Осложнения заболеваний печени
Причин заболеваний печени множество. Наиболее часто встречающееся в странах Запада — цирроз, вызванный вирусным гепатитом или алкоголизмом. Анестезиологу и хирургу пациенты с заболеваниями печени встречаются часто. Проблемы связанные с заболеваниями печени:
Кровотечение
Печень отвечает за продукцию факторов свертывания крови (все, кроме VIII фактора), и протромбиновое время обычно увеличивается. Состояние можно улучшить ежедневными инъекциями витамина К (10 мг в/в медленно). Тромбоцитопения типична, как и дефект функции тромбоцитов. Тромбоцитопения кровотечения более частая причина, чем недостаток факторов свертывания.
У пациентов с печеночной недостаточностью часто встречается образование язв двенадцатиперстной кишки, варикоз вен пищевода и желудка, и кровотечение может быть обильным. Клинический анализ крови и свертывающей системы следует тщательно проверить периоперационно, и должны быть созданы адекватные запасы совместимой крови, свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитов.
Энцефалопатия
В тяжелых случаях печеночной недостаточности нарастает количество токсических продуктов (особенно аммиака, вследствие нарушения метаболизма аминокислот), ведущее к прогрессирующей энцефалопатии. Она развивается при острейшей печеночной недостаточности (в течение 7 дней), острой (7-28 дней) и подострой (от 28 дней до 6 месяцев). Эта классификация заменяет фульминантную печеночную недостаточность, когда энцефалопатия развивается в течение 8 недель от начала спровоцировавшего заболевания.
При циррозе она вызвана применением седативных средств, высокобелковой диетой (включая кровотечения ЖКТ), инфекцией, хирургическим вмешательством, травмой, гипокалиемией или запором. Снижение уровня сознания может привести к нарушению проходимости дыхательных путей и потребовать интубации при развитии отека мозга.
Степени печеночной энцефалопатии
- Степень 0 – Активен и ориентирован
- Степень I – Сонлив и ориентирован
- Степень II – Сонлив и дезориентирован
- Степень III – В ступоре — можно добудиться, беспокоен
- Степень IV – Глубокая кома без реакции на сильные болевые раздражители
Гипогликемия
В печени содержатся главные запасы гликогена, предшественника глюкозы. Регулярно контролируют уровень глюкозы крови. При уровне < 2 ммоль/л назначают инфузию 10% раствора декстрозы. Контролируют уровень ионов К+ в плазме.
Асцит
Фиброзные изменения в печени приводят к портальной гипертензии, и, в сочетании с задержкой воды, солей и низким уровнем альбумина плазмы, к накоплению жидкости в брюшной полости. Это может стать причиной дыхательной недостаточности, вследствие давления на диафрагму, и тогда асцит необходимо дренировать.
Инфекция
Иммунитет угнетен, что обычно приводит к развитию респираторной и мочевой инфекций.
Почечная недостаточность
Часто многофакторная. Комбинированная печеночная и почечная недостаточность может:
- иметь общий патологический механизм (септический, токсический, иммунный и генетический);
- развиться вследствие снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) или увеличения вазоренального (преренального) сопротивления, сниженной тубулярной функции почек или печеночно-почечной недостаточности. Печеночно-почечная недостаточность является следствием внутрипочечного артериального и артериолярного вазоспазма и может быть диагностирована только после исключения шока, сепсиса и применения нефротоксических препаратов.
Острые заболевания печени
На анестезию и хирургическое лечение редко поступают пациенты с острой печеночной недостаточностью, не имеющие в анамнезе печеночной патологии. Чаще острая печеночная недостаточность бывает следствием декомпенсации хронического заболевания печени. Острейшая печеночная недостаточность (энцефалопатия развивается в течение 7 дней), как это ни парадоксально, имеет наилучший прогноз.
Причины острой печеночной недостаточности
- Вирусная: вирусы гепатита (типы от А до G), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра.
- Медикаменты: передозировка парацетамола, аллергические реакции, галотан.
- Отравления: тетрахлорметан, грибы Amanita phalloides.
- Другие: острая жировая инфильтрация у беременных, HELLP-синдром, синдром Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация), синдром Рея.
У пациентов с острой печеночной недостаточностью и энцефалопатией развивается тяжелая коагулопатия и активный фибринолиз, увеличивается сердечный выброс и снижается системное сосудистое сопротивление, развиваются гипогликемия/гипокалиемия и метаболический ацидоз. Они также имеют риск повышения внутричерепного давления.
Вследствие высокой периоперационной летальности анестезию таким пациентам не выполняют (за исключением по-настоящему экстренных ситуаций), по крайней мере, до 30 дней после возвращения печеночных проб в норму. Гепатиты В и С высоко парентерально контагиозны для персонала операционной, поэтому необходимо строго соблюдать все универсальные меры безопасности.
Хронические заболевания печени
Основной причиной хронических заболеваний печени является цирроз, но широко распространен хронический гепатит. Хроническим считают любой гепатит, продолжающийся более 6 месяцев, а цирроз — это печеночный фиброз с узелками регенерации.
- Цирроз может быть приобретенным (после вирусного гепатита, применения наркотиков, алкогольный, вторичный билиарный или портальный) или наследственным (первичный билиарный, при гемохроматозе, болезни Вильсона, галактоземии, серповидноклеточной анемии).
- Гепатит В становится хроническим у 3% инфицированных. Он широко распространен на Дальнем Востоке и в Африке, им инфицированы около 300 млн человек во всем мире. К группам повышенного риска относятся гомосексуалисты, наркоманы, больные гемофилией, пациенты на хрониодиализе, и полностью зависящие от ухода. Заболевание может привести к циррозу или гепатоцеллюлярной карциноме.
- Гепатит С становится хроническим у 75% инфицированных. Группы риска те же, что и при гепатите В. Он также может привести к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Ранее многие случаи заражения гепатитом С происходили через компоненты крови, но теперь всех доноров обследуют.
- Другими причинами хронического гепатита являются алкоголизм, аутоиммунные реакции, метаболические нарушения, применение некоторых медикаментов (изониазид, метилдопа).
Оценка хирургического и анестезиологического риска представлена в классификации Чайлда. Основными причинами летальности в послеоперационном периоде являются сепсис, почечная недостаточность, кровотечение и нарастание печеночной недостаточности и энцефалопатии.
Оценка хирургического риска: классификация Чайлда в модификации Pugh
|
Смертность |
|||
| Минимальная (< 5%) | Средняя(5-50%) | Значимая (> 50%) | |
| Билирубин (мкмоль/л) | <25 | 25-40 | >40 |
| Альбумин (г/л) | >35 | 30-35 | <30 |
| Протромбиновое время (с) | 1-4 | 4-6 | >6 |
| Асцит | Нет | Средний | Выраженный |
| Энцефалопатия | Нет | Степень 1 и 2 | Степень 3 и 4 |
| Питание | Превосходное | Достаточное | Плохое |
Лекарственный метаболизм и болезни печени
- Подавляющее большинство медикаментов, включая анестетики, метаболизируются печенью.
- Большинство лекарственных препаратов первоначально метаболизируются системой цитохрома Р450. На I этапе они или окисляются, или редуцируются, на II этапе они коньюгируют с глюкуронидом, глицином или сульфатом, что повышает их растворимость в воде и выведение с желчью или мочой.
- На ранней стадии алкогольного поражения печени система цитохрома Р450 часто активизируется, что приводит к быстрому метаболизму лекарственных веществ, но в терминальной стадии заболевания процесс носит обратный характер.
- Функциональный резерв печени велик, и обычно ее функция сохраняется до терминальной стадии заболевания.
- Фармакодинамика и чувствительность органов-мишеней седативных средств и анастетиков могут быть изменены, что легко приводит к коме в терминальной стадии поражения печени.
Причины изменения фармакокинетики лекарственных средств при печеночной недостаточности
- Сниженный портальный кровоток на фоне печеночного фиброза – Сниженный желудочно-кишечный клиренс медикаментов
- Гипоальбуминемия – Увеличение количества свободных медикаментов в плазме
- Асцит и задержка натрия и электролитов – Увеличение объема распределения
- Биотрансформация ферментов – Активность может увеличиваться или снижаться
- Уменьшение массы печеночных клеток – Снижение активности
- Механическая желтуха – Снижение экскреции медикаментов с желчью