Экстренная диагностика и первичное лечение обширных травм грудной клетки описаны в разделе по травматологии. В этом разделе рассматривается анестезиологическое обеспечение операций по поводу разрывов диафрагмы, пищевода и трахеобронхиального дерева.
Общие положения
Серьезные повреждения грудной клетки обычно сочетаются с обширной черепно-мозговой, абдоминальной и скелетной травмой, и их ведению должно быть уделено достаточное внимание или даже отдан приоритет (иммобилизация шейного отдела позвоночника, лапаротомия для остановки кровотечения, фиксация переломов конечностей).
- Менее 30% пациентов с травмой грудной клетки нуждаются в торакотомии, но продолжающееся кровотечение из межреберного дренажа, превышающее 200 мл/ч, является показанием к экстренной операции.
- Большинство смертей при травме грудной клетки суть следствие кровотечений. Хороший венозный доступ через две канюли большого диаметра позволит обеспечить высокий темп инфузии.
- Экстренная торакотомия в шоковой палате ОРИТ показана не часто и редко сопровождается приемлемыми результатами.
- Следует ориентироваться на стандартные принципы экстренной анестезии.
- Необходима постоянная высокая настороженность относительно напряженного пневмоторакса при ИВЛ — межреберный дренаж защиты не гарантирует.
- Массивная утечка воздуха обычно указывает на значительную трахеобронхиальную травму.
- У пациентов с обширной травмой грудной клетки высок риск полиорганной недостаточности, послеоперационное ведение необходимо в условиях ОРИТ.
Восстановление разрыва диафрагмы
- Может проявляться как хроническое состояние или как кишечная непроходимость вследствие ущемления кишки — исследовать перед операцией водно-электролитный баланс.
- Дефект должен быть ушит без задержек, но бывает необходимость в немедленной операции.
- Хирургический доступ через стандартную латеральную торакотомию или торакоабдоминальный разрез.
- Интраоперационное ведение как при фундопликации.
- Избегать закиси азота — она способствует вздутию кишечника, что может затруднить ликвидацию ущемления.
- ДПТ и ОЛВ улучшают хирургический доступ.
- Для декомпрессии желудка следует использовать назогастральный зонд.
Восстановление разрыва пищевода
- Часто присутствуют хирургическая эмфизема и плевральный выпот.
- К другим причинам разрыва пищевода относятся избыточное внутрибрюшное давление и не координированная рвота (синдром Боерхаве). Перфорация пищевода может быть причинена инородным телом, но часто бывает ятрогенной (во время эндоскопических процедур).
- Медиастинит быстро переходит в синдром системного воспалительного ответа, сопровождающийся проблемами циркуляторного шока, почечной недостаточности и ОРДС.
- Принципы хирургической коррекции сосредоточены на первичном дренировании и предотвращении дальнейшей контаминации.
- Начинают с тщательного эндоскопического обследования, позволяющего уточнить распространенность разрыва пищевода.
- Небольшие надрывы у ослабленных пациентов могут быть лечены консервативно с плевральным дренажом и назогастральной декомпрессией, но обычно необходима срочная операция.
- Перед операцией пациента следует стабилизировать в ОРИТ, установить плевральный дренаж, возместить дефицит жидкости, обезболить, установить инвазивный мониторинг и инотропную поддержку.
- Интраоперационное ведение, как при эзофагэктомии
- Верхние и нижние повреждения пищевода требуют право- и левосторонней торакотомии соответственно.
- Первичное ушивание возможно, если пищевод здоров, в противном случае необходима эзофагэктомия.
- Аритмии, в частности фибрилляция предсердий, типичный спутник медиастинита.
- Перед отправкой пациента в ОРИТ для продленной вентиляции, ДПТ следует заменить на обычную.
- Даже если пациент к концу операции по поводу разрыва пищевода стабилен, риск тяжелых осложнений сохраняется в течение нескольких дней.
- Раннее послеоперационное кормление — либо парентеральное, либо через еюностому.
- Случаи расхождения швов с исходом в свищи часты. Летальность высокая.
Восстановление трахеобронхиальных повреждений
- Большинство пациентов со значительными разрывами трахеи и бронхов погибают на догоспитальном этапе.
- Приоритетно: обеспечить 100% кислород и устранить напряженный пневмоторакс, для чего могут потребоваться два межреберных дренажа большого диаметра с независимыми «подводными клапанами».
- Если вентиляция и оксигенация приемлемы, с помощью торакального хирурга постарайтесь установить место повреждения дыхательных путей при помощи ФБС еще до интубации.
- Принципы анестезии и контроля за дыхательными путями, как при большом бронхоплевральном свище.
- Адекватная вентиляция с положительным давлением через однопросветную трубку может быть невыполнима. Поврежденный бронх может быть изолирован интубацией под контролем ФБС контралатерального главного бронха подходящей ДПТ.
- При разрыве верхних отделов трахеи необрезанную однопросветную трубку под контролем бронхоскопа можно ввести так, чтобы манжета легла дистальнее разрыва. После того как установлен контроль над дыхательными путями и вентиляция стабилизирована, переходят к ургентной торакотомии.
- Разрыв карины может потребовать искусственного кровообращения для поддержания оксигенации в процессе восстановления. Ошибки ведения могут позднее привести к стенозам и длительным проблемам с дыхательными путями.