией.
- Седацию или ОА обеспечивают в зависимости от их безопасности для данного пациента и его желания. В наличии должен быть весь комплект оборудования и медикаментов, необходимых для перехода к седации или ОА во время операции.
После операции
- Операции с вовлечением мягких тканей и кожи в основном менее болезненны, чем операции на костях и суставах.
- Сочетания НПВС с парацетамолом/кодеином обычно адекватны для менее болезненных операций. Опиоиды и методики с региональным катетером могут потребоваться для более болезненных.
Особенности
- Многим пациентам не нравится после операции ощущение «мертвой руки» вследствие блока плечевого сплетения. Блокады середины плеча позволяют вводить местные анестетики различных типов и концентраций в разные места прохождения проксимальных нервов. Такой дифференцированный блок позволяет восстановить подвижность и чувствительность в неоперированных зонах.
- Межлестничный блок не слишком хорош для операций на кисти, часто он не захватывает локтевой край, а то и всю кисть.
- Надключичные блокады надежны и быстры в руках опытного практика, но несут риск пневмоторакса и не годны для амбулаторных случаев.
- Подмышечные блокады менее надежны, их действие развивается медленнее. При этом доступе часто не блокируется кожно-мышечный нерв, его приходится блокировать отдельно, если операция планируется в зоне, им иннервируемой. Может оказаться пропущенным и лучевой нерв, так как в подмышечной ямке он лежит латерально (позади) лучевой артерии.
- Возможность усилить анестезию сплетения блокадами локтя и запястья очень важна для увеличения успешности.
- Турникетная боль может быть смягчена блокированием межреберно-плечевого нерва подкожно в медиальной зоне верхней части руки выше турникета.
- Растворы, содержащие адреналин, близко к пальцам применять нельзя
Высвобождение карпального канала и устранение контрактуры пальца
Время – 5-15 мин
Боль – +
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Эти операции, как правило, могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией
Контрактуры Дюпюитрена (простые)
Операция – Обычно ограничивается локтевым краем или распространяется с локтевой на срединную поверхность. Обычно с турникетом менее 30 мин
Время – < 60 мин
Боль – +
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – ОА с блоком запястья или инфильтрацией. Блок плечевого сплетения с турникетом верхней части руки ± ОА. Быстрая процедура: блок и турникет запястья
Контрактуры Дюпюитрена (сложные)
Операция – Тяжелое заболевание или редуцирующая операция. Может потребовать пересадки кожи
Время – 60-120 мин
Боль – +
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Длительность времени наложения турникета означает, что нередко потребуется блок плечевого сплетения или ОА с местной блокадой
Замещение сустава по Свансону
Операция – Межфаланговых суставов обычно при ревматоидных заболеваниях
Время – 30 мин на сустав
Боль – ++/+++
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – В основном ослабленные пациенты с сопутствующими заболеваниями
Тенолиз, капсулотомии, протезирование сухожилий
Операция – Эти операции могут потребовать участия пациента для оценки их адекватности
Время – 15-60 мин
Боль – +/++
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Если требуется возможность движения, любой блок должен быть дистальным. Обычно хорош блок запястья с седацией
Реимплантация пальцев
Операция – Микрососудистые операции
Время – часы
Боль – ++
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Региональная анестезия для симпатэктомии полезна. Необходимость ОА обычно диктуется длительностью операции
Иссечение локтевой головки или трапециэктомия
Операция – Операция по поводу болей в кисти при ревматоидных заболеваниях
Время – 30-60 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине с отведенной рукой
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – В связи с выраженной болезненностью одноинъекционный плечевой блок или катетерная методика идеальны (с ОА или без оной).