Жесткая бронхоскопия и установка стента
Процедура – Эндоскопическое обследование трахеобронхиального дерева — может включать биопсию, установку стентов дыхательных путей или удаление инородных тел
Время – 5-20 мин
Боль – +
Положение – На спине с разгибанием головы и шеи
Кровопотеря – Обычно минимальна
Практические рекомендации – ТВА с пропофолом болюсно или инфузией, альфентанилом и дробным введением суксаметония. ИВЛ через бронхоскоп с подачей кислорода через иглу Вентури или инжектор Сандерса.
Перед операцией
- Убедиться в наличии или отсутствии обструкции дыхательных путей — стридор, опухоль трахеи при КТ, инородное тело.
- Возможна как амбулаторная процедура у соответствующих пациентов.
- Необходимо предупредить пациента о возможных после операции кашле, кровохарканья и суксаметониевой миалгии.
- Часто сочетается с медиастиноскопией для оценки резектабельности легкого.
Во время операции
- Необходима полная преоксигенация.
- Перед началом индукции необходимо убедиться, что хирург уже в операционной.
- Болюсное введение мидазолама (2-3 мг) и альфентанила (500-1000 мкг) улучшит индукцию и может снизить риск внезапного пробуждения.
- Прекураризация» недеполяризующим релаксантом (0,5 мг векурония) может смягчить суксаметониевую миалгию.
- Обычно предпочтительно выполнить индукцию в наркозной комнате с последующим перемещением пациента в операционную с лицевой маской и введением суксаметония непосредственно перед бронхоскопией.
- При наличии потенциального риска обструкции верхних дыхательных путей (инородное тело или сдавление трахеи) индукцию начинают с ингаляции севофлюрана с кислородом в операционной, пока не будет установлен полный контроль за проходимостью дыхательных путей.
- Наблюдают или пальпируют живот для выявления восстановления мышечного тонуса.
- Прежде чем удалить бронхоскоп, проведите вакуумную санацию верхних дыхательных путей, необходимо убедиться в адекватности мышечного тонуса.
После операции
- Пациента поворачивают стороной биопсии вниз во избежание попадания крови в нормальное легкое.
- Пациента сажают вертикально, как только он проснется.
- Сгусток крови может стать причиной тяжелой обструкции нижних дыхательных путей, требующей немедленной интубации, отсасывания и повторной бронхоскопии.
Особенности
Дыхательные пути не защищены, и в связи с риском регургитации пациента необходимо соответствующим образом подготовить — должны быть приняты меры по минимизации объема содержимого желудка и его кислотности (омепразол 40 мг per os вечером накануне процедуры и 40 мг за 2-6 ч перед ней).
- Процедура активно стимулирует реактивную гипертензию.
- Необходимо блокировать избыточную реакцию сердечно-сосудистой системы и обеспечить глубокую релаксацию, но с быстрым восстановлением гортанных рефлексов и самостоятельного дыхания.
- Голосовые связки можно оросить местным анестетиком (4% лидокаин для топической анестезии), но это не предотвратит развития рефлекса в области карины и может затруднить кашель после операции.
- В редких случаях биопсия может вызвать жизнеугрожающее кровотечение.
- Установка стента может быть технически сложной и сопровождаться эпизодами потери контроля за дыхательными путями.
- Можно применить недеполяризующие мышечные релаксанты короткого действия, с помощью мивакуриума достичь требуемся глубины миоплегии будет трудно.
- Брадикардия вследствие повторного введения суксаметония в процессе жесткой бронхоскопии у взрослых наблюдается редко. Атропин должен быть наготове, но его рутинное применение не рекомендуется, так как будет усиливать тахикардию любого происхождения
Медиастиноскопия/ медиастинотомия
Процедура – Исследование структур верхнего и среднего средостения через небольшой над- грудинный или боковой межреберный разрез
Время – 20-30 мин
Боль – +
Положение – На спине, с слегка приподнятой «кольцом» головой, руками по бокам и валиком под плечами
Кровопотеря – Обычно минимальна, но есть риск массивного кровотечения. Следует определить группу крови и иметь ее в наличии
Практические рекомендации – ИВЛ через однопросветную трубку
Перед операцией
- Возможна как амбулаторная процедура у соответствующих пациентов.
- Необходимо убедиться в наличии или отсутствии сдавления верхней полой вены и девиации трахеи, или сдавления ее объемным образованием средостения.
- Часто предваряется жесткой бронхоскопий («Бронх и Мед»),
Во время операции
- Следует защитить глаза пациента повязкой/ пластырем и проверить коннекторы эндотрахеальной трубки: голова будет скрыта простынями.
- Болюсное в/в введение фентанила в процессе операции.
- После индукции следует установить канюлю 14 ил 16 G в вену ноги (см. ниже).
- Необходимо следить за хирургическим сдавлением трахеи — мониторирование дыхательного объема и давления в дыхательных путях.
- Мониторировать АД следует на левой руке, а пульсоксиметрический датчик поместить на правую руку (см. ниже).
После операции
- НПВС, парацетамол и кодеина фосфат по требованию.
Особенности
- Есть потенциальный риск кровотечения из крупных сосудов — риск повышается у пациентов с обструкцией верхней полой вены (поэтому нужна канюля в вене ноги): может потребоваться немедленная срединная стернотомия.
- Брахиоцефальный ствол может быть сдавлен медиастиноскопом, с ограничением кровотока к правой руке и сонной артерии с риском ишемии мозга, поэтому пульсоксиметр на правой руке скорее даст информацию о нарушениях перфузии.
- При медиастинотомии возможен пневмоторакс.