В структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), доля внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВБИМП) по данным разных авторов существенно различается. Так, например, в Великобритании в 1998 г. на долю ВБИМП приходилось 17,6% ИСМП, а в последние годы — 10,6 %. В отделении интенсивной терапии одной из больниц Ливана частота катетер-ассоциированных ВБИМП составила 4,1 на 1000 катетер/дней.
В России отмечается неудовлетворительная регистрация случаев ВБИМП. Количество публикаций по этому поводу невелико. Высокий показатель ВБИМП был выявлен у пациентов урологического и акушерского стационара, значительно ниже была заболеваемость в хирургическом, травматологическом и гинекологическом стационарах. В отделениях реанимации многопрофильного стационара ВБИМП, по данным одних исследователей, была диагностирована у 43 % пациентов, по данным других — у 27% катетеризованных больных.
Пейзаж возбудителей ВБИМП в разных стационарах различается. В урологических стационарах преобладают Klebsiella spp. и Pseudomonas aeruginosa, в травматологических — Escherichia coli. В хирургическом отделении ВБИМП обусловлены в основном грамположительными микроорганизмами, коагулазонегативными стафилококками и полирезистентными энтерококками. В отделениях реанимации и интенсивной терапии доминирующим возбудителем ВБИМП является Pseudomonas aeruginosa.
Возможно как экзогенное, так и эндогенное инфицирование организма при ВБИМП. При экзогенном инфицировании источниками возбудителей ВБИМП являются больные гнойно-септическими инфекциями (ГСП), бактерионосители среди пациентов и медицинского персонала. Факторами передачи возбудителя при экзогенном инфицировании оказываются медицинские инструменты, цитоскопическая аппаратура, перевязочный материал, жидкие лекарственные формы препаратов, руки медицинского персонала. При эндогенном инфицировании возбудители проникают в мочевыводящие пути из влагалища, прямой кишки, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря.
Различают эндогенные и экзогенные факторы риска возникновения ВБИМП. К эндогенным факторам риска относится наличие у пациентов патологии мочевого пузыря, обструктивных уропатий, хронической почечной недостаточности, нарушений сократительной способности мочевого пузыря, иммунодефицитных состояний, послеродовый период.
Экзогенные факторы риска связаны с инструментальными методами диагностики, лечения и операциями, такими как трансуретральная резекция аденомы предстательной железы, установка катетеров и дренажей для отведения мочи и др.
Факторами риска возникновения ВБИМП при катетеризации мочевого пузыря могут быть:
- тип дренажной системы и длительность катетеризации: при использовании открытых систем инфекция развивается у 100 % в первые 5 дней, при использовании закрытой системы к 10-му дню ВБИМП развивается у 50 % катетеризованных пациентов, в течение месяца — у 100 %;
- установка катетера вне операционной (относительный риск 2,0-5,3);
- установка катетера на позднем сроке госпитализации (относительный риск 2,6-8,6);
- позиция дренажного шланга выше уровня мочевого пузыря (относительный риск 1,9):
- открытие мочевых дренажей для опорожнения (контаминация дренажа);
- использование мочевых катетеров недопустимых размеров;
- необоснованные манипуляции с дренажной системой;
- рутинная замена мочевых катетеров.
Эпидемиологически значимые нарушения процедуры катетеризации мочевого пузыря встречаются на всех этапах ее проведения. Чаще всего медработники не используют стерильную простынь при подготовке процедурного столика, не укладывают стерильную пеленку в зоне катетеризации, не устанавливают лоток в зоне катетеризации дня сбора использованных материалов, применяют при обработке катетера многоразовую фасовку вазелина, после появления тока мочи наружный конец катетера опускают в нестерильную емкость, в момент присоединения трубки мочеприемника к катетеру последний располагают на нестерильной поверхности.
Реже медицинский персонал не дезинфицирует процедурный столик, не дезинфицирует наружную поверхность бикса, не обрабатывает руки и не надевает перчатки после дезинфекции наружной поверхности бикса, не подмывает больного, не надевает перед обработкой периуретральной области пациента стерильные перчатки, не обрабатывает периуретральную область антисептиком, использует для надувания баллона катетера нестерильный физраствор, не обрабатывает после катетеризации руки антисептиком.
Наконец, в единичных случаях персонал не обрабатывает руки после подмывания пациента, не дезинфицирует после катетеризации использованные инструменты и материалы.
Профилактика ВБИМП должна базироваться на своевременной диагностике. К типичным признакам инфекции можно отнести прежде всего выявление бактерий у некатетеризованных (более 105 в 1 мл мочи), у катетеризованных — более 1000 бактерий в 1 мл мочи. При отсутствии возможности проведения лабораторных исследований критериями наличия инфекции являются лихорадка, дискомфорт в надлобковой области, частые позывы к мочеиспусканию, дизурия, пиурия.
У беременных, рожениц и родильниц, кроме лабораторных данных исследования мочи на наличие микроорганизмов и лейкоцитов, должны проявляться такие признаки, как гипертермия от 37 °С и выше, пиурия, дизурия.
В отечественных и зарубежных работах, касающихся посткатетеризационных ВБИМП, рассматриваются общие принципы эпидемиологической безопасности катетеризации мочевого пузыря. Рекомендуется, в частности, применять катетеры «закрытого» типа и устанавливать их на минимальный срок.
Замену катетера предлагается проводить только по строгим показаниям (например, обструкция катетера). При постановке уретральных катетеров и уходе за ними медицинский персонал должен соблюдать протоколы гигиены рук и использовать одноразовые перчатки. Для обработки периуретральной области следует применять флаконы в разовой фасовке. Разъединение катетера и дренажной трубки допускается только в случае, когда необходима ирригация катетера.
Для снижения риска контаминации мочеприемника и предупреждения рефлюкса мочи емкость для сбора мочи рекомендуется располагать выше уровня пола, но ниже уровня кровати пациента. Наиболее эффективным считается соблюдение «правила трех С»: стерильные перчатки, стерильное манипуляционное поле (промежность), стерильный манипуляционный столик со стерильными предметами и материалами.
В качестве антибактериальной профилактики при трансуретральных эндоскопических процедурах и операциях рекомендуется одно/двукратное введение фторхинолонов, цефалоспоринов. Обработка антибиотиками катетера, уретры и области наружного отверстия уретры в процессе катетеризации не рекомендуется.
В ряде работ представлен пошаговый порядок катетеризации мочевого пузыря. Некоторые авторы, кроме того, выделяют 8 этапов эпидемиологически безопасной катетеризации мочевого пузыря:
- предварительная обработка рук и процедурного столика;
- подготовка расходных материалов;
- подготовка пациента;
- обработка периуретральной области;
- подготовка катетера к процедуре;
- проведение катетеризации;
- подключение мочеприемника;
- завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук.
При катетеризации мочевого пузыря следует иметь в виду, что неэффективно:
- применение антисептических растворов для промывания мочевого пузыря;
- подмывание во время катетеризации;
- лечение бактериурии при катетеризации;
- ирригация мочевого пузыря во время катетеризации растворами антибиотиков;
- обработка катетера, уретры и области наружного отверстия уретры антисептиками и антибиотиками в процессе катетеризации.
Кроме того, следует учитывать, что применение антибиотиков при катетеризации снижает риск возникновения инфекции, но очень дорого и способствует выработке антибиотикорезистентности; имеются ограниченные данные, что периодическая катетеризация снижает риск развития лишь бактериурии.
С целью снижения вероятности возникновения катетер-ассоциированных ИМП были разработаны, в частности, уретральные катетеры с серебряным покрытием. Между тем проведенные сравнительные исследования относительно эпидемиологической эффективности применения уретральных катетеров с серебряным покрытием и без такового оказались противоречивыми.
В исследовании F. Biering-Sorensen сделан вывод о том, что использование катетеров с серебряным покрытием снижает частоту явных ИМП и бактериемии. В то же время Б. Р. Гвасалия и А Г. Кочетов, A. Srinivasan et al. указывают, что достоверных различий в частоте возникновения ИМП после применения силиконовых катетеров с серебряным покрытием в сравнении с обычными нет.
По данным проведенного в Великобритании многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования по оценке применения уретральных катетеров, покрытых серебром, сделан вывод, что все еще существует значительная неопределенность в отношении их применения дня снижения симптоматических ИМП и того, будут ли они экономически выгодными.
Противоречивы сведения и относительно самого бактерицидного действия серебряного покрытия катетеров. В одних исследованиях показано, что адгезия на катетеры с серебряным покрытием как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, в том числе Р. aeruginosa, существенно ниже, чем на силиконовых катетерах без покрытия. В других работах по результатам эксперимента авторы пришли к заключению, что серебряное покрытие катетера не влияет на степень бактериальной адгезии.
Имеются единичные данные о выживаемости бактерий на силиконовых катетерах с серебряным покрытием. Установлено, например, что при температуре помещения срок выживаемости Р. aeruginosa на поверхности искусственно контаминированных силиконовых катетерах с серебряным покрытием составил 2 дня, без покрытия- 4 дня, что указывает на бактерицидное действие серебряного покрытия уретральных катетеров.
В организации мер профилактики ВБИМП важную роль играет госпитальный эпидемиолог, который осуществляет эпидемиологический надзор, направленный на выявление конкретных факторов риска заболеваемости пациентов и разработку дополнительных противоэпидемических мероприятий.
При этом качество эпидемиологического надзора, а в конечном итоге и эффективность противоэпидемических мероприятий в значительной степени определяются полнотой собранной информации о заболеваемости пациентов ВБИМП и результативностью микробиологического мониторинга, ориентированного прежде всего на выявление госпитального клона возбудителей.
Н. М. Коза
2015 г.