Предлагаем вашему вниманию новую редакцию инструкции по применению метода продленной эпидуральной анальгезии в хирургических отделениях. Инструкция написана для внутреннего использования в хирургических клиниках НИИ клинической онкологии (клиники для взрослых) Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН.
Предыдущий вариант инструкции был написан в 2008 г. и стал неотъемлемой частью приказа № 374 от 28.08.2008 г. директора РОНЦ РАМН академика М. И. Давыдова, предписывавшего «использовать метод продленной эпидуральной анальгезии во всех хирургических клиниках центра как наиболее эффективный способ обезболивания и ранней реабилитации оперированных больных».
С момента подписания приказа в РОНЦ РАМН был накоплен опыт продленной эпидуральной анальгезии за пределами отделений анестезиологии и реанимации примерно у 6000 больных. Опыт продемонстрировал высокую эффективность и безопасность метода, стал неотъемлемой частью лечебного процесса. В то же время выявились отдельные недостатки и проблемы, определившие, в частности, потребность в новой редакции инструкции, которую мы предлагаем читателю в качестве примера. Эта новая инструкция стала частью обновленного приказа директора РОНЦ РАМН, подписанного им 29.05.2012 г.
Общение с широким кругом анестезиологов-реаниматологов буквально по всей России выявило большой интерес многих коллег к организации продленной эпидуральной анальгезии в своих стационарах. Поступали многочисленные просьбы предоставить нашу инструкцию в качестве образца. Публикация настоящей обновленной инструкции — это наш отклик на такие просьбы. Мы надеемся, что метод получит дальнейшее заслуженное широкое распространение и принесет пользу многим нашим пациентам.
Заместитель главного редактора журнала, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РОНЦ РАМН профессор Е. С. Горобец
Инструкция
В ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в течение многих лет успешно применяется эпидуральная анальгезия — не только наиболее эффективный способ обезболивания после многих операций, но и мощный лечебный фактор, значительно сокращающий частоту опасных для жизни осложнений, снижающий послеоперационную летальность, способствующий ранней активизации оперированных больных, сокращающий сроки пребывания в стационаре.
С 2008 г., согласно приказу директора РОНЦ РАМН № 374, послеоперационную эпидуральную анальгезию (ПЭА) успешно применяют не только в отделениях реанимации, но и в хирургических отделениях НИИКО, что стало возможным благодаря использованию специально предназначенных для послеоперационного обезболивания одноразовых инфузионных помп с регулятором скорости инфузии. С помощью таких помп вводят высокоэффективную и безопасную комбинацию низких доз трех обезболивающих средств с различным механизмом действия.
Применение для ПЭА одноразовых инфузионных помп отвечает правилам безопасности и сводит к минимуму трудозатраты на послеоперационное обезболивание, поскольку система одноразовая инфузионная помпа — эпидуральный катетер представляет собой замкнутый стерильный контур, работает длительное время (до нескольких суток) в автоматическом режиме без необходимости какой-либо регулировки и дозаправки.
Опыт применения ПЭА в РОНЦ РАМН подтверждает сведения о высокой безопасности метода, однако для этого требуется неукоснительное соблюдение нескольких простых, но обязательных для исполнения условий. Существуют редко возникающие, немногочисленные, но очень грозные осложнения, о которых необходимо знать каждому врачу и каждой медсестре, наблюдающим за пациентом с эпидуральным катетером. Первое и главное условие профилактики осложнений — тщательное ознакомление с настоящей инструкцией и педантичное соблюдение каждого ее пункта.
Показания к применению послеоперационной эпидуральной анальгезии
Болевой синдром после:
- всех операций путем торакотомии;
- всех операций в верхнем этаже брюшной полости;
- всех резекций толстой кишки лапаротомным доступом;
- всех обширных и травматичных операций в брюшной полости;
- всех операций, сопряженных с резекцией грудной стенки, поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника;
- всех обширных операций, связанных с резекцией костей таза, нижних конечностей;
- после операций типа пангистерэктомии, нефрэктомии и т. п. у пациентов с низкими функциональными резервами систем дыхания, кровообращения, страдающих ожирением.
Может возникнуть показание к применению ПЭА при плохо купирующихся болях после операций другого объема, но при условии расположения операционного поля в зоне иннервации не выше грудных сегментов спинного мозга.
В отдельных случаях возможно применение ПЭА при стойком болевом синдроме, не связан-ном с хирургическим вмешательством.
Противопоказания
ПЭА противопоказана при:
- низком артериальном давлении любого генеза;
- непереносимости лекарств, применяемых для ПЭА;
- неэффективности ПЭА.
Не путать противопоказания к пункции и катетеризации эпидурального пространства и применение эпидуральной анальгезии через уже установленный ранее катетер!
Способ применения
Как правило, ПЭА проводят с помощью одноразовых инфузионных помп. Одноразовые инфузионные помпы предназначены для непрерывного введения лекарственных веществ в течение длительного времени (как правило, не менее суток).
Помпы, предназначенные для обезболивания, должны иметь регулятор скорости инфузии. Скорость инфузии устанавливает врач.
На упаковке и корпусе помпы обозначена скорость, с которой раствор поступает из помпы. Эта скорость может не соответствовать реальной скорости введения в эпидуральное пространство, поскольку длинный и тонкий эпидуральный катетер и присоединенный к нему фильтр, создают дополнительное сопротивление! Установленная врачом скорость инфузии на регуляторе помпы служит лишь ориентиром и подбирается согласно клиническому результату.
Некоторые модели помп также снабжены так называемым «болюсным модулем», позволяющим больному вводить себе дополнительные порции (болюсы) обезболивающего раствора.
В эпидуральный катетер вводят смесь обезболивающих лекарств, которую в помпу заправляет либо анестезиолог-реаниматолог, либо лечащий врач. При необходимости дополнительного введения в помпу наркотического анальгетика фентанила, лечащий врач должен обратиться в отделение обезболивания.
Приготовление обезболивающей смеси. Заправка помпы
Стандартная обезболивающая смесь состоит из растворов: наропина 2 мг/мл (0,2 %), адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл.
Чтобы составить такую смесь для заправки в помпу, набирают в шприц объемом 50 мл:
наропин 0,2 % — 47,0 мл; фентанил 0,005 % — 2,0 мл; адреналин — 0,01 % — 1,0 мл, т. е. разведенный 1:10!
Для получения 0,01 % раствора адреналина к 1 мл (1 ампуле) официнального 0,1 % раствора адреналина добавляют 9 мл 0,9 % раствора хлористого натрия. После этого берут только 1 мл полученного разведенного 1:10 раствора и добавляют в шприц объемом 50 мл.
Уделите особое внимание приготовлению обезболивающей смеси. Проверьте надписи на ампулах, правильность дозировки! Обратите внимание на рекомендацию предварительно разводить 1:10 ампульный раствор адреналина!
Запрещается вводить в помпу компоненты обезболивающей смеси раздельно, без предварительного смешивания в шприце! Это может привести к неравномерному поступлению в эпидуральное пространство концентрированных растворов и передозировке препаратов!
Наблюдение за больным с эпидуральным катетером
ПЭА в условиях хирургических отделений проходит под наблюдением медицинского персонала этих отделений, прежде всего лечащего врача.
Необходимое наблюдение заключается в:
- периодическом измерении артериального давления, частота которого определяется состоянием больного, но не реже, чем сразу после поступления больного в хирургическое отделение с работающей помпой; повторно через 1 час и затем один раз в 6 часов;
- на следующие сутки измерение АД должно быть не реже 2 раз в сутки;
- оценке качества обезболивания;
- ежедневном осмотре и пальпации области выхода эпидурального катетера на кожу;
- оценке состояния помпы и скорости ее опорожнения.
Результаты наблюдения врач вносит в историю болезни и скрепляет своей подписью.
Особое внимание следует уделить жалобам пациента на боль в области поясницы или места выхода катетера на кожу, воспалительным изменениям кожи в месте пункции, жалобам на слабость и парестезии в нижних конечностях, внезапной задержке мочи! При развитии слабости в обеих нижних конечностях, следует НЕМЕДЛЕННО вызвать анестезиолога- реаниматолога! Может потребоваться срочная консультация нейрохирурга!
Как правило, ПЭА проводят в течение 2-3 суток, после чего переходят на системную анальгезию. В исключительных случаях, после консультации анестезиолога-реаниматолога, возможно применение ПЭА сверх установленного срока (3-4 суток), что должно быть отражено в истории болезни. Доказано увеличение риска осложнений при нахождении катетера в эпидуральном пространстве более 4 суток!
Контроль эффективности обезболивания основан на 2 ориентирах: качестве анальгезии и величине АД (не должно быть клинически значимой гипотонии, т. е. систолическое АД, как правило, не ниже 90-100 мм рт. ст.) Недостаточная анальгезия, как правило, обусловлена недостаточной скоростью введения обезболивающей смеси и/или неадекватным расположением эпидурального катетера (в том числе слишком большой зоной операции и/или дренажами, особенно, введенными в грудную полость).
При недостаточной анальгезии следует:
- Проверить работу помпы (на сколько уменьшается объем содержащегося в ней лекарства и в течение какого времени).
- Если помпа работает нормально, ввести дополнительные анальгетики (промедол, трамал, тексамен, ксефокам, кеторол, кетонал, перфалган и т. п.) внутривенно или внутримышечно.
- Обсудить проблему с анестезиологом-реаниматологом.
Предостережения и возможные осложнения
При правильном применении метода ПЭА осложнения редки. Наиболее опасные — крайне редки, но о них необходимо помнить, поскольку они требуют неотложных лечебных мер.
Чаще всего можно встретиться с артериальной гипотензией.
Эпидуральная анальгезия с применением местного анестетика, в особенности на грудном уровне, создает дозированную симпатическую блокаду — главный лечебный фактор метода ПЭА. Снижается тонус периферических кровеносных сосудов, улучшается кровоснабжение органов и тканей. В этих условиях организм пациента становится особенно чувствительным к дефициту объема циркулирующей крови, тенденция к которому вообще характерна для послеоперационного периода. Поэтому при недостаточной послеоперационной инфузионной терапии создаются условия для артериальной гипотензии, профилактика и лечение которой в большинстве случаев состоит в коррекции объема и состава вводимых растворов.
Развитие артериальной гипотензии может быть признаком послеоперационного кровотечения!
При резком снижении артериального давления следует:
- Отключить помпу (результат отключения скажется только через несколько десятков минут!).
- Ввести внутривенно эфедрин (1 мл 5 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 2 мл дробно, контролируя АД) или мезатон (0,5 мл 0,1 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 0,5 мл дробно, контролируя АД). Допустимо ввести эфедрин 5 % — 0,5-1,0 мл или мезатон 0,1 % — 0,5 мл подкожно с более медленным результатом.
- Начать быстрое (струйное) внутривенное переливание солевых растворов: раствора Рингера, стерофундина изотонического, ионостерила, либо 0,9 % раствора хлористого натрия. Еще лучший эффект дает быстрое переливание синтетических коллоидных плазмозаменителей: волювена, тетраспана, волюлайта, гелофузина и т. п.
- Вызвать дежурного анестезиолога-реаниматолога.
Острая задержка мочи. Результат парасимпатикотонии. Может проходить бессимптомно (без жалоб больного). Лечение — катетеризация мочевого пузыря. Следует иметь в виду, что затруднения с мочеиспусканием в положении лежа — частая послеоперационная проблема у мужчин, не зависящая от метода обезболивания. Острая задержка мочи, хотя и редко, может быть признаком развивающейся патологии спинного мозга!
Воспаление в области стояния эпидурального катетера. Воспалительные изменения кожи в месте выхода на поверхность эпидурального катетера служат сигналом к его немедленному удалению. Существует риск крайне редкого, но опасного для жизни осложнения — эпидурального менингита или абсцесса!
Признаки эпидурального менингита или абсцесса — сильная боль в области пункции эпидурального пространства, парестезии, нижний парапарез, лихорадка, лейкоцитоз. Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ.
Эпидуральная гематома. Очень редкое и очень опасное, инвалидизирующее осложнение. Под этим диагнозом понимают кровотечение в эпидуральное пространство со сдавлением спинного мозга.
Небольшие «гематомки» часто возникают при пункции и катетеризации эпидурального пространства и люмбальной пункции из-за случайного повреждения венозного сплетения эпидурального пространства. При нормальной свертываемости крови кровотечение быстро останавливается и такие «гематомки» не опасны.
Сдавливающие спинной мозг гематомы всегда возникают на фоне гипокоагуляции любого происхождения.
Следует иметь в виду, что образование сдавливающей эпидуральной гематомы возможно не только во время эпидуральной пункции и катетеризации, но и после удаления эпидурального катетера, как правило, на фоне гепаринотерапии (гепаринопрофилактики). Основная мера профилактики — пунктировать эпидуральное пространство и удалять эпидуральный катетер можно не раньше прекращения действия антикоагулянта (10-12 часов после последней инъекции «профилактической» дозы низкомолекулярного гепарина или 5 часов после введения простого гепарина).
Признаки эпидуральной гематомы — сильная боль в области пункции эпидурального пространства, парестезии, нижний парапарез, параплегия. Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ. Показана срочная декомпрессионная ламинэктомия.
Контроль проведения ПЭА в хирургических отделениях
С момента перевода больного из палаты пробуждения или отделения реанимации в хирургическое отделение ответственность за дальнейшее проведение ПЭА переходит к тому врачу хирургического отделения, который принял пациента с эпидуральным катетером. Передача больного оформляется в виде краткого передаточного эпикриза и скрепляется подписями передающего врача анестезиолога-реаниматолога и принимающего врача-хирурга.
Как правило, принимает пациента и в дальнейшем контролирует проведение ПЭА лечащий врач больного, который в обязательном порядке передает наблюдение за пациентом в вечернее, ночное время и выходные дни дежурному врачу по соответствующему хирургическому отделению.
На лечащего врача возлагается ответственность по ежедневному контролю состояния эпидурального катетера и инфузионной помпы, а также удаление катетера из эпидурального пространства с соответствующей записью в истории болезни.
В случае необходимости дозаправки инфузионной помпы анальгезирующей смесью, заявка в отделение обезболивания на фентанил делается в установленном порядке. Лечащий (дежурный) врач заправляет инфузионную помпу анальгезирующей смесью, затем вносит соответствующую запись в историю болезни, скрепляя ее своей подписью.
Удаление катетера из эпидурального пространства заключается в вытягивании катетера, обработке места пункции антисептиком (спиртом, хлоргексидином) и заклеивании его на два часа стерильной марлевой салфеткой. Необходимо осмотреть катетер после извлечения, обращая внимание на его целость и чистоту.
Круглосуточную консультативную поддержку проведения ПЭА в хирургических отделениях НИИКО осуществляет отделение анестезиологии и реанимации.
E.С. Горобец
2012 г.