Общие положения
- Практика экстренного ведения тяжелых ожогов, принятая Ожоговой ассоциацией Австралии и Новой Зеландии, была адаптирована в Великобритании Британской ожоговой ассоциацией.
- Вначале применяемые первичные и вторичные меры спасения жизни, знакомые всем, пользующимся алгоритмом расширенного поддержания витальных функций при травме, стандартны для всех ситуаций, независимо от их природы. Экстренное ведение тяжелых ожогов адресуется конкретным нуждам обожженного пациента.
- Ожоги не должны отвлекать внимание от выявления и лечения других повреждений, непосредственно угрожающих жизни.
- Сопутствующие повреждения особенно вероятны у пациентов, пострадавших при взрывах, после падений с высоты, или пожарах, связанных с дорожно-транспортными происшествиями.
- Чаще всего взрослые получают ожоги при пожарах. Наиболее типичная причина ожогов у детей — обваривание кипящей водой.
- Повреждение может сочетаться с алкогольной интоксикацией, эпилепсией, или психиатрическим заболеванием. Большинство случаев происходят дома. Всегда необходима настороженность в отношении насилия. Ожоги у детей обычно не связаны с происшествиями.
- Летальность связана с возрастом пациентов, общей площадью обожженной поверхности тела, и глубины ожогов.
Дыхательные пути (с контролем шейного отдела позвоночника)
- Ожоги головы и шеи могут быстро вызвать отек и обструкцию дыхательных путей. Вдыхание горячих газов обычно вызывает поражение дыхательных путей выше гортани. Признаками потенциального поражения дыхательных путей могут служить опаленные волосы носа, охриплость голоса, продуктивный «гулкий» кашель, и сажа в мокроте.
- Клиническое суждение нуждается в решении, будет ли плановая интубация лучшим выбором, чем продолжение наблюдения.
Максимальная выраженность отечности зон поражения наступает через 12-36 ч, однако дыхательные пути могут быть скомпрометированы значительно раньше. Если в этом есть сомнения — интубировать и вентилировать без промедления. Используют необрезанную эндотрахеальную трубку, так как отек может быть значительным. Ранняя интубация является витальным вмешательством перед транспортировкой пациента, если относительно будущего дыхательных путей есть хоть какие-то сомнения. Задержка может привести к значительным затруднениям ведения дыхательных путей, в последующем интубация может оказаться невыполнимой.
Дыхание
Назначают кислород 15 л/мин через лицевую маску с дыхательным мешком. Вентиляция может потребоваться у пациентов:
- без сознания вследствие сопутствующей
- травмы или ингаляции токсических веществ, таких как окись углерода (СО);
- с дыхательной недостаточностью, развившейся после ингаляции дыма или взрывной травмы;
- нуждающихся в расширенной реанимации, седации, и анальгезии после обширных ожогов.
Кровообращение (с контролем за кровоточивостью)
Раствор Гартмана международно принят как раствор для восстановления жидкости при ожогах. Он экономичен и всегда доступен. Коллоидные растворы на ранних сроках ведения ожогов преимуществ не имеют. После стабилизации отека поврежденных зон потребности в жидкости снижаются до поддерживающих значений.
Ожоги более 25% площади тела вызывают системную воспалительную реакцию. Обширное повышение капиллярной проницаемости может стать причиной генерализованного отека.
Снять все украшения и драгоценности. Установить канюлю, по возможности на участке интактной кожи. Начать в/в инфузионную терапию при ожогах:
- >15% поверхности тела у взрослых.
- >10% поверхности тела у детей.
- взвесить пациента при возможности.
В первые 24 ч потребности в жидкости составляют 3-4 мл/кг/% обожженной поверхности
- Половину рассчитанной потребности вводят в первые 8 ч, остальное в течение следующих 16 ч.
- При этих расчетах время повреждения фиксируют как время начала инфузионной терапии.
Кровопотерю вследствие сопутствующей травмы возмещают гемотрансфузией. Потери вследствие рвоты возмещают физраствором (или смесью физраствора и глюкозы у детей).
Потребности в жидкости у детей выше. К их ежедневной расчетной потребности в растворе Гартмана добавляют (в виде смеси глюкозы с физраствором):
- 4 мл/кг/ч на первые 10 кг;
- 2 мл/кг/ч на следующие 10 кг;
- 1 мл/кг/ч на каждый следующий килограмм.
Все расчетные объемы являются лишь ориентиром. Мониторируя мочеотделение, следует убедиться, что оно не менее:
- 0,5 мг/кг/ч у взрослых;
- 1 мл/кг/ч у детей весом менее 30 кг.
Если мочеотделение неадекватно, вводят болюсно 5-10 мг/кг раствора Гартмана и увеличивают объем жидкости, запланированный на следующий час на 150%.
Тестируют мочу на гемохромогены (миоглобин/гемоглобин), появление которых может быть следствием повреждения мышц или разрушения эритроцитов. При обнаружении:
- Мочеотделение необходимо повысить до 1-2 мл/кг/ч.
- Ощелачивать мочу, добавляя по 25 ммоль бикарбоната на каждый литр раствора Гартмана.
Неврологический дефицит
- Травма головы характерна для ожогов, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, падениями, или взрывами.
- Отравления монооксидом углерода (СО) — типичная причина измененного сознания.
- К другим причинам измененного уровня сознания относятся алкоголь, эпилепсия, и психиатрические заболевания.
Воздействие окружающей среды (с температурным контролем)
Необходимо снять всю одежду для оценки распространенности ожогового поражения. Если одежда прилипла к коже, ее срезают по краям, оставив прилипшие участки на месте. Пациента необходимо согревать.
Оценивают площадь обожженной поверхности, сопоставляя с картой ожогов для детей или взрослых. «Правило девяток» удобно делит поверхность тела взрослого на множество 9%-ных участков. Оно не точно для маленьких детей. Площадь ладони пациента составляет приблизительно 1% поверхности тела.
Оценивают глубину ожога. Ожоговые раны могут быть поверхностными и глубокими. Практически большинство ожогов представляют собой сочетание обоих:
- Поверхностные. Обожжен только эпидермис (солнечные ожоги, ожоги от кратковременного воздействия жара) или вовлечена поверхностная часть дермы (с образованием волдырей). Заживление происходит самостоятельно без пересадки кожи. Эти ожоги болезненны, ощущение укола сохранено.
- Глубокие. Ожоги с поражением глубоких слоев дермы (под волдырями нет возвратного капиллярного наполнения вследствие разрушения сосудов) и всей толщины (с полным вовлечением эпидермиса и дермы, возможно поражение нижележащих структур). Ожоги могут иметь белый воскообразный вид. Ощущение укола утрачено.
Первичная обработка ран
- Первая помощь при ожоговых повреждениях включает охлаждение раны холодной проточной водой. Это помогает снизить продукцию медиаторов воспаления и уменьшить повреждение тканей. Охлаждение должно продолжаться не менее 20 мин. Следует позаботиться о недопущении гипотермии, особенно у маленьких детей. Охлаждение ожогов также является эффективным анальгетиком.
- Изначально ожоговые раны стерильны. На время выполнения неотложных мер их необходимо прикрыть чистой марлей.
- Следует проконсультироваться с отделением, принимающим обожженных относительно типа повязки, предпочтительного для транспортировки. Можно свободно нанести серебряный сульфадиазиновый крем и покрыть простой повязкой. Прозрачная пленка полезна для ограничения потерь влаги и тепла. Избегать тугого бинтования. Обожженной конечности придать возвышенное положение.
Мониторинг
- SpО2, ЭКГ, АД неинвазивно. При отравлении монооксидом углерода показатели пульсоксиметрии будут стремиться к 100%. В этом случае необходим контроль газов артериальной крови на анализаторе с кооксиметром.
- При обширных ожогах, отсутствии сознания, или ингаляционных поражениях целесообразна артериальная линия.
- Ввести мочевой катетер.
- Мониторировать внутреннюю температуру.
- При обширных ожогах (>20% у взрослых и >10% у детей) — назогастральный зонд. Парез желудка типичен.
- Кровь на общий клинический анализ (включая гематокрит), мочевину/креатинин, электролиты, группу крови, СОНb. Контроль сахара крови (особенно у детей).
Анальгезия
- Все ожоги болезненны. В то время как над глубокими ожогами чувствительность кожи утрачена, окружающие зоны очень болезненны. Большинство ран состоят из участков различной глубины.
- Тяжелый стресс и эмоциональная травма требуют эффективной седации/анальгезии.
- Назначают морфин в/в, титруя дозу по эффекту. В дальнейшем применяют морфин в инфузии или АКП.
Струпотомия
- Струпом называется коагулированная мертвая кожа при ожогах полной толщины. Струп не может растягиваться по мере нарастания отека.
- Циркулярные ожоги конечностей могут привести к их ишемии.
- Циркулярные ожоги туловища могут снизить податливость грудной стенки и препятствовать вентиляции.
- Струпотомия выполняется в операционной. Она заключается в освобождении ожоговой раны разрезами до подкожно-жировой клетчатки. Линии разрезов располагаются продольно по медиальным и латеральным краям конечности. На туловище боковые разрезы идут вдоль передней подмышечной линии до реберного угла или верхней части живота. Эти разрезы соединяют двумя передними разрезами. Оба выгнуты вверх, один через верхнюю часть грудной клетки, другой через верхнюю часть живота.
- Необходимо убедиться в наличии крови, кровотечение может быть значительным.
- Пациенты к этому моменту нередко уже седатированы и на ИВЛ. Пациенту в сознании потребуется дополнительная седация и анальгезия. Ожоги глубиной в полную толщину кожи безболезненны, но разрез на коротких участках распространяется и на нормальную кожу.
Особенности
Вдыхание токсических веществ
Наиболее часто встречается отравление СО. Проверить кровь на СОНb. Это важно для диагностики. Тяжесть симптоматики может не коррелировать с уровнем СОНb. Отравление может маскироваться алкогольной интоксикацией.
СО ведет к снижению кислородтранспортной емкости артериальной крови и тканевой гипоксии. СО также может охотно связываться с другими гем-содержащими субстанциями, особенно в цитохромной системе. Время полувыведения СОНb составляет 250 мин при дыхании комнатным воздухом и снижается до 40 мин при дыхании 100% кислородом. Оксигенотерапию следует продолжать, так как через 24 ч бывает вторичный пик СОНb, связанный с вымыванием его из цитохромов.
Симптомы отравления СОНb
- 0-15 – Нет (курильщики)
- 15-20 – Головная боль, умеренная оглушенность
- 20-40 – Тошнота, рвота, дезориентация, слабость
- 40-60 – Галлюцинации, атаксия, судороги, кома
- >60 – Смерть
Другие токсические продукты горения моuen включать: цианиды, аммиак, фосген, хлористоводородные соединения, флюорид или бромид, и комплекс органических соединений. Эти токсические вещества могут вызывать:
- Химический ожог дыхательных путей.
- Интерстициальный отек легких, нарушение газообмена и ОРДС.
- Системные расстройства КОС.
- Гидрофлюоровая кислота связывает Са+ и вызывает гипокальциемию.
Химические ожоги
- Наиболее часто поражаемые зоны — кисти и верхние конечности.
- Персонал должен быть защищен перчатками, лицевыми масками и фартуками.
- Как можно скорее снять загрязненную одежду. Снятое сохранять в безопасном контейнере для уничтожения.
- Типично применяемые химикаты — промышленные и бытовые кислоты и щелочи. Примерами могут служить белила, стиральный порошок, дезинфектанты, некоторые чистящие средства, растворители. Погружение в сложные углеводороды (бензин, дизельное топливо) может вызвать системную токсичность и без воспламенения. Фосфорные ожоги возможны в результате фейерверков или военных действий.
- Повреждение тканей продолжается до тех пор, пока поражающий агент не удален либо разведен промыванием водой. Постоянное и длительное (1 ч) орошение холодной водой с момента начала повреждения очень важно при всех ожогах (за исключением чистых Na, К, или Li).
Специфическое лечение включает:
- Гидрофлюоровая кислота. Высокотоксична. Применяется в стекольной промышленности. Ожог 2% поверхности тела может быть фатальным. Токсические F ионы инактивируют нанесением топического ожогового геля с кальция глюконатом, местными инъекциями 10% кальция глюконата в ожоговую рану, следует подумать о внутриартериальной или внутривенной (Бирс-блок) инфузии Са глюконата.
- Фосфор. Белый фосфор при соприкосновении с воздухом воспламеняется спонтанно. Он может быть погашен водой. Наносят раствор сульфата меди, который трансформирует фосфор в черный фосфид меди.
- Битум. В Великобритании типичное поражение при дорожных работах. Битум становится жидким при 150°С и вызывает ожоги вследствие воздействия горячей жидкости. Удаляют с помощью растительного или вазелинового масла.
Ожоги электричеством
- Низкий вольтаж (<1000 V) вызывает местный контактный ожог. Бытовой переменный ток 50 Гц с большей вероятностью вызовет остановку сердца. Мышечный спазм может препятствовать освобождению от воздействующего источника тока. Не сопровождается глубоким повреждением тканей.
- Высокий вольтаж (>1000 V) вызывает ожоги температурные или глубокое повреждение тканей вследствие токопроведения. Кабели высокого напряжения обычно имеют 11 000 или 33 000 V. Образуются входная и выходная раны. Может потребовать фасциотомия под ОА. Следствием выброса гемохромогена из мышц и поврежденных эритроцитов может стать тяжелое поражение почек.
- Прямое поражение молнией (ультравысокое напряжение, высокий ток) сопровождается очень высокой летальностью. Краевые ожоги более характерны, когда близкий удар молнии вызывает электроток по поверхности пострадавшего. Результатом могут быть поверхностные ожоги. Ток может пройти по одной ноге вверх и вниз по другой, образуя входное и выходное ранения. Типична остановка дыхания. «Цветок молнии» патогномоничен пятнистому паттерну повреждения кожи в результате краевого ожога молнией.
Перевод в ожоговый центр
Британская ожоговая ассоциация постулирует следующие критерии перевода в ожоговый центр:
- Ожог > 10% поверхности тела у взрослых или >5% у детей, и все пациенты с ожогом полной толщины >5%.
- Ожоги особых зон: лицо, кисти рук, стопы, гениталии, промежность, крупные суставы.
- Ожоги химические и электричеством.
- Ингаляционные поражения.
- Циркулярные ожоги конечностей или грудной клетки.
- Пациенты предельных возрастов.
- Пациенты в тяжелом состоянии, способном осложнить лечение.
- Ожоги, сопровождающие тяжелую травму. Будет пациент сначала лечиться в ожоговом или травматологическом центре, следует решить в зависимости от природы сопутствующих повреждений.