Проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и поддержания адекватного газообмена всегда актуальна. От правильного и своевременного предупреждения или устранения критической гипоксии напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам в критических состояниях.
Интубация трахеи (ИТ) с помощью эндотрахеальных трубок различной конструкции на протяжении многих лет оставалась своеобразным «золотым стандартом». Несмотря на разнообразные приспособления для выполнения ИТ, разработанные тесты-предикторы предвидения сложной ИТ, главной причиной гипоксических поражений головного мозга при проведении наркоза все же остаются проблемы, связанные с затруднениями во время ИТ.
Около половины анестезиологических смертей и тяжелых гипоксических повреждений головного мозга обусловлены невозможностью обеспечения адекватной вентиляции легких пациента во время неудачной ИТ.
По данным анализа судебных исков в США, произведенного ASA (American Society of Anesthesiologists) за период с 1990 по 2007 г., одной из ведущих причин респираторных осложнений анестезии была трудная интубация трахеи.
Под собирательным термином «трудная интубация» следует понимать такую клиническую ситуацию, при которой квалифицированный специалист-анестезиолог сталкивается с определенными трудностями в технике прямой ларингоскопии и масочной вентиляции при проведении более трех попыток интубации, занявших в общей сложности более 5-10 мин.
Трудная интубация в обычной практике встречается с частотой от 3 до 18%. В анестезиологической практике по Москве трудная интубация отмечена с частотой 1:256, а неудачная интубация — 1:4259. Неудачные интубации являются основной причиной анестезиологической летальности и осложнений.
Причины трудной прямой ларингоскопии (ПЛ) и трудной ИТ делятся на анатомические и связанные с патологией ВДП. Под анатомическими причинами трудной ПЛ и трудной ИТ подразумеваются аномалии гортани, макроглоссия, глубокая и узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта и др.
Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП; отсутствие зубов, мосты и зубные протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги и др..
Зачастую вышеуказанные причины могут иметь клинические проявления в виде указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий, наличия храпа, обструктивного сонного апноэ, стридора, отсутствия возможности лежать на спине, акромегалии, беременности (III триместр), нарушений гемостаза, сахарного диабета I типа, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и др. Таким образом, в основе трудной интубации трахеи лежит целый ряд анатомических, физиологических и патологических особенностей пациента.
Однако на практике достаточно часто встречаются ситуации, когда прогностические признаки трудной интубации бывают нечетко выражены, или, наоборот, наиболее часто встречающиеся симптомы предстоящей трудной интубации (короткая шея, выступающие верхние резцы, ожирение, глоссомегалия и пр.) на практике не затрудняют ИТ, в то время как пациенты, не имеющие перечисленных симптомов, могут быть интубированы лишь с большим трудом.
В течение многих лет единственным выходом из создавшейся ситуации было наложение трахеостомы с последующей вентиляцией легких через трахеостомическую канюлю. Трахеостомия, безусловно, оправдана в экстремальной ситуации, когда решается вопрос о сохранении жизни пациента.
Однако следует помнить, что выполнение такого рода операции может приводить к косметическим и анатомическим дефектам, связанным как с механическим воздействием трахеостомической трубки, так и с нарушением физиологических свойств дыхательных путей. Кроме того, при выполнении трахеостомии возможно развитие различных осложнений, таких как кровотечение с аспирацией, травма трахеи и повреждение передней стенки пищевода, травма трахеи, подкожная эмфизема и т.д..
При предполагаемой трудной интубации должна сохраняться спонтанная вентиляция вплоть до достижения контроля над дыхательными путями. Можно прибегнуть к хирургическим методам, используя местную анестезию, но в большинстве случаев методом выбора является фиброоптическая интубация.
С точки зрения взаимодействия эндоскописта и анестезиолога интубацию с помощью фибробронхоскопа (ФБС) можно проводить несколькими способами. Первый способ — в состоянии наркоза, когда больному проводят вводный наркоз с миорелаксацией, а затем интубацию с помощью ФБС.
Второй способ — интубация с помощью ФБС при сохраненном сознании больного, когда проводят классическую бронхоскопию с орошением слизистых 10% раствором лидокаина, затем — интубацию трахеи, а в последующем больному дают наркоз и выполняют операцию.
Третий способ — в состоянии наркоза, когда больной находится на самостоятельном дыхании с выключенным сознанием без миорелаксации. В этом случае на операционном столе, после премедикации и седации, до введения гипнотиков и релаксантов больному проводят бронхоскопию с орошением слизистых 10% раствором лидокаина, затем — интубацию трахеи, а в последующем вводят гипнотик и релаксант.
В последние годы интубация с помощью ФБС пациента, находящегося в сознании, стала «золотым стандартом» в ситуациях, когда трудную интубацию предвидели заранее. О необходимости шире осваивать и внедрять фиброскопическую технику при предполагаемой трудной интубации говорят многие авторы. Так, Н.Е. Буров указывает, что за помощью к эндоскопической службе при трудной интубации обращались в 3% случаев.
О повышении безопасности больного на этапе обеспечения проходимости дыхательных путей с использованием фиброоптического бронхоскопа в случае прогностически трудной интубации сообщают и В.А. Гурьянов и соавт., которые выполняли интубацию в присутствии врача-эндоскописта с готовым к фиброоптической интубации бронхоскопом. О необходимости приглашать врача-эндоскописта присутствовать (в полной готовности) для подстраховки неудачных или трудных попыток оротрахеальной интубации говорят и другие авторы. По мнению J.K. Chan, фиброоптическая интубация является важным навыком, которым должны владеть врачи-анестезиологи.
Показаниями к фиброоптической интубации в сознании служат:
- трудная интубация/вентиляция маской в анамнезе;
- предполагаемые трудности ларингоскопии/вентиляции маской;
- анатомические аномалии;
- аномалии, вызванные различными заболеваниями;
- обструкция ВДП.
К противопоказаниям относятся:
- отказ больного;
- неконтактный больной;
- невозможность провести интубационную трубку через нос;
- аллергия на лидокаин;
- массивное кровотечение в ротовой/носовой полости.
Так, Т. Piepho et al. описали случай назотрахеальной интубации, осложненной кровотечением, у 51-летнего пациента. Ларингоскопия не удавалась вследствие плохой визуализации, попытки установки ларингеальной маски с помощью ФБС также были неудачными. Была выполнена крикотиреоидотомия.
Тщательная подготовка как самого пациента, так и оборудования необходима для максимального успеха этого метода. По данным ряда авторов, частота успешной интубации трахеи в сознании под местной анестезией с или без минимальной седации с применением интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа достигает 88-100%. Эндоскопически ассистированная интубация в виде комбинации ПЛ и гибкого интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, оптического стилета также повышает вероятность успешной интубации трахеи. В последние годы появились сообщения об использовании одноразового видеоэндоскопа для интубации трахеи.
При интубации по ФБС в плановой ситуации голосовые связки, подсвязочное пространство и слизистую гортани анестезируют по каналу ФБС. Не менее важна хорошая комплексная премедикация. Введение атропина в дозах 0,5-1,0 0,1% раствора внутривенно обеспечивает антивагусный эффект и избавляет от избытка слюны, выделение которой всегда провоцируется терминальной анестезией.
Седацию, как правило, выполняют введением бензодиазепинов внутривенно, пропофола и наркотическими анальгетиками. Главное, чтобы седация не была избыточной и не терялся речевой контакт с пациентом, сохранялась возможность воздействия на него голосом. Нарушение этого правила может свести на нет преимущества методики и даже привести к опасным последствиям. В литературе описаны случаи, когда избыточное потенцирование при попытках интубации по ФБС заканчивалось экстренной трахеостомией.
В то же время Д.С. Губанов и соавт. предпочитают выполнять фиброоптическую интубацию в состоянии наркоза, когда больной находится на самостоятельном дыхании с выключенным сознанием и без миорелаксации, поскольку визуализировать голосовую щель в поле зрения ФБС в ряде случаев с одной попытки не удается, а данный способ позволяет выполнить несколько попыток интубации с помощью ФБС.
Наиболее применяемой остается техника интубации трахеи через нос или рот в условиях местной анестезии с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа. В качестве альтернативных вариантов при наличии оборудования и навыка возможны: установка интубационной ларингеальной маски в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей интубацией с помощью гибкого интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа под видеоконтролем или вслепую; ИТ в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов.
Для улучшения скольжения интубационной трубки по ФБС наружную поверхность аппарата, как правило, обрабатывают силиконовой смазкой. Д.С. Губанов и соавт. предлагают предварительно поместить интубационную трубку в горячую воду (70-80°С) на 3-5 мин, так как термическая обработка повышает эластические свойства материала трубки, что позволяет без значительных препятствий выполнять «изгибы» ФБС и интубационной трубки во время ФБС-интубации.
Таким образом, в плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения проходимости ВДП интубация в сознании остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.
В большинстве клинических случаев с трудной интубацией врач встречается неожиданно, например, в экстренной хирургии. Экстренная анестезиология подразумевает круглосуточный характер работы, увеличение потока больных в вечернее и ночное время, ограниченные возможности обследования и консультаций со специалистами и более опытными коллегами.
Введение в анестезию при экстренных операциях имеет ряд особенностей. Чаще возникают опасные ситуации, связанные с трудной интубацией и сложностями при проведении масочной вентиляции, что обусловлено анатомическими особенностями больного и характером повреждения или заболевания. По нашим собственным данным, частота таких ситуаций составляет 0,5-3% от всех экстренных вмешательств.
Кроме того, если при проведении плановых оперативных вмешательств трудную интубацию можно прогнозировать заранее и в достаточной степени к ней подготовиться, то в экстренной хирургии в большинстве случаев врач не имеет достаточного количества времени для должной подготовки. В то же время начинающие неопытные врачи о трудности интубации трахеи начинают понимать неожиданно лишь во время проведения ПЛ.
При трудной интубации для анестезиологического обеспечения экстренных операций представляются перспективными альтернативные способы обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью ларингеальной маски Fastrach и комбинированного пищеводно-трахеального воздуховода. Эти методы имеются в арсенале анестезиологической службы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, но наиболее широкое распространение получила интубация при помощи ФБС.
При осуществлении данной методики в экстренной операционной очень важно наличие взаимопонимания между эндоскопистом и анестезиологом. Врач-эндоскопист должен осознавать, что он является хоть и весьма эффективным, но все же только помощником анестезиолога в непростой, а зачастую критической ситуации. Главенствующую роль в тактике ведения пациента играет анестезиолог, только он определяет, что и когда должен делать эндоскопист. В конечном итоге анестезиолог несет и всю полноту ответственности за недостаточно эффективные действия.
Как правило, в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского сложная интубация трахеи с помощью бронхофиброскопии проводится по следующей методике. Врача-эндоскописта заранее приглашают в операционную, и он подготавливается к процедуре. Анестезиолог выключает сознание пациента, но сохраняет при этом его спонтанное дыхание.
Далее анестезиолог убеждается в том, что он сможет проводить пациенту эффективную принудительную вентиляцию легких при помощи лицевой маски. Затем к применяют прием Селлика, вводят миорелаксанты, и анестезиолог вводит клинок ларингоскопа, приподнимает мышцы диафрагмы рта, отводит в сторону язык, тем самым облегчая поиск входа в гортань эндоскописту. Одновременно анестезиолог должен освободить дыхательные пути пациента от слизи и любого другого содержимого.
Если же анестезиолог не в состоянии обеспечить вентиляцию легких пациента при помощи лицевой маски, ситуация в значительной степени осложняется. Анестезиолог не имеет права выключить спонтанное дыхание пациента как путем углубления анестезии, так и при помощи миорелаксантов. Здесь на первый план уже выходит мастерство эндоскописта, который должен в тяжелых условиях быстро разобраться в анатомии дыхательных путей и завести интубационную трубку в трахею. Роль анестезиолога сводится к профилактике регургитации и аспирации в дыхательные пути, а также борьбе с гипоксией.
По мнению Д.С. Губанова и соавт., когда операцию выполняют по жизненным показаниям, в ургентном порядке, и нет времени перевести больного на самостоятельное дыхание в случае неудавшейся интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии, например, при кровотечении, фиброоптическую интубацию предпочтительнее выполнять в состоянии наркоза. Сначала больному проводят вводный наркоз с миорелаксацией, а затем — интубацию с помощью ФБС.
В литературе встречаются публикации, свидетельствующие о высокой эффективности использования фиброоптического бронхоскопа в челюстно-лицевой и торакальной хирургии, у больных с заболеваниями щитовидной железы и патологией шейного отдела позвоночника. Однако эти публикации касаются плановой хирургии, с заранее продуманной тактикой возможной трудной интубации, нередко предварительно выполненной фибротрахеоскопией и объяснением больному необходимости осуществления данной манипуляции. Больному следует сказать: «Будет не болезненно, а слегка некомфортно».
И если в плановой хирургии «золотым стандартом» является фиброоптическая интубация в сознании, то в экстренных ситуациях нет достаточно четкого обоснования того или иного метода интубации по ФБС — в сознании, под наркозом с миорелаксантами или без них. Кроме того, недостаточно обоснована и описана техника выполнения интубации по ФБС. Поэтому данные обстоятельства служат основанием для дальнейшего обобщения опыта использования фиброоптической интубации трахеи для анестезиологического обеспечения экстренных операций.
А.В. Миронов, В.Х. Тимербаев
2017 г.