Артериальная гипертензия (АГ) — многофакторное заболевание, характеризующееся стойким хроническим повышением артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст.
Среди гипертензий выделяют собственно гипертоническую болезнь (эссенциальная АГ) и симптоматические АГ. Эссенциальная АГ диагностируется путем исключения симптоматических АГ.
Признаками симптоматических АГ являются:
- начало в молодом возрасте (до 30-40 лет) или внезапное быстрое прогрессирование в возрасте старше 50 лет;
- высокий уровень АД (> 180/100 мм рт. ст.) часто не сопровождается выраженным ухудшением самочувствия;
- имеется поражение органов-мишеней, которое может не соответствовать данным анамнеза о недавнем начале заболевания;
- неэффективность назначенной антигипертензивной терапии.
Измерение АД
Диагноз АГ устанавливается, если повышение (АД) выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется, по крайней мере, при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования.
Основные правила измерения АД:
- АД измеряют в спокойной обстановке, после пятиминутного отдыха пациента в положении сидя;
- исключить употребление кофе, крепкого чая и курение в течение 1 часа перед исследованием;
- АД измеряют трижды с коротким интервалом, при этом за истинные показатели принимают средние значения;
- длина и ширина резиновой манжетки должны соответствовать росту пациента, массе тела, окружности руки.
Показатели АД могут быть занижены в следующих случаях:
- воздух из манжетки выпускается слишком быстро, особенно при наличии у больного брадикардии, нарушений ритма сердца, атриовентрикулярной блокады II–III ст.;
- при недостаточном наполнении манжетки воздухом, что не обеспечивает полного пережатия артерии.
Показатели АД могут быть завышены в следующих случаях:
- при слишком быстром наполнении манжетки воздухом, что вызывает болевой рефлекс;
- при отсутствии периода адаптации больного к условиям осмотра, врачу, медицинской сестре и др.
Прогноз и стратификация риска
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД, но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней, других факторов риска, а также сопутствующей патологии. Факторы, которые влияют на прогноз заболевания, приведены в таблице.
В соответствии с приведенными факторами и уровнем АД выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта. У лиц низкого риска (риск 1) вероятность инсульта или инфаркта миокарда составляет менее 15 %, у больных со средним риском (риск 2) — 15-20 %, у больных с высоким риском (риск 3) — 20-30 %, у больных с очень высоким риском (риск 4) — 30 % и более.
Цель и задачи лечения АГ
Основная цель лечения АГ — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
Задачи лечения АГ:
- выявление и коррекция обратимых факторов риска, модификация образа жизни;
- снижение АД до целевого уровня;
- лечение осложнений АГ и сопутствующих заболеваний.
Дозы лекарственных препаратов следует подбирать таким образом, чтобы целевое АД было достигнуто постепенно, примерно, в течение 6-12 недель. Если у пациента целевые уровни АД не достигнуты, это значит, что он не получает адекватного лечения, т.е. должная профилактика осложнений гипертонии не осуществляется.
Критерии эффективности лечения АГ
Краткосрочные критерии (1-6-месяцев от начала лечения):
- снижение АД более чем на 10 % от исходного или достижение целевого уровня АД;
- отсутствие гипертонических кризов;
- сохранение или улучшение качества жизни;
- изменение модифицируемых факторов риска.
Среднесрочные критерии (после 6 месяцев от начала лечения):
- достижение целевого АД;
- отсутствие поражения органов-мишеней, обратная динамика имевшихся изменений;
- устранение модифицируемых факторов риска.
Долгосрочные критерии:
- стабильное поддержание АД на целевом уровне;
- отсутствие поражения органов-мишеней или прогрессирования имеющихся изменений;
- компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.
Немедикаментозное лечение АГ
Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам вне зависимости от тяжести АГ и назначенной фармакотерапии. Суть заключается в формировании здорового образа жизни и в модификации факторов риска. При правильном подходе немедикаментозное лечение способствует снижению АД, усиливает действие антигипертензивных средств, а также играет роль в первичной профилактике осложнений АГ.
Прежде всего, следует настаивать на отказе от курения, поскольку оно поддерживает АД постоянно повышенным (особенно в сочетании с употреблением кофе, алкоголя или на фоне психоэмоционального стресса) и является фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). Необходимо указывать на канцерогенность табачного дыма.
Регулярный прием алкоголя способствует повышению АД и снижает эффект антигипертензивных средств, учитывая склонность населения к чрезмерному потреблению алкогольных напитков, целесообразно рекомендовать полный отказ от их употребления.
В отдельных случаях можно разрешить прием не более 20-30 г чистого спирта в сутки для мужчин, что соответствует 60-70 мл водки, 230-250 мл сухого вина или 600-660 мл пива (дозы алкоголя для женщин меньше в 2 раза). Однако при этом несколько дней в неделю обязательно должны быть безалкогольными.
Одним из ключевых алиментарных факторов, ведущих к развитию АГ, является чрезмерное потребление поваренной соли. В норме ее суточное количество не должно превышать 5-5,5 г (1 чайная ложка). Следует помнить, что готовые хлебобулочные и колбасные изделия уже содержат много поваренной соли.
Диета, направленная на уменьшение массы тела, приводит к снижению АД у большинства больных с избыточным весом, а также корригирует гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный уровень атерогенных липидов. Наиболее благоприятный эффект наблюдается при параллельном увеличении физической активности.
Регулярные физические тренировки способствуют снижению тонуса симпатической системы, а, следовательно, и АД в пределах 5-10 мм рт. ст. (что соответствует эффекту одного антигипертензивного препарата). Помимо этого, регулярные физические нагрузки положительно влияют на уровень липидов крови, повышают чувствительность тканей к глюкозе.
Пациентам следует избегать стрессовых ситуаций, эмоциональных перегрузок, полноценно использовать для отдыха выходные дни и отпуска, тратить достаточно времени на сон (продолжительность ночного сна должна составлять 8 часов).
журнал «Земский врач»
2010 г.