Общие положения
Дееспособный пациент имеет право дать или не дать согласие на лечение или обследование. Для получения согласия пациента необходимо обеспечить детальной информацией относительно предполагаемой процедуры. Любая манипуляция, предпринятая без согласия пациента, в гражданском суде может рассматриваться как насилие, а Главным медицинским советом — как серьезное профессиональное нарушение.
Согласие может быть подразумеваемым (например, если пациент осознанно сотрудничает с ходом процедуры) или быть выраженным в устной или письменной форме.
Информация
Пациенту необходима информация, позволяющая принять взвешенное решение. Она должна включать:
- описание предполагаемой процедуры:
- обсуждение альтернативных решений;
- обсуждение возможных осложнений и их вероятность;
- обсуждение соотношения преимуществ и опасностей.
Закон не требует обсуждения каждого возможного осложнения и побочного эффекта, но пациент должен быть предупрежден о любой типичной или серьезной опасности анестезии.
Риск
Чтобы пациент мог оценить риск, ему необходимо рассказать о вероятности возникновения осложнения, предпочтительно с использованием аналогий из повседневной жизни:
- пренебрежимый риск: частота менее чем 1:1 000 000, — сопоставим с вероятностью смерти от удара молнии;
- минимальный риск: частота 1:100 000 — 1:1 000 000 — риск попасть под поезд;
- очень низкий риск: частота 1:10 000 — 1:100 000 — ежегодный риск внезапной смерти на работе или дома;
- низкий риск: частота 1:1000 — 1:10 000 — ежегодный риск гибели в автокатастрофе;
- средний риск: частота 1:100 — 1:1000 — риск смерти от естественных причин в следующем году для пациента старше сорока;
- высокий риск: частота более чем 1:100 — риск развития диареи после применения антибиотиков.
Кроме частоты возникновения осложнения необходимо разъяснить и его серьезность. Она может быть рассмотрена как пренебрежимая и не заслуживающая обсуждения, если возможные осложнения, способные привести к стойкой инвалидизации и смерти, редки.
У некоторых пациентов риск может быть повышен вследствие сопутствующих заболеваний, и они должны быть об этом информированы. Следует стремиться к достижению баланса между детализацией, необходимой пациенту для принятия взвешенного решения, и избыточной, которая может без всякой нужды смутить или испугать его.
Дееспособность
Взрослый пациент, способный принимать самостоятельное решение относительно собственного лечения, считается дееспособным. Это означает, что он должен быть способен понять и запомнить предоставленную ему информацию о процедуре, взвесить ее преимущества и риск возможных осложнений, и в заключение принять взвешенное решение. Никакое другое лицо не может по своему усмотрению дать согласие или отказ от лечения, предлагаемого дееспособному пациенту.
Дети и молодые люди
- Молодые люди старше 16 лет компетентны дать согласие на любое лечение без получения отдельного согласия родителей или опекунов.
- Дети моложе 16 лет, демонстрирующие способность адекватно оценить преимущества и риск планируемого лечения, также могут рассматриваться как компетентные дать согласие.
- Если «компетентный» ребенок от лечения отказывается, но родители согласны, лечение должно быть предпринято только в том случае, если его невыполнение может привести к стойкой инвалидизации или смерти.
- Информированное согласие родителей следует получить для любого пациента моложе 18 лет, не компетентного для дачи такого согласия. Если такой ребенок отказывается от лечения, соглашение должно быть достигнуто родителями и врачом с допустимым уровнем задержки, в зависимости от неотложности случая. В подобных ситуациях бывает лучше отложить начало до возможности дать адекватную премедикацию.
- В жизнеугрожающих ситуациях достаточно устного согласия по телефону, жизнеспасающее лечение может быть начато без подтверждения родительского согласия.
- Если ребенок или родители отказываются от жизнеспасающего лечения, может быть получено судебное разрешение, но это не должно привести к задержке с обеспечением экстренной терапии. Судебное решение дает врачу право продолжать лечение на законных основаниях.
Ограниченное согласие
- Некоторые пациенты могут дать согласие на лечение в целом, но не дать согласия на определенные его аспекты, как, например, свидетели Иеговы, отказывающиеся от переливания крови.
- Ограничение согласия необходимо обсудить с пациентом в присутствии свидетелей, с тем чтобы предупредить его о последствиях отказа.
- Детали ограничения необходимо тщательно задокументировать на бланке информированного согласия.
- Пожелания пациента должны быть соблюдены.
Лечение без согласия
- В экстренных ситуациях, для проведения жизнеспасающих мероприятий, согласия не требуется.
- Пациенту без сознания жизненно важное лечение может быть выполнено без его согласия. Хорошей практикой будет консультация с близкими, но дать или не дать согласие на лечение взрослого пациента они не могут.
- «Некомпетентному» пациенту может быть проведено лечение, необходимое исключительно в его интересах.
- Пациенты, подпадающие под «Акт о психическом здоровье» (1983), могут быть подвергнуты лечению их психических, но не физических расстройств, если они не относятся к «некомпетентным». Для электросудорожной терапии (ЭСТ) необходимо информированное согласие пациента или второе мнение лицензированного практикующего врача.
Заблаговременные заявления (директивы)
Некоторые пациенты указывают свои предпочтения относительно лечения в заблаговременных заявлениях. Заблаговременная директива или волеизъявление — это инструкции, высказанные пациентами, когда они компетентны, для применения тогда, когда они окажутся неспособны выразить свои желания. Следует стараться обеспечивать клиническую ситуацию в рамках заявления, желания пациента необходимо исполнять.
Заблаговременные заявления обычно применяются для отказа от определенных видов или компонентов лечения и не могут быть использованы для принуждения врача к выполнению каких-либо специфических процедур.
Клинические исследования
- Все клинические исследования в лечебном учреждении должны быть одобрены исследовательским этическим комитетом.
- Необходимо получение добровольного согласия компетентного пациента, который должен быть обеспечен полной информацией о целях исследования, возможном риске и пользе.
- Должно быть ясно, что пациент не обязан участвовать в исследовании и может отказаться от такого участия на любом этапе. Пациента необходимо предупредить, что такой отказ не повлияет на его лечение.
- Пациенты не компетентные могут быть включены только в терапевтические исследования, которые служат их интересам.
- Компетентным детям позволяется давать согласие на терапевтическое исследование, связанное с минимальным риском.
- Для некомпетентных детей требуется согласие родителей.
Обучение
Студенты не должны принимать участие в клинических процедурах без согласия пациента. Это касается студентов медицинских вузов, училищ и обучающихся парамедиков.
Документирование
План анестезии, обсужденный и согласованный с пациентом, должен быть задокументирован, включая перечень рисков, которые были разъяснены. Отдельное письменное согласие для местной или региональной анестезии не требуется. Департамент здравоохранения рекомендует получать письменное согласие на общую анестезию, но рабочая группа Ассоциации анестезиологов пришла к заключению, что в этом необходимости нет.