На первый взгляд, заинтересовать опытного практикующего врача-анестезиолога темой интраоперационной инфузионной терапии довольно сложно. Маю кто из наших коллег задумывается об этом в рутине напряжённого операционного плана. Однако стоит лишь напрямую задать банальный вопрос «какой объём инфузии должен быть назначен конкретному больному при проведении плановой холецистэктомии?», становится ясно, что определённости в этом отношении нет.
Недавно проведённый авторами в одной из ведущих московских клиник опрос анестезиологов со стажем работы не менее 5 лет показал, что у пациентов с невысоким анестезиологическим риском обоснованное назначение инфузионной терапии с учётом анализа факторов, влияющих на состояние гидратации, проводится крайне редко.
Можно успокоить себя тем фактом, что однозначного мнения поэтому вопросу не найти также н на страницах научных журналов. Причём если еще в начале 2000-х годов основная дискуссия была сосредоточена на теме выбора инфузионной среды, то в наши дни акцент обсуждений сместился именно к интраоперационному объёму жидкости.
Даже поверхностный анализ литературы за последние несколько лет позволяет понять, что существует как минимум три аргументированных подхода к назначению инфузии во время операции: «либеральный», «рестриктивный» и «целенаправленный», и отдать предпочтение одному из них пока невозможно.
Сейчас детально изучены основные патофизиологические процессы и клинические последствия, связанные как с дефицитом, так и с избытком вводимой жидкости во время операции. Показано, что типичная кривая взаимоотношений между интраоперационным объёмом инфузии и риском послеоперационных осложнений имеет U-образную форму.
Постепенно приходит понимание того, что объём вводимой жидкости должен лишь своевременно и адекватно компенсировать реальные потери (кровопотеря, перспирация). Должны предотвращаться как гиповолемия, вызывающая гипоперфузию и органную дисфункцию, так и гиперволемия, сопровождающаяся развитием интерстициального отёка и также увеличением частоты послеоперационных осложнений.
Безусловно, эта современная концепция достаточно очевидна теоретически, однако не всегда легко осуществима в реальной клинической практике. Попробуем обобщить имеющиеся рекомендации и результаты исследований, чтобы по меньшей мере практикующий анестезиолог мог обосновать свою инфузионную тактику.
«Либеральная» стратегия
Есть мнение, что тенденция к введению объёма жидкости, большего, чем требуется для восполнения текущих периоперационных потерь, появилась практически одновременно с зарождением современной хирургии. Тем не менее первые аргументированные выводы в этом направлении были сделаны только в 1960 г. американским хирургом Т. Shires, который постулировал необходимость компенсировать значимые периоперационные потери и объёмы жидкости, перемещающиеся во время больших хирургических операций в «третье пространство». Эти рекомендации также отчасти были основаны на результатах исследований, демонстрировавших улучшение исходов лечения травматического шока у пострадавших в Корейской войне (1950-1953 гг.). С тех пор парадигма «либеральной» инфузии надёжно закрепилась в анестезиологии.
Хорошо известно, что даже кратковременное снижение давления заполнения левых отделов сердца приводит к запуску целого каскада нейрогуморальных механизмов, направленных на компенсацию гиповолемии. Среди них следует выделить два наиболее значимых, которые могут неблагоприятно отразиться на течении периоперационного периода. Это увеличение работы сердца с соответствующим повышением потребности миокарда в кислороде и централизация кровообращения с гипоперфузией, в том числе органов спланхнического региона и почек.
У подавляющего большинства опрошенных анестезиологов существует практически доктринальная уверенность в исходной гиповолемии на момент начала плановой хирургической операции. Предоперационное голодание и обязательная очистка кишечника, но их мнению, неизбежно должны отразиться на состоянии волемического статуса.
Даже те из врачей, кто строго придерживается пунктов протокола ускоренного хирургического лечения (т. е. следуют современным рекомендациям по ограничению времени приёма пищи и прозрачных жидкостей — не молока! — 6 и 2 ч до операции соответственно, назначают предоперационную углеводную нагрузку и отказались от рутинной очистки кишечника), уверены в исходном волемическом дефиците.
Тем не менее в проведённом М. Jacob et al. (2008) исследовании показано, что даже после 10-часового предоперационного голодания пациенты без значимой сопутствующей патологии находились в состоянии нормоволемии. В этой статье авторы также предостерегают от попытки корректировать развивающуюся на этане индукции анестезии гипотензию путём увеличения темпа инфузии. Здесь, как и в других работах последних лет, с этой целью настойчиво рекомендуется использовать небольшие дозы вазопрессорной поддержки, контролируя глубину анестезии.
Очень прочно укоренился в сознании врачей, связанных с хирургическими специальностями, фантомный термин «третье пространство». Эта концепция родилась в результате использования устаревшей техники введения сульфатного изотопа для измерения объёма внесосудистой воды организма. На примере длительных абдоминальных операций продемонстрировано, что изменения объёмов жидкостных секторов явно не соответствуют объёму интраоперационной кровопотери.
Для объяснения этого феномена и был предложен термин «третье пространство», обозначающий функционально и анатомически обособленный от внутри- и внеклеточной жидкости компартмент, предположительно состоящий из травмированных тканей и органов желудочно-кишечного тракта. Современная позиция в отношении понятия «третье пространство» сформировалась после публикации систематического обзора исследований, связанных с измерением объёмов внеклеточной жидкости во время операций и после кровотечений. Авторы пришли к заключению, что концепция имеет недостаточную теоретическую базу, основана на методологически неверно построенном исследовании и в настоящее время неактуальна.
В качестве аргумента в пользу либеральной стратегии нередко можно услышать мнение о безопасности введения избыточного количества жидкости. В 1990-х годах опубликованы результаты целого ряда исследований, демонстрировавших наличие почечного механизма защиты от перегрузки жидкостью. Принимая во внимание серьёзные последствия, которые неизбежно провоцирует волемический дефицит во время операции, утвердилось убеждение, что «в отсутствие мониторинга пред нагрузки лучше немного перелить больного, чем недолить».
Этой точке зрения следует противопоставить фундаментальные работы по изучению последствий хирургического стресса. Для интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов характерна как раз обратная тенденция: в организме происходят гормональные изменения, предрасполагающие к задержке жидкости в организме.
Необходимо отметить, что после массивного наступления апологетов «рестриктивной» стратегии в начале 2000-х годов интерес к «либеральному» подходу вновь появился с внедрением принципов доказательной медицины. В серии исследований была получена достоверная разница по частоте послеоперационных осложнений у пациентов с неотягощённым анамнезом при малых (амбулаторных) и среднетравматичных оперативных вмешательствах.
Показано, что назначение полемического болюса в этих ситуациях улучшает субъективное самочувствие пациентов за счёт уменьшения симптомов обезвоживания (головокружение, тошнота и жажда) и тем самым сокращает период восстановления после операции. Результаты этих работ легли в основу некоторых современных рекомендательных протоколов с достаточно высоким уровнем доказательности (например, 1В для лапароскопической холецистэктомии).
Убедительного теоретического объяснения подобным наблюдениям на сегодняшний день не существует. Тем не менее получено экспериментальное подтверждение в исследовании с использованием биоэлектрической импендансометрии у пациентов во время длительных абдоминальных операции. Авторами предложена математическая модель, которая выявила независимую взаимосвязь между длительностью оперативного вмешательства и процессами межсекторного перемещения жидкости.
Определено, что увеличение скорости инфузии от 2 до 18.5 мл/кг/ч при продолжительности операции менее 3 ч не вызывает развития интерстициального отёка тканей. В то же время если хирургическое вмешательство длится более 6 ч, терапевтическое окно инфузионной терапии суживается до 5-8 мл/кг/ч, его превышение ведёт к стремительному накоплению жидкости в интерстициальном пространстве.
Резюмируя имеющиеся в литературе данные о применении «либерального» подхода при проведении плановой операции, приходится констатировать факт, что введение жидкости в больших объёмах сейчас оправдано только при непродолжительных хирургических вмешательствах. Объём инфузионной терапии во время операций малой и средней травматичности у пациентов с невысоким анестезиологическим риском должен составлять 20-30 мл/кг кристаллоидного раствора.
«Рестриктивная» стратегия
Говоря об истории этого направления, вспомним слова George Evans, который ещё в 1911 г. писал: «Нельзя оставаться равнодушным, понимая опасность безрассудного использования солевых растворов, особенно в послеоперационном периоде… Катастрофические последствия назначения солевых растворов часто остаются в тени условий, которые послужили причиной их назначения…».
Начало научного развития этого подхода также, как и «либеральной» стратегии, приходится на середину прошлого столетия и связано с именем другого американского хирурга. Francis D. Moore (1913-2001). В фундаментальной работе «Metabolic Care of the Surgical Patient» (1959) ученый подчёркивал значимость поддержания нормоволемии.
Описывая изменения, происходящие в организме в рамках эндокринно-метаболического ответа на хирургическую травму, автор делал акцент на тенденции к задержке выведения жидкости и натрия, а также на образовании свободной воды при окислении белков и жиров. В качестве практических выводов из своих наблюдений он рекомендовал ограничивать введение жидкости во время операции.
Как показал вышеупомянутый опрос врачей-анестезиологов, необходимость периоперационного ограничения жидкости ассоциируется исключительно с областью торакальной хирургии. Действительно, именно в этой хирургической специализации наиболее отчётливо прослеживается связь между избыточным введением жидкости во время операции и частотой развития такого послеоперационного осложнения, как интерстициальный отёк лёгких.
Этот факт послужил одной из основных причин, побудивших учёных вновь вплотную заняться изучением процессов межсекторного перемещения жидкости. К тому же накопилось немало аргументов, ставящих под сомнение классические принципы транскапиллярного обмена веществ, предложенные Ernest Starling в 1896 г.
Во-первых, сам Старлинг предполагал наличие неких дополнительных механизмов регуляции обмена жидкости, но тут же оговаривался, что за отсутствием доказательств этого нельзя утверждать наверняка.
Во-вторых, не было получено подтверждений теоретически описанной резорбции жидкости из интерстиция на венозном конце капилляра. В физиологических условиях единственным направлением движения жидкости является фильтрация из просвета сосуда, а основным способом дренирования интерстициального пространства служит отток внесосудистой воды через лимфатические капилляры.
В-третьих, при измерении четырёх основных движущих сил уравнения Старлинга оказалось, что результирующая нагрузка на лимфатическую систему должна быть намного больше, чем регистрируемая при непосредственном определении лимфотока. Для объяснения перечисленных противоречий была предложена модель транскапиллярного обмена жидкости, учитывающая роль эндотелиального гликокаликса.
Гликокаликс представляет собой тонкую сеть гликопротеинов и протеогликанов, связанных с обращённой в просвет сосуда мембраной эндотелиоцитов. Он образует пористую волокнистую матрицу дня фиксации гликозаминогликанов, а также белков плазмы крови и микроэлементов. Тем самым вдоль всей внутренней поверхности капилляров формируется слой не участвующей в активной циркуляции жидкости общим объёмом, по разным оценкам, от 700 до 1 500 мл.
Эндотелиальный гликокаликс, благодаря своей специфической ячеистой структуре и суммарному отрицательному заряду, обеспечивает избирательную фильтрацию компонентов плазмы крови и регулирует сосудистую проницаемость. Селективная проницаемость для высокомолекулярных соединений (в первую очередь, альбумина) способствует тому, что пространство между гликокаликсом и эндотелием имеет минимальное онкотическое давление, значительно меньшее, чем в интерстициальной жидкости.
Ключевым допущением новой модели обмена жидкости стал расчёт коллоидно-осмотического градиента не в отношении всей толщины сосудистой стенки (классический вариант уравнения Старлинга), а измеренного между плазмой крови и субгликокаликсным пространством.
В экспериментах даже частичное ферментативное разрушение белков гликокаликса приводило к усилению фильтрации и развитию интерстициального отёка. Также показано, что среди факторов, способных неблагоприятно повлиять на целостность эндотелиального гликокаликса, наибольшее значение имеют воспалительные медиаторы, гипергликемия, ишемия-реперфузия, хирургический стресс и гиперволемия.
В отношении последней, как потенциально устранимой причины, доказано, что избыточная волемическая нагрузка неизбежно сопровождается увеличением секреции предсердного натрийуретического пептида. который, в свою очередь, вызывает деградацию структур гликокаликса. С учётом этих данных становится ясно, что не перемещение жидкости в «третье пространство» является основанием для назначения дополнительного объёма инфузии, а нерациональная инфузионная терапия служит причиной патологического водно-электролитного перераспределения.
Развитие отёка интерстициального пространства точно так же ухудшает оксигенацию и вызывает дисфункцию органов, как н снижение доставки кислорода в результате дефицита перфузии. При этом известные последствия гипергидратации в послеоперационном периоде ничуть не уступают последствиям гиповолемии. В обзоре К. Holte (2010) подробно изложены патофизиологические механизмы ухудшения функции сердца, лёгких, желудочно-кишечного тракта, повышения риска развития послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастомозов и присоединения инфекции, а также причин задержки реабилитации и восстановления после операции.
Предлагаемый приверженцами «рестриктивного» подхода протокол должен учитывать следующее. Почти 40 лет назад было экспериментально доказано, что фоновые потери жидкости у взрослого человека в физиологических условиях не превышают 0,5 мл/кг/ч. Они могут достигать максимум 1 мл/кг/ч во время больших открытых абдоминальных операций за счёт увеличения потерь с перспирацией и испарением из области операционного поля. Именно эти цифры сучётом времени ограничения приема жидкости должны быть основой для расчёта объёма инфузии вовремя плановой операции без кровопотери.
В ситуациях, когда всё же необходима предоперационная подготовка кишечника, особенно пероральная (колопроктология), рекомендуемый объём инфузионной терапии возрастает до 3 мл/кг/ч. Нетрудно посчитать, что эти объёмы несравнимо меньше тех, которые мы привыкли использовать.
Каких-либо дополнительных назначений для компенсации перераспределения жидкости во время операции («третье пространство», «относительная гиповолемия» и т. и.) быть не должно. Коррекция или тем более профилактика эпизодов гипотензии вовремя индукции анестезин ни в коем случае не является показанием для волемической нагрузки. Как уже обсуждалось, для этой цели существуют вазопрессорные препараты и не стоит опасаться лишний раз подключить инфузию норэпинефрина.
«Либеральная» против «рестриктивной» стратегии
Не прекращается поток исследований, сравнивающих достоинства и недостатки «либерального» и «рестриктивного» подходов. Одним из переломных моментов в эволюции взглядов на периоперационную инфузионную терапию стала публикация в 2002 и 2003 г. результатов двух исследований. Авторы независимо друг от друга практически одновременно сообщили об улучшении исходов хирургического лечения при ограничении назначения растворов у больных во время абдоминальных операций.
В группах с «рестриктивным» подходом к инфузионной терапии были продемонстрированы более быстрое восстановление функции ЖКТ, сокращение продолжительности стационарного лечения, а также снижение частоты послеоперационных осложнений (оценивали все осложнения, в том числе пневмоторакс, цистит, головную боль). Инициированный этими работами интерес к проблеме инфузионной терапии стал причиной проведения ещё десятков подобных исследований, результаты которых оказались значительно менее однородными.
В 2009 г. опубликованы результаты метаанализа, обобщившего имевшиеся к тому времени данные о противостоянии двух концепций. Авторы проанализировали результаты семи крупных рандомизированных исследований, сравнивавших результаты хирургического лечения при применении «либерального» и «рестриктивного» режимов инфузии в периоперационном периоде. Отдать однозначное предпочтение авторы не смогли ни одной из указанных методик.
Основным выводом метаанализа стало заключение об отсутствии унифицированного представления о разнице между «рестриктивной» и «либеральной» инфузионной терапией. Одни и тот же объем инфузии в разных учреждениях может относиться как к «либеральной», так и к «рестриктивной» методике.
Другими не менее важными проблемами подобных исследований стали методологическая стандартизация и выбор конечных точек. Различия в выборе инфузионных сред, показаниях для дополнительного назначения жидкости, определениях интра- и послеоперационного периодов, учёте осложнений и т. д. делают сравнение результатов этих исследований невозможным.
В одном из последних обзоров (2013), посвящённых проблеме интраоперационного поддержания оптимального полемического статуса, авторы вообще стараются избегать терминов «либеральная» и «рестриктивная инфузия». В статье вводится определение «нулевого интраоперационного баланса», подчеркивающее, что объём инфузии должен быть индивидуально адаптирован к потребностям бального, назначение фиксированного объёма жидкости разным пациентам неправильно a priori.
«Целенаправленный» подход
Большинство вышеперечисленных противоречий и недостатков предполагалось разрешить внедрением третьего, «целенаправленного» подхода к инфузионной терапии. Казалось бы, что может быть проще?! Достаточно выбрать надёжный показатель преднагрузки (производительности сердца, гиповолемического состояния, адекватности тканевой перфузии) и стараться удерживать его в пределах допустимых значений.
Однако найти удобный, легко контролируемый параметр для этой цели оказалась не так-то просто. Традиционно мониторируемые артериальное давление или частота сердечных сокращений малопригодны для этих целей. Потеря даже 25% общего объёма крови может не сопровождаться значимым изменением этих показателей, тогда как более чувствительные методы уже регистрируют снижение производительности сердца или ишемию.
По вполне понятным причинам использовать расширенный гемодинамический мониторинг, обладающий на сегодняшний день максимальной точностью, у стабильных пациентов с неотягощенным анамнезом на плановой среднетравматичной операции будет нерационально. Инвазивность процедур, необходимых для его проведения, будет оправдана лишь у пациентов высокого хирургического риска. Достоинства и недостатки малоинвазивных и неинвазивных методов гемодинамического мониторинга подробно описаны во многих монографиях и руководствах. Основная проблема в том, что с уменьшением инвазивности мониторинга снижается точность регистрируемых параметров.
За последние годы существенно увеличилось число протоколов целенаправленной терапии, построенных на функциональном подходе к мониторингу. Этот принцип, основанный на кардиореспираторных взаимодействиях, позволяет с помощью изменений сердечного индекса, вариаций пульсового давления и ударного объёма, теста с подъёмом ножного конца операционного стола и других приемов предсказать реакцию производительности сердца на инфузионную нагрузку.
Очень важно, что допустимой точностью для этой оценки обладают параметры, мониторинг которых истребует инвазивных манипуляций. В частности, доказана информативность респираторной вариабельности амплитуды пульсовой волны, неинвазивно регистрируемых показателей систолического и пульсового артериального давления, ряда производных, рассчитанных при пищеводной допплероскопии. Несмотря на кажущуюся привлекательность идеи регулировать объём инфузии, руководствуясь возможностью увеличения производительности сердца, результаты интраоперационных испытаний подобных протоколов оказались весьма противоречивы.
Была предпринята попытка подойти к решению данной проблемы с других позиций, выбрав в качестве ориентира адекватность доставки тканям кислорода. Предложены варианты построения алгоритмов целенаправленной терапии на основе мониторинга насыщения венозной крови кислородом, степени экстракции кислорода, концентрации лактата в крови и в тканях, показателей желудочной тонометрии и ближней инфракрасной спектроскопии.
Однако и эти подходы оказались, во-первых, не всегда надёжны, во-вторых, не всегда пригодны для рутинных хирургических операций. Слишком большое количество маркёров состояния метаболизма должно быть проанализировано, чтобы однозначно вычленить и скорректировать волемическую составляющую.
Обобщая данные литературы по «целенаправленному» подходу, можно сказать, что оптимальным соотношением приемлемость/точность на сегодняшний день обладает ультразвуковая допплерография. Большинство рандомизированных исследований, построенных на основе этой методики и использовавших в качестве ориентира ударный объём либо скорректированное время кровотока в аорте, продемонстрировало снижение частоты послеоперационных осложнений и продолжительности стационарного лечения при проведении целевой инфузии. Благодаря этим результатам применение алгоритмов целенаправленной инфузионной терапии во время колопроктологическнх операции стаю существенной частью рекомендательных протоколов ускоренного хирургического лечения.
Тем не менее преимущества целенаправленной терапии очевидны лишь в сравнении с «либеральной» инфузией. В сравнении с «рестриктивной» стратегией, а точнее, стратегией «с нулевым балансом», преимущества не доказаны. Мало того, в одном из исследований, сравнивавших целенаправленную и стандартную инфузионную терапию, стремление оптимизировать ударный объём привело к ухудшению первичного исхода хирургического лечения.
Дело в том, что принцип известных алгоритмов целевой инфузии подразумевает «максимизацию», а не оптимизацию производительности сердца, что, в сущности, представляет собой разные понятия. Идеальное соответствие преднагрузки резервам миокарда, согласно кривой Франка – Старлинга, к сожалению, не исключает состояния гиперволемии со всеми её последствиями. Возможно, этим также объясняется несостоятельность гипотезы о пользе обеспечения супранормальной доставки кислорода, активно разрабатываемой в 70-80-х годах прошлого века.
Что же всё-таки выбрать — коллоиды или кристаллоиды?
Понимая, что текущие физиологические потери происходят всецело из внеклеточного сектора, восполнять их следует раствором, равномерно распределяющимся в этих пределах. В этой части вопроса разногласий практически не встречается. Фоновая инфузия, компенсирующая перспирацию и диурез, должна состоять из сбалансированных кристаллоидных растворов в объёме не более 1 мл/кг/ч с учётом времени предоперационного ограничения приема жидкости.
Другое дело — необходимость дополнительного назначения растворов для компенсации кровопотери и интраоперационных перераспределений жидкости. Здесь, как и в проблеме оптимального объёма инфузии, в подавляющем большинстве источников литературы не решаются сделать категоричных выводов. Метаморфоза взглядов на механизмы транскапиллярного обмена жидкости отразилась и на представлениях, касающихся выбора инфузионной среды.
До недавнего времени существовала уверенность в том, что для этих целей идеально подходят коллоидные растворы. Предполагалось, что они значительно эффективнее восполняют объём центрального сектора за счёт продолжительности внутрисосудистой циркуляции и увеличения коллоидно-осмотического градиента. С последним фактором было даже связано предубеждение об усилении реабсорбции жидкости из интерстициального пространства. Несоответствие клинических наблюдений теоретическим расчётам, а также развитие представлений о гликокаликсной модели процессов межсекторального перемещения жидкости существенным образом изменили эту точку зрения.
Как уже обсуждалось, роль градиента онкотического давления между внутрисосудистым и интерстициальным пространством была признана незначительной. Основное значение в регуляции скорости транскапиллярной фильтрации жидкости принадлежит разнице гидростатического давления в сосуде и интерстиции. Эта зависимость имеет J-образную форму, а влияние онкотического градиента.
В физиологических условиях при повышении гидростатического давления в капилляре более 20 мм рт. ст. прямо пропорционально увеличивается фильтрация жидкости в интерстициальное пространство. При снижении гидростатического давления менее 20 мм рт. ст. фильтрация прекращается, но резорбции, как предполагалось ранее, не происходит. Другими словами, в случае гиповолемии (кровопотеря или увеличение объёма сосудистого русла), сопровождающейся снижением давления внутри капилляра, становится неважно, каким раствором — коллоидным или кристаллоидным — восполнять дефицит внутрисосудистого объёма.
В ситуации необходимости нормо- или гиперволемической гемодилюции инфузия коллоидного раствора будет предпочтительнее. И тот и другой тип раствора вызовут повышение внутрикапиллярного давления, разведение крови и ускорят фильтрацию. При этом введение кристаллоида приведёт к снижению коллоидно-осмотического градиента, удерживающего жидкость над гликокаликсом, а назначение коллоида как минимум сохранит его на прежнем уровне.
Однако и здесь, как оказалось, не всё так однозначно. В экспериментах продемонстрирована зависимость продолжительности внутрисосудистой циркуляции раствора от состояния механизмов ауторегуляции. Например, определено, что во время анестезии клиренс изотонического солевого раствора из центрального сектора в периферический существенно ниже, чем в обычных условиях. При тех же условиях перераспределение коллоидного раствора характеризуется обратной зависимостью.
Неоднородность экспериментальных данных, полученных при изучении фармакокинетических особенностей инфузионных сред в зависимости от клинических условий, привела к тому, что в уравнение перемещения жидкости была введена «контекст-зависимая» константа скорости элиминации растворов.
Показано, что результирующая скорость перемещения жидкости в интерстициальное пространство зависит от проницаемости стенки капилляра. Так, например, повреждение гликокаликса, ятрогенно спровоцированное перегрузкой сосудистого русла объёмом, приведёт к тому, что кривая транскапиллярной фильтрации сместится влево. Накопление жидкости в интерстиции в этих условиях будет происходить при более низких цифрах гидростатического давления в просвете капилляра. Поэтому для того, чтобы предотвратить развитие интерстициального отёка, важнее не допустить гиперволемии, чем отдать предпочтение тому или иному раствору.
Заключение
К сожалению, информированность практикующих врачей об относительно новых фактах, связанных с проведением избыточной инфузионной терапии, значительно уступает их осведомленности о последствиях гиповолемии. Однако и учёные сегодня вынуждены признавать, что глубокое понимание процессов микроциркуляторного перераспределения не сильно продвинуло нас к созданию универсального рецепта интраоперационной инфузионной терапии. В качестве выводов хотелось бы перечислить положения, которые на данный момент считаются наиболее взвешенными.
- Необходимо строго придерживаться рекомендаций по предоперационной подготовке — отказ от рутинной очистки кишечника, отказ от приёма «прозрачных» жидкостей только за 2 ч перед операцией.
- Объём интраоперационной инфузии должен максимально точно соответствовать реальным потребностям пациента. И гиповолемия, и гиперволемия должны предотвращаться в равной степени.
- Мало- и среднетравматичные операции, особенно амбулаторные, должны сопровождаться назначением объёма инфузии из расчёта 20-30 мл/кг.
- Во время продолжительных абдоминальных вмешательств у пациентов классов ASA I-III темп инфузии планируется из расчёта 1 мл/кг/ч с учётом продолжительности запрета на приём жидкости (при проведении подготовки кишечника — 3 мл/кг/ч).
- У всех пациентов высокого риска, а также при выполнении обширных абдоминальных вмешательств вариантом выбора является целенаправленная инфузионная терапия.
- Фоновая инфузионная терапия должна проводиться сбалансированными кристаллоидными растворами.
- С целью коррекции гипотензии во время анестезии использовать вазопрессорные препараты более целесообразно, чем форсировать инфузию (при наличии возможности показан контроль глубины анестезии).
- Оправдана максимально ранняя, насколько это допустимо, пероральная гидратация.
П. А. Волков, Ю. Н. Волкова. А. Севалкин, Б. Т. Чурадзе, В. А. Гурьянов