Установка трубки для вентиляции среднего уха
Операция – Миринготомия и установка трубки для вентиляции среднего уха, обычно билатерально
Время – 5-15 мин
Боль – +
Положение – На спине, голова наклонена, под головой валик-круг
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – Лицевая маска или ЛМ, СД.
Перед операцией
- Обычно дети (1 -8 лет) и амбулаторно, если выполняется как монопроцедура.
- Повторные инфекции уха, необходимо уточнить срок последней инфекции респираторного тракта.
Во время операции
- Лицевая маска подходит, если хирург не возражает работать, перемещаясь вокруг анестезиолога, но помощник должен соответствующим образом установить испаритель и т. д. До обкладывания простынями вводят воздуховод Гведела, после чего следует убедиться, что дыхательный мешок хорошо и постоянно виден (при применении лицевой маски идеален Т-образный коннектор).
- Все чаще применяют ЛМ.
- Заклеить глаза.
После операции
- Парацетамол по требованию или диклофенак орально/ректально — многим анальгезия не потребуется.
Особенности
- Если дыхательные пути неудобны для применения лицевой маски, не следует медлить с переходом на ЛМ.
- Иногда возможна рефлекторная брадикардия как следствие частичной иннервации барабанной перепонки блуждающим нервом.
Мирингопластика
Операция – Реконструкция перфорированной барабанной перепонки аутотрансплантатом (обычно височной фасцией)
Время – 60-90 мин
Боль – +/++
Положение – На спине, голова склонена на бок, кольцо под голову, голова приподнята
Кровопотеря – Минимальная
Практические рекомендации – Оральная ЭТТ, СД или ИВЛ. ЛМ (обычно усиленная), СД или ИВЛ.
Перед операцией
- Обычно молодые, здоровые пациенты.
Во время операции
- Заклеить глаза
- Необходима профилактика возникновения кашля во время операции: орошение гортани местным анестетиком, в случае применения методики ИВЛ-мышечные релаксанты — мониторирование нейромышечного блока.
- Сухое операционное поле улучшает обзор для хирурга, хотя это не так существенно, как при стапедэктомии: в норме контроль за гипертензией и тахикардией, а также возвышенное положение головы — достаточны.
- Целесообразно рутинное применение антиеметиков.
После операции
- Парацетамол или диклофенак по требованию, может потребоваться морфин.
- Противорвотное средство по требованию.
Особенности
- Применение N2О может вести к ее диффузии в среднее ухо с риском напряжения трансплантата. Совершенствование хирургической техники снизило актуальность этого обстоятельства. Стоит обсудить с хирургом.
Стапедэктомия/тимпанопластика
Операция – Иссечение/реконструкция поврежденных структур среднего уха
Время – 2-4 ч
Боль – +/++
Положение – На спине, голова склонена на бок, кольцо под голову, голова приподнята
Кровопотеря – Минимальная
Практические рекомендации – Оральная ЭТТ, СД или ИВЛ. ЛМ (обычно усиленная), СД или ИВЛ. Иногда катетеризируют артерию.
Перед операцией
- Пациенты обычно молоды и здоровы.
- Следует остерегаться тревожности и тахикардии у поступающих пациентов, применять адекватную седативную премедикацию. Может быть полезным включение в премедикацию бета-блокаторов орально — применяют также и клонидин.
- Необходимо уточнить наличие гипертензии или других сердечно-сосудистых заболеваний, так как они могут ограничивать допустимый уровень понижения АД.
Во время операции
- Обескровленное хирургическое поле позволяет хирургу оперировать с большей точностью. В первую очередь применяют простые меры: гладкая индукция, мощные опиоиды перед индукцией и надежная профилактика кашлевой реакции на индукцию (полезно орошение гортани местным анестетиком).
- В случае применения методики ИВЛ-мышечные релаксанты, во избежание кашля во время операции, мониторируют нейромышечный блок.
- Венозная кровоточивость может быть уменьшена возвышенным положением головы. Самостоятельное дыхание понижает внутригрудное, а значит, и венозное давление, но ценой этого может быть повышение РаСО2.
- Если операционное поле затруднено кровотечением, несмотря на принятые простые меры, кровотечение может быть уменьшено понижением АД или ЧСС, имея в виду, что снижение только АД может повлечь за собой компенсаторную тахикардию, которая может свести на нет эффект понижения АД.
- Вначале дают бета-блокаторы (в/в дробно пропранолол 1 мг, метопролол 1 мг, или эсмолол инфузионно) для снижения ЧСС до <60 уд/мин., затем применяют вазодилататоры (изофлюран, гидралазин, фентоламин, нитроглицерин), поддерживая среднее АД на уровне 50-60 мм рт. ст. (у сохранных в остальном пациентов). В качестве альтернативы возможно применение лабеталола (комбинированный а-/бета-блокатор, 5 мг дробно), имея в виду, что он обеспечивает меньшую степень индивидуального контроля за ЧСС и АД.
- При наличии сердечно-сосудистых заболеваний или применении очень сильного вазодилататора нитроглицерина настоятельно рекомендуется катетеризация периферической артерии. Трансдуцер устанавливают на уровне сердца, имея в виду, что возвышенное положение головы в дальнейшем снизит в ней перфузионное давление.
- Заклеить глаза.
- Противорвотное средство — прохлорперазин/циклизин/ондасетрон.
После операции
- В течение 24-48 ч планово назначают противорвотное средство.
- Парацетамол или диклофенак по требованию орально/ректально, может потребоваться морфин.
Особенности
Диффузия N2О в среднее ухо может мешать операции, хотя это менее важно, чем при мирингопластике. Если этого необходимо избежать, N2О можно применить, отключив не менее чем за 20 мин до конца операции.