Ингаляционная индукция
Общепринятые показания для ингаляционной индукции:
- младенцы и маленькие дети;
- взрослые, которые боятся уколов;
- острая обструкция верхних дыхательных путей из-за патологических процессов в глотке и вокруг нее, в том числе острый эпиглотит, периларингеальные опухоли;
- бронхоплевральный свищ;
- труднодоступные вены.
По возможности следует объяснить пациенту сущность процедуры во время предоперационного посещения.
У детей, которых все еще кормят грудью, можно применить маску со встроенным соском. При работе с более взрослыми детьми рукой, сложенной в пригоршню, обхватывают трубку для подачи свежего газа. Галотан или севофлюран — препараты выбора для индукции, обеспечивающие мягкое ее течение.
У пациентов с обструкцией дыхательных путей используют 100% кислород, в других случаях допустимо применение 50% закиси азота с кислородом. При применении галотана начальная концентрация во вдыхаемой смеси должна составлять 1%, с последующим увеличением на 0,5% до тех пор, пока не будет достигнут уровень хирургической анестезии (сужение зрачков и снижение АД). Концентрация севофлюрана должна составлять около 4-8%.
У пациентов, сотрудничающих с врачом, можно использовать технику индукции одиночным вдохом. 4-литровый мешок (или два 2-литровых мешка последовательно) заполняют 5% галотаном или 8% севофлюраном с кислородом. Пациент делает полный выдох, затем один обычный вдох и задерживает дыхание настолько, насколько возможно. Плавная индукция может наступить в течение 30-60 с.
Трудности при проведении ингаляционной индукции
- Медленная индукция. У пациентов со стридором альвеолярный минутный объем снижен. Индукция и углубление анестезии будут медленными. Севофлюран может не обеспечить анестезию необходимой глубины для манипуляций на дыхательных путях. Адекватность глубины анестезии обычно определяется по снижению артериального давления и сужению зрачков. Может оказаться эффективной замена на галотан.
- При стридоре во время индукции следует поддерживать режим ППД.
- Иногда выраженность обструкции дыхательных путей может сделать ингаляционную индукцию невозможной. Следует подумать о трахеостомии под местной анестезией.
- Проблемы с дыхательными путями могут возникнуть во 2-й стадии анестезии (возбуждение) сразу после того, как пациент потеряет сознание. Следует попытаться поднять подбородок и вывести нижнюю челюсть. Введение воздуховода может вызвать кашель и ларингоспазм. В этих случаях можно использовать носовой воздуховод.
- Ларингоспазм.
Быстрая последовательная индукция
Применяется у пациентов с полным желудком, нуждающихся в общей анестезии. Сущность ее в выключении сознания с последующей интубацией в условиях прижатия перстневидного хряща, без масочной вентиляции. Если интубация не удалась, препараты быстро выводятся из организма, и пациент начинает снова дышать самостоятельно, прежде чем наступит гипоксия.
Тщательная предоперационная оценка состояния дыхательных путей обязательна для выявления возможных трудностей при интубации трахеи. Если при предоперационном осмотре возникает подозрение на трудную интубацию, следует подумать о других альтернативных методиках — операции под местной или региональной анестезией, или оптоволоконной интубации. Анестезиолог должен иметь план действий на случай неудачной интубации.
Техника
- Проверяют наркозный аппарат, ларингоскопы и эндотрахеальные трубки.
- Пациент должен лежать на каталке с возможностью изменения положения.
- Подключают соответствующие мониторирующие устройства.
- Пациента укладывают на спину в положении «принюхивания к утреннему воздуху» (одна подушка под головой, шейный отдел позвоночника в положении сгибания с разгибанием в краниоцервикальном сочленении).
- Для выполнения прижатия перстневидного хряща необходим, по меньшей мере, один обученный ассистент.
- Отсос включить и провести его под подушкой пациента к правой руке анестезиолога.
- Преоксигенация 100% кислородом в течение 3-5 мин (или в экстренных случаях четыре вдоха с высоким потоком в контуре).
- Вводят внутривенный препарат для индукции в гипнотической дозе (тиопентал 2- 5 мг/кг, этомидат 0,2-0,3 мг/кг, пропофол 1 — 2 мг/кг) с немедленным введением после этого суксаметония 1,5 мг/кг.
- Как только пациент потеряет сознание, прижимают перстневидный хрящ.
- Интубируют, как только наступит расслабление мышц.
- Продолжают прижимать перстневидный хрящ до раздувания манжетки трубки, при этом контролируют правильное положение трубки с помощью аускультации легких и данных капнографии.
Основная проблема быстрой последовательной индукции — это нестабильность гемодинамики. Избыточные дозы препарата для индукции могут вызвать циркуляторный коллапс (особенно если у пациента гиповолемия), тогда как недостаточная доза может привести к тахикардии и гипертензии.
Особенности
- Тщательная преоксигенация жизненно важна. Маска должна плотно прилегать к лицу, должно быть видно движение дыхательного мешка. Любое примешивание воздуха во время преоксигенации сводит на нет всю процедуру. Начните заново.
- Препараты вводят во время быстрой инфузии физраствора через канюлю большого диаметра.
- У пациентов, которые не переносят преоксигенацию (например, у болезненных детей), можно применить легкую вспомогательную вентиляцию после введения препаратов.
- Пациентам, для которых нежелательна гипертензия и тахикардия (например, с ишемией/гипертензией), можно ввести альфентанил в дозе 10 мкг/кг в течение 1 мин перед индукцией и последующей преоксигенацией. В случае неудачной интубации в качестве антидота применяют налоксон (400 мкг в/в).
Правильное выполнение прижатия перстневидного хряща
Техника прижатия перстневидного хряща для предотвращения попадания регуртитационных масс в глотку была описана Селликом. Этот простой прием должен быть выполнен правильно, так как неправильное выполнение может вызвать трудности.
Хрящ удерживают между большим и средним пальцами, давление осуществляется преимущественно указательным пальцем. Некоторые авторы рекомендуют бимануальную технику, при которой вторая рука находится позади шеи. Необходимая минимальная сила — 30 Н. При правильном выполнении приема прижатие перстневидного хряща позволяет провести масочную вентиляцию без угрозы растяжения желудка, однако при этом возможна обструкция дыхательных путей, особенно если прием выполняет неопытный ассистент.