Бета-адреноблокаторы (БАБ) относятся к числу препаратов, которые используются по кардиологическим показаниям наиболее широко.
Необходимость назначения БАБ при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) показана в крупных исследованиях и на сегодняшний день не вызывает сомнений. БАБ так же эффективны при некоторых видах нарушений ритма сердца, а отдельные препараты этой группы — в профилактике приступов мигрени.
Клинико-фармакологическая характеристика БАБ
Среди БАБ принято выделять три поколения. К I поколению относятся неселективные β1-, β2-адреноблокаторы, которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами, обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры, что существенно ограничивает их использование, особенно у пациентов старших возрастных групп с обструктивными поражениями периферических артерий и бронхообструктивным синдромом.
Пропранолол благодаря высокой жирорастворимости хорошо проходит в ткань головного мозга и является высоко эффективным средством профилактики приступов мигрени. Тимолол применяют в офтальмологической практике (лечение глаукомы). Соталол используется в качестве антиаритмика III класса.
БАБ II поколения ввиду высокой селективности в отношении β1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении, поэтому эти препараты практически вытеснили средства I поколения из схем терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
В качестве препаратов III поколения объединяют БАБ с дополнительным вазодилатирующим эффектом, в основном, благодаря способности дополнительно блокировать α1-адренорецепторы периферических артерий. Основные фармакологические свойства БАБ представлены в табл. 1.
Преимуществом кардиоселективных БАБ является селективность их действия в отношении именно β1-адренорецепторов, локализующихся в миокарде, и минимальное воздействие на β2-адренорецепторы гладких мышц бронхов и артерий среднего калибра.
Такие препараты наиболее предпочтительны к использованию у большинства кардиологических пациентов, поскольку они лучше переносятся больными и обладают наибольшей доказательной базой в плане эффективности при лечении ИБС и ХСН.
Самым селективным в отношении β1-адренорецепторов миокарда из широко применяемых БАБ является бисопролол.
Важно помнить о наличии или отсутствии у БАБ внутренней симпатомиметической активности (ВСА), поскольку при наличии таковой пульс-урежающее действие препарата выражено слабо или отсутствует вовсе, что нежелательно при лечении кардиологических больных, поскольку урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС), по сути, является тем путем, которым идет реализация всех благоприятных эффектов БАБ. Оптимальным считается снижение ЧСС до 50-60 уд/мин, что говорит о достаточной медикаментозной блокаде β1-адренорецепторов.
Результаты клинических исследований подтверждают перечисленные выше утверждения. Так, наибольшее увеличение продолжительности жизни больных ХСН наблюдалось при использовании кардиоселективных БАБ без ВСА (метопролол, бисопролол, небиволол). Метопролол обладает наиболее широким диапазоном дозирования, что дает возможность постепенного длительного титрования дозы.
Место БАБ в терапии
Кардиоселективные БАБ:
- Стенокардия напряжения.
- Острый ИМ.
- Вторичная профилактика ИМ.
- Артериальная гипертензия.
- Тахиаритмии.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
Прежде всего, кардиоселективные БАБ без ВСА используются для профилактики развития приступов стенокардии, т. е. для длительного лечения ИБС. В основе антиишемического действия лежит способность снижать работу сердца и параллельно улучшать питание миокарда. Стойкий антиишемический эффект наблюдается через несколько недель регулярного приема БАБ.
В случае отсутствия должного антиишемического эффекта БАБ комбинируют с другими антиишемическими средствами – органическими моно- или динитратами в ретардированных лекарственных формах, а также с блокаторами кальциевых каналов (БКК) дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин и др.). Обе эти комбинации являются удачными, т. к. позволяют уменьшить побочное действие.
При остром инфаркте миокарда (ИМ) препараты группы БАБ способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение, предотвратить развитие жизнеугрожающих аритмий, поэтому они показаны всем больным с острым ИМ, не имеющим противопоказаний, особенно при повышении артериального давления (АД) и тахикардии, и в отсутствии признаков выраженной сердечной недостаточности.
Для вторичной профилактики ИМ кардиоселективные БАБ без ВСА назначаются на неопределенно длительный срок (пожизненно) ввиду их доказанной способности снижать смертность у этой категории больных (особенно риск внезапной смерти).
При лечении АГ препараты группы БАБ целесообразно использовать при наличии сопутствующей ИБС, тахикардии, некоторых тахиаритмий, повышенного тонуса симпатоадреналовой системы [стрессы).
БАБ оказывают антиаритмическое действие (II класс антиаритмиков), которое связано со способностью блокировать влияние адренергической системы на сердце. Основными электрофизиологическими эффектами являются угнетение функции синусового узла, замедление синоатриального и атриовентрикулярного проведения.
Действие БАБ при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма наиболее заметно проявляется в том случае, если эти нарушения ритма вызваны повышением симпатической активности (острый ИМ, стресс, гипертиреоз).
В основном, БАБ используются при наджелудочковых тахиаритмиях (синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия, фибрилляции предсердий (контроль ЧСС), тахикардии при гипертиреозе. БАБ уменьшают риск развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов после ИМ.
БАБ являются неотъемлемой частью терапии ХСН (снижение смертности, повышение качества жизни) и используются у всех пациентов, у которых нет абсолютных противопоказаний к ним. Обычно их назначают в комбинации с ингибиторами АПФ во избежание рефлекторного повышения периферического сосудистого сопротивления.
При ХСН используют только БАБ с доказанной эффективностью при этой патологии, дозу препарата начинают титровать индивидуально до максимально возможной. При условии правильно подобранной дозы БАБ снижают нагрузку на миокард, обеспечивают оптимальный уровень сердечного выброса и профилактику тахиаритмий (в т. ч. фатальных).
Начинать лечение ХСН с помощью БАБ следует при соблюдении следующих условий:
- пациент стабилен, нет обострения ХСН;
- пациент уже получает ингибитор АПФ (если нет противопоказаний к ним);
- у пациента нет видимых отеков и других признаков задержки жидкости в организме (в противном случае требуется коррекция диуретиками).
При гипертрофической кардиомиопатии БАБ позволяют добиться нормального диастолического расслабления и уменьшения градиента давления в левом желудочке, поэтому их назначение приводит к улучшению состояния большинства больных. При лечении этого заболевания наиболее часто используется пропранолол, однако ввиду неселективности его действия часто наблюдаются побочные эффекты, характерные для неселективных БАБ. Из селективных БАБ применяют атенолол и метопролол.
Карведилол и небиволол обладают дополнительными вазодилатирующими свойствами. Карведилол не обладает кардиоселективностью, однако блокирует α1-адренорецепторы периферических артерий, снижая тем самым их тонус. Это позволяет использовать препарат у пациентов с выраженной АГ в сочетании с ХСН.
Небиволол усиливает синтез оксида азота (NO), который способен расширять сосуды, что похоже на эффект органических нитратов. При ХСН эффективность небиволола показана у пациентов старше 70 лет. Небиволол можно использовать у пациентов с АГ в сочетании со стенокардией и ХСН, что позволяет снизить до минимума необходимость назначения нитратов.
БАБ можно комбинировать почти со всеми другими сердечно-сосудистыми средствами, в частности, с нитратами, дигидропиридиновыми БКК, ингибиторами АПФ, сартанами, тиазидами и им подобными диуретиками.
Нежелательно комбинировать БАБ с препаратами, замедляющими атриовентрикулярную проводимость (верапамил, дилтиазем, дигоксин и др.), хотя следует помнить, что замедление атриовентрикулярного проведения является дозозависимым.
Липофильные БАБ, прежде всего пропранолол, эффективны в профилактике приступов мигрени. Гидрофильные БАБ имеют больший период полувыведения, не проходят через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывают центральных побочных эффектов (головокружение, депрессия).
Предостережения и осложнения терапии БАБ
Перед началом приема БАБ пациент должен быть четко проинформирован, что любое самостоятельное изменение дозы препарата или прекращение его приема может привести к развитию выраженного синдрома отмены с развитием перебоев в работе сердца, повышением АД, возвратом приступов стенокардии (в зависимости от изначального показания к назначению). Наиболее опасна резкая отмена БАБ у больных ХСН.
К абсолютным противопоказаниям к назначению любых БАБ относятся выраженная синусовая брадикардия (менее 50 уд/мин), атриовентрикулярная блокада II–III ст., синдром слабости синусового узла. Наиболее серьезным ограничением к использованию БАБ является бронхиальная астма, поскольку даже кардиоселективные БАБ могут парциально повышать тонус бронхов.
Серьезные ограничения могут возникнуть при использовании БАБ у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Во всех случаях при подборе препарата пациентам с бронхобструктивным синдромом выбор должен падать на кардиоселективные БАБ, терапию следует осуществлять под инструментальным контролем функции внешнего дыхания.
При наличии нарушений периферического кровотока (например, при атеросклеротическом поражении) предпочтение отдают кардиоселективным БАБ, поскольку блокада β2рецепторов ведет к уменьшению периферического кровотока.
Наличие сахарного диабета (СД) 2 типа или дислипидемии сегодня не является ограничением к использованию БАБ, особенно кардиоселективных. Следует соблюдать осторожность только при назначении БАБ пациентам с СД 1 типа (риск снижения чувствительности к гипогликемии), а также при декомпенсации СД.
При использовании БАБ и улиц пожилого возраста следует учитывать риск развития запоров, у многих пациентов на фоне БАБ повышает проницаемость сосудистой сети носовой полости, что проявляется чувством заложенности носа и ринореей (течения жидкости из носа) неинфекционной природы.
Опасения по поводу возможности развития импотенции у молодых лиц при лечении АГ с помощью БАБ, которые высказывались в период широкого внедрения этих препаратов в повседневную практику, оказались преувеличенными. Следует помнить, первопричиной импотенции часто является нелеченная АГ, а антигипертензивные препараты, в т. ч. БАБ, способствуют восстановлению либидо и должной потенции параллельно с достижением целевых уровней АД.
Г.Н. Кобыляну, Н.С. Манякина, Д.А. Максимкин
2010 г.