Острая почечная недостаточность (ОПН) обычно развивается в периоперационном периоде и сопровождается высокой легальностью (при олигурической форме — 50-80%, при неолигурической форме — 10-40%). Диагностика ОПН у пациентов с высоким уровнем креатинина или олигурией не вызывает затруднений. Однако иногда она протекает на фоне относительно нормальных объемов мочи.
Факторы риска развития ОПН во время операции:
- сепсис (особенно абдоминальный);
- длительная гипотензия/гиповолемия;
- длительная предоперационная дегидратация (у ортопедических и хирургических пациентов);
- пожилой возраст;
- нефротоксины — лекарственные препараты, миоглобин;
- сахарный диабет;
- почечно-сосудистые операции;
- присутствие в анамнезе ХПН с повышением уровня креатинина плазмы (острым или хроническим);
- присутствие в анамнезе СН, АГ, СД, рабдомиолиэа (краш-синдрома), операций на аорте, АГ во время беременности;
- обструкция мочевыводящих путей;
- гепаторенальный синдром.
Нефротоксичные препараты
- Анальгетики – Аспирин, НПВС
- Антибиотики – Аминогликозиды, амфотерицин В, ванкомицин
- Ингибиторы АПФ
- Противоопухолевые – Цисплатин, метотрексат
- Иммуносупрессоры – Циклоспорин
- Антипсихотические – Литий
- Радиоконтрастные вещества
Оценка функции почек
- Оценивают объем мочи, выделенной за час (не забыть о возможном блокировании катетера). Для дифференциального диагноза гипоперфузии и острого тубулярного некроза (ОTH) исследуют электролиты мочи (при гипоперфузии уровень Na+ меньше 20 ммоль/л, осмоляльность больше 500 мосмоль/кг, при ОTH— ровно наоборот). Нельзя забывать, что полученные результаты не имеют значения, если до этого применены диуретики.
- Основным первичным тестом измерения почечной функции остается креатинин плазмы (его значение зависит от мышечной массы пациента), и повышение уровней креатинина указывает на ухудшение функции почек. Уровень мочевины в плазме значительно менее информативен, так как он повышается при дегидратации, при желудочно- кишечном кровотечении, при сепсисе, при назначении диуретиков, и даже на фоне нормальной функции почек.
- Перед операцией следует проверить уровни электролитов в крови (для исключения повышения калия в плазме).
- Клиренс креатинина — полезный маркер почечной функции, но для его определения необходимо собирать мочу в течение 24 ч, поэтому данный тест редко выполняют в периоперационном периоде.
- УЗИ брюшной полости легко выполнимо и поможет дифференцировать ХПН (две сморщенные почки) и острую обструкцию, а также поможет оценить почечную перфузию.
- Если требуется дальнейшее исследование почечной функции, для определения перфузии и экскреции проводят сканирование почек в динамике, но делать это лучше под руководством нефролога.
Периоперационный период
- Основным приоритетом является предупреждение развития или прогрессирования ОПН и поддержание адекватного мочеотделения (1-2 мл/кг/ч) — «неолигурическая ОПН». Катетеризировать мочевой пузырь необходимо как можно раньше, например, на этапе предоперационной подготовки.
- В предупреждении развития ОПН большое значение имеет предоперационная регидратация. Пациентам с выраженной дегидратацией, например, при кишечной непроходимости, перед операцией необходимо восполнить дефицит жидкости, что лучше всего делать, ориентируясь на показатели ЦВД (поддерживать на уровне 10-15 см водн. ст.).
- Ответ на болюсное введение жидкости (250-500 мл в течение 10-15 мин) может помочь дифференцировать гиповолемию от ОТН, в то время пока готовят средства более инвазивного мониторинга.
- Для нормальной почечной перфузии необходимо поддерживать среднее АД выше 70 мм рт. ст. или выше 85 мм рт. ст. у пациентов с АГ. при необходимости используют инотропы.
- При полиурической форме ОПН исход более благоприятный, чем при олигурической, однако до восстановления адекватного давления наполнения и системного АД назначать фуросемид нельзя.
- Фуросемид вводят сначала в дозе 20-40 мг в/в болюсно. Пациентам с установившейся почечной недостаточностью (например, с повышенным креатинином) лучше ввести 250 мг в течение 1 ч в/в капельно.
- Подумать о маннитоле (0,5-1 г/кг в/в).
- При повышенном уровне калия мониторируют его уровень в плазме каждые 1 -2 ч (большинство газовых анализаторов дают довольно точные значения).
- У пациентов с установившейся ОПН следует избегать дальнейшего ухудшения КОС. Планировать почечную заместительную терапию на время операции.
- Перитонеальный диализ противопоказан при любых абдоминальных операциях и инфекциях. Катетер для диализа должен быть установлен, пока пациент еще находится под наркозом.
Послеоперационное ведение
- Избегать назначения НПВС у всех пациентов с риском развития ОПН.
- Вводить внутривенно достаточное количество жидкости и избегать дегидратации (если мониторинг ЦВД еще не проводится, подумать о его применении).
- Тщательно мониторировать мочеотделение.
- При развитии олигурии (менее 0,5 мл/кг/ч) попробовать ввести 250-500 мл 0,9% раствора NaCI/гелофузина или маннитол (0,5-1 г/кг в/в). Обеспечивать достаточное ЦВД и АД.
- Повышение внутрибрюшного давления выше 20 мм рт. ст. может вызвать анурию за счет прямого сдавления почечных лоханок. Такое повышение внутрибрюшного давления выявляется более чем в 30% случаев экстренного оперативного вмешательства и особенно часто после массивных внутрибрюшных кровотечений, например, при ушивании аневризмы брюшной аорты.
- Внутрибрюшное давление может быть измерено через мочевой пузырь. В мочевой пузырь через стандартный катетер Фоллея вводят 50 мл физиологического раствора NaCI, пережимают выходное отверстие и измеряют давление с помощью манометра, подсоединенного к игле, введенной в просвет катетера. Следует помнить, что высокое внутрибрюшное давление может стать причиной получения ложно высоких значений ЦВД (а значит, пациент может быть «не долит», несмотря на нормальные значения ЦВД).
- Кровотечение может стать существенной проблемой вследствие нарушения функции тромбоцитов. Нейтрализовать остаточный гепарин (1 мг протамина на 100 ЕД гепарина внутривенно медленно) и подумать о возможности введения криопреципитата или десмопрессина ацетата (DDAVP) (0,3 мг/кг в/в в течение 30 мин в 50 мл 0,9% раствора NaCI). Может помочь назначение конъюгированных эстрогенов (0,6 мг/кг/сут в течение 5 дней).
Экстренные меры при повышении уровня калия в плазме
Лечение необходимо начать при уровне К+ выше 6,5 ммоль/л или изменениях на ЭКГ. В отличие от гипокалиемии, при гиперкалиемии велика частота серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому своевременность вмешательства имеет большое значение. По возможности следует лечить причину.
- Инсулин 15 ЕД в 100 мл 20% раствора декстрозы внутривенно в течение 30- 60 мин
- Кальций 5-10 мл 10% глюконата кальция или 3-5 мл 10% хлорида кальция (быстрое начало действия, быстрое выведение). Бикарбонат 50 ммоль в/в (особенно при ацидозе).
- Ионообменные смолы — кальция резоний 15 г перорально либо 30 г ректально каждые 8 ч.
- Агонисты бета-адренорецепторов, можно сальбутамол 5 мг через небулайзер.
- Диализ или гемофильтрация.