Несмотря на бурное развитие кардиологии в течение последних лет, сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующую позицию в структуре смертности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 45% мировой летальности от неинфекционной патологии.
В 2015 году ишемическая болезнь сердца (ИБС) привела к гибели 29 800 человек (24% всех смертей от неинфекционных болезней) в Республике Казахстан (РК), оставив позади остальные нозологии. Важное значение среди ССЗ, безусловно, придается ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИMПST).
К сожалению, госпитальная смертность от ИMПST за период 20122015 года в РК существенно не изменилась (9% в 2012 году и 8,6 % и 2015 году). Поэтому для нашей страны новая версия рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с острым ИMПST будет играть важную роль. Дополненный важными обновлениями, основанными на высококачественных исследованиях, данный документ (далее — рекомендации ЕОК 2017 года) был опубликован 26 августа 2017 года в оффициальном журнале ЕОК «European Heart Journal».
Известно, что слепое перенятие клинических руководств других стран может быть опасным без учета местных факторов. Поэтому в своей работе я попытался рассмотреть возможность применения рекомендации ЕОК 2017 года в условиях здравоохранения РК, анализирую существующую доказательную базу.
Важной особенностью рекомендации ЕОК 2017 года является приравнение по диагностической значимости полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Теперь врачи должны отправлять пациентов на экстренную коронарографию (КАГ), если наличие ПБПНПГ сочетается с клиническими симптомами ишемии миокарда.
Были пересмотрены рекомендации, описывающие рекомендуемые временные интервалы, являющиеся индикаторами качества оказания помощи больным с ИМПSТ. В отличии от рекомендации ЕОК 2012 года в настоящем документе дано четкое определение первичного медицинского контакта (ПМК). За ПМК принято считать тот момент времени, когда пациент оценен врачом или другим обученным медиком, квалифицированным на снятие и интерпретацию ЭКГ, оказание первичной помощи (в т.ч. дефибрилляция).
Если в старых рекомендациях все временные интервалы отсчитывались от ПМК, то в рекомендациях 2017 года за нулевое время принят момент постановки диагноза ИМПSТ, время, когда ЭКГ пациента с ишемическими симптомами оценен как с наличием подъема сегмента ST или его эквивалентов. Время от ПМК до постановки диагноза ИМПSТ не должен превышать 10 мин.
Максимальное время от момента постановки диагноза ИМПSТ до введения первого болюса фибринолитика должен быть менее 10 мин, в отличии от рекомендации 2012 года, когда временной лимит от ПМК до введения болюса фибринолитика был установлен на отметке 30 мин.
Соблюдение вышеуказанных временных индикаторов важно для РК, и результаты недавно опубликованного исследования Akimbaeva et al подтверждают данный факт. Указанное исследование, охватившее более 22 000 взрослых пациентов, является крупнейшим обсервационным исследованием по данной теме, проведенным в РК. Согласно полученным результатам, среднее время от госпитализации до ЧКВ было 2104.41 ± 5060.68 мин (медиана 95 мин). Среднее время между госпитализацией и ЧКВ и его медиана имела тенденцию к снижению — от 2747.7 ± 5793.9 мин и 155 мин в 2012 году до 1874.7 ± 4759.2 мин и 73,5 мин в 2015 году. Заметно, что данные показатели значительно превышают рекомендуемые нормы. К тому же среднее время от госпитализации до ЧКВ отличается от его медианы, что указывает на большие различия между регионами РК по уровню оказания помощи пациентам с ИМПST.
Доказано, что строгое следование обоснованным рекомендациям благоприятно влияет на исход заболевания. К сожалению, в РК госпитальная смертность от ИМПST существенно не изменилась, отчасти из-за несоблюдения временных параметров. Akimbaeva et al ясно продемонстрировали, что пациенты, подвергшиеся ЧКВ более чем через 60 мин от госпитализации имеют на 20% выше риск умереть, чем пациенты, получившие это лечение раньше.
Целый ряд нововведений касаются проведения ЧКВ. Повысился класс рекомендации по предпочтительному использованию лучевого доступа от IIa к IА. ЕОК обосновала данную рекомендацию результатами исследования MATRIX. Результаты работ, посвященных данной теме и проведенных в Японии, Китае, Корее, Индии совпадают с результатами исследования MATRIX.
Наиболее достоверны выводы, полученные по ходу многоцентрового, двойного слепого рандимизированного контролируемого исследования (РКИ) PRASFITACS, проведенного в Японии. Ученые рандомизировали пациентов с ОКС на 2 группы, подвергшиеся ЧКВ через бедренный и лучевой доступ (683 и 531 человек соответственно). Выяснилось, что бедренный доступ значительно повышает риск перипроцедурных кровотечении, в то время, как радиальный доступ значительно снижает риск осложнения.
Если в старых рекомендациях практиковалось рутинное применение аспирациии тромба (IIa), то в рекомендациях 2017 года данная процедура строго не рекомендуется (III), за исключением случаев наличия явных ангиографических показании. На мнение экспертов повлияли результаты исследования TASTE и TOTAL.
Авторы исследовании, проведенных на основе регистра больных с ОКС CREDO-Kyoto AMI в Японии (3536 человек) и KAMIR в Корее (2105 человек), пришли к схожим выводам. Регистр CREDO-Kyoto AMI не выявил разницы между пациентами, которым была проведена аспирация тромба, и пациентами, которым это вмешательство не проводилось, в отношении риска развития 5летней общей смертности, сердечной и несердечной смертности, повторной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии (ИСА).
По данным регистра KAMIR, аспирационная тромбэктомия не улучшала исходы в общей популяции больных, однако снижала вероятность сердечно-сосудистых осложнении в группе пациентов с окклюзией передней нисходящей коронарной артерии. Следует отметить, что исследование проводилось в реальных условиях, и польза аспирации тромба при окклюзии передней нисходящей артерии может объясняться большей ее тромбогенностью. Поэтому рекомендация по ограниченному использованию аспирации тромба можно считать достаточно обоснованной в странах Азии.
Подчеркнута важность предпочтительного использования стентов с лекарственным покрытием (СЛП) нового поколения по сравнению с голометаллическими стентами (ГМС): сила рекомендации повысилась до класса IA. Данная рекомендация была подтверждена результатами крупнейших РКИ COMFORTABLE AMI, EXAMINATION, NORSTENT, в которых проводилось прямое сравнение эффективности СЛП нового поколения с ГМС.
К сожалению, поиск аналогичных исследовании в Азии не дал результатов. Однако, было проведено много исследовании, сравнивающих эффективность СЛП первого поколения с ГМС. Крупнейшее исследование, основанное на регистре CREDO-Kyoto AMI в Японии, сравнивало группу пациентов, которым были имплантированы СЛП (5078 больных), с группой пациентов с ГМС (5392 больных). В течении 7 лет наблюдения частота поздних тромбозов стента (ТС) и повторных реваскуляризации ИСА было значительно выше в группе СЛП 1 поколения по сравнению с группой ГМС.
По данным японского исследования NAMIS, польза от применения СЛП 1 поколения по сравнению с ГМС в виде уменьшения риска повторной реваскуляризации ИСА была заметна на 1 году, тогда как в течении 5-летнего периода наблюдения эта польза исчезала.
Результаты 7-летнего исследования Kim et al в Корее и 5-летнего исследования Kimura et al в Япониии были аналогичными. Хотя существуют работы, указывающие на пользу применения СЛП 1 поколения, данные результаты являются недостоверными, в виду малочисленности популяции, ретроспективного дизайна, включения спецефических групп населения.
Поэтому можно считать доказанным, что СЛП 1 поколения существенно уступают ГМС в плане развития поздних осложнении, так как это подтверждено крупнейшими исследованиями во всех регионах мира. СЛП нового поколения лишены этих недостатков. В странах Запада было показано, что частота развития поздних ТС и реваскуляризации ИСА сравнимы при имплантации СЛП нового поколения и ГМС и значительно выше при применении СЛП 1 поколения. Несколько исследований, проведенных в Турции, Японии, Корее, выявили преимущества использования СЛП 2 поколения по сравнению с СЛП 1 поколения.
Корейское РКИ PROMISE продемонстрировало, что в группе пациентов с СЛП 2 поколения (Promus) значительно реже наблюдались повторные реваскуляризации ИСА и сердечно-сосудистые осложнения по сравнению с пациентами с СЛП 1 поколения (TAXUS). Однако проспективное когортное исследование IRISDES в Корее, обхватившее 6166 пациентов, не выявило существенной разницы между поколениями СЛП в частоте достижения конечных точек. Учитывая рандомизированный контролируемый дизайн исследования PROMISE, его результаты заслуживают большего доверия. СЛП 2 поколения показали свою эффективность и безопасность по данным других крупных исследовании в Китае и Корее.
В последнее время на рынке обосновался новый тип СЛП на полностью биодеградируемой основе. Такой тип СЛП сочетает в себе преимущества СЛП в виде уменьшения риска развития ранних ТС и отсутствие его недостатков в виде поздних осложнении. Постмаркетинговые исследования биодеградируемых СЛП в Европе, Японии, Индии, Корее показывают превосходные результаты.
Таким образом, рекомендация ЕОК 2017 года по преимущественному использованию СЛП нового поколения по сравнению с ГМС вполне обоснована в условиях Азии и РК, однако с меньшим уровнем доказательности ввиду отсутствия РКИ, прямо сравнивающих 2 типа стента между собой. Дополнительно, необходимо учитывать генетические особенности. В результате сравнения японского регистра SPIRIT III с его американским аналогом и японского регистра jCypher с европейским BernRotterdam были выявлены существенные различия в клинических характеристиках и исходах пациентов с ОКС. Поэтому необходимы собственные РКИ по обоснованию вышеуказанной рекомендации в РК и Азии.
Введена новая рекомендация рутинное использование отсроченного стентирования строго не рекомендуется (ШВ). Здесь, под отсроченным стентированием, понимается проведение баллонной ангиопластики ИСА во время индексной ЧКВ с установкой стента в ИСА во время следующей процедуры ЧКВ. Считалось, что такая тактика снижает микроваскулярную обструкция и нормализует микроваскулярную циркуляцию. Но по результатам датского исследования DANAMI 3-DEFER, отсроченное стентирование не только не снижало риск сердечно-сосудистых осложнении, но и увеличивало частоту повторной реваскуляризации ИСА. В Азии подобных исследовании с изучением клинических конечных точек не проводилось. Японское РКИ INNOVATION не выявило пользы отсроченного стентирования в снижении микроваскулярной обструкции и размера инфаркта миокарда по данным магнитно-резонансной томографии. Поэтому рутинное использование данной технологии в странах Азии и РК считается необоснованным.
Изменены временные рамки для проведения рутинного (т. е. даже на фоне отсутствия симптомов ишемии миокарда) ЧКВ на ИСА. Теперь рутинное ЧКВ ИСА строго не рекомендуется у стабильных пациентов через 48 часов и более после начала симптомов и может быть рассмотрена у поступивших через 12-48 часов после начала симптомов. Напомню, что в предыдущих версиях рекомендации ЕОК строго не рекомендовалось проводить рутинное ЧКВ после 24 часов от начала симптомов. Для сравнения, в рекомендациях американского колледжа кардиологов (АКК) по использованию коронарной реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) 2016 года (далее рекомендации АКК 2016 года) рекомендует рассматривать возможность рутинного ЧКВ только в сроках 12-24 часов от начала симптомов.
Революционным можно считать рекомендации, касающиеся реваскуляризации пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Если в рекомендациях ЕОК 2012 года строго не рекомендовалось проводить рутинную полную реваскуляризацию (III), то в рекомендациях ЕОК 2017 года указывается, что рутинная реваскуляризация не связанных с инфарктом артерии (НСИА) может быть рассмотрена перед выпиской из стационара (IaА). При этом полная реваскуляризация может быть проведена во время индексного ЧКВ или позже перед выпиской. Так как доказательная база по выбору оптимального времени скудная, ЕОК не указывает предпочтительное время проведения ЧКВ НСИА. АКК в своих рекомендациях 2016 года приводит примерные показания для проведения полной реваскуляризации.
Корейские ученые Lee et al выявили, что многососудистое поражение коронарного русла значительно повышает риск 1-годичной смертности при инфаркте миокарда. Крупные обсервационные исследования в Китае, Корее, Японии продемонстрировали явные преимущества полной реваскуляризации пациентов с ИМПSТ. Toyota et al на основе регистра CREDO-Kyoto AMI в течении 5 лет наблюдали пациентов с ИМПST которым была проведена стадийная ЧКВ НСИА (681 человек), с пациентами, которым была проведена ЧКВ только ИСА. В результате 5летняя смертность была существенно ниже в группе пациентов с полной реваскуляризацией по сравнению с группой контроля.
По данным регистра KAMIR 2015 года, ЧКВ на НСИА во время индексной ЧКВ по сравнению с ЧКВ только ИСА снижало частоту 1-годичных сердечно-сосудистых осложнении. По данным того же регистра 2011 и 2012 года, не было выявлено существенного влияния тактики полной реваскуляризации при ИМПST на частоту сердечно-сосудистых осложнении. Если, согласно регистру KAMIR 2011 года, полная реваскуляризация приводило к уменьшению риска повторной реваскуляризации ИСА, то KAMIR 2012 года выявил прямо противоположную тенденцию.
Китайские ученые Chung et al обнаружили существенно высокий риск сердечной смерти и повторного инфаркта миокарда после полной реваскуляризации по сравнению с реваскуляризацией только ИСА. Однако следует учитывать малочисленность популяции и короткий срок наблюдения в данном исследовании по сравнению с работой Toyota et al. Поэтому японское исследование необходимо считать более достоверным.
Имеются также работы, демонстрирующие превосходство поэтапной ЧКВ НСИА над немедленной реваскуляризации НСИА во время индексного ЧКВ. Chung et al выявили, что частота осложнении значительно выше в группе немедленной реваскуляризации НСИА. Таким образом, рекомендация по полной реваскуляризации при ИМПST обоснована в странах Азии и РК, хотя с меньшим уровнем достоверности по сравнению со странами Запада.
Пересмотрены рекомендации, касающиеся оксигенотерапии. Несмотря на то, что в предыдущих рекомендациях указано, что оксигенотерапия показана лишь при сатурации кислорода (SpO2) менее 95%, в реальной практике рутинная оксигенотерапия используется у почти 90% пациентов с подозрением на ИМПST. Согласно рекомендациям ЕОК 2017 года, оксигенотерапия показана лишь при гипоксемии SpO2 <90% (IС) и рутинная оксигенотерапия строго не рекомендована (III). Мультицентровое РКИ AVOID показало, что при рутинном назначении кислорода увеличивается риск повторного инфаркта миокарда (ИМ), аритмии и увеличивается размер ИМ по данным магнитно-резонансной томографии через 6 месяцев.
Введена рекомендация по дополнительному назначению липидоснижающей терапии (эзетимиб, эволокумаб) у пациентов с уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимых доз статинов. Исследование KorMI, обхватившее 3584 пациентов с ИМПST в Корее, выявило, что пациенты, не принимавшие статины или не соблюдавшие правильный режим приема статинов, имели более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, соблюдавшими правильный режим приема статинов.
К сожалению, среди врачей распространена тактика назначения статинов по уровню общего холестерина. Kim et al обнаружили, что отсутствие гиперхолестеринемии является независимым фактором риска неназначения статинов при ОКС. В казахстанском исследовании Hubacek et al показано, что общий уровень холестерина не является фактором риска при ОКС. Так что контроль липидоснижающей терапии именно по уровню ЛПНП является разумным.
Рекомендация по ранней выписке пациентов низкого риска из стационара повысилась от уровня доказательности IIвВ до уровня IIaА. При этом ранней считается выписка в течении первых 48-72 часов от момента госпитализации, а не выписка после 72 часов от поступления, установленное в рекомендациях ЕОК 2012 года. Но авторы отмечают, что ранняя выписка возможно при наличии активной программы реабилитации и последующего наблюдения. По данным исследования Akimbaeva et al, в РК средняя длительность госпитализации при ИМПSТ составляет 11.7 ± 5.7 дней.
Исследователи продемонстрировали, что каждый последующий койко-день после госпитализации уменьшает смертность от ИМПSТ в среднем на 38%. Можно предположить, что данная статистика объясняется недостаточно организованной работой первичного звена медицины, отсутствием адекватной программы реабилитации пациентов с ОКС. Кроме того, интересны результаты недавно проведенного метаанализа, который выявил, что несмотря на снижение частоты некоторых конечных точек, ранняя выписка ассоциировалась с повышением риска регоспитализации и развития нестабильной стенокардии/ реваскуляризации с увеличением возраста пациентов. Учитывая то, что указанная рекомендация основана на результатах некрупных европейских исследовании, а результаты исследования, проведенного в РК, противоречат им, внедрение тактики ранней выписки в РК необходимо с особой осторожностью.
Важно, подчеркнуть необходимость практического применения высококачественных рекомендаций в ежедневной практике. Результаты американского исследования Mehta et al, охватившее около 40 000 пациентов, выявило, что внутригоспитальная смертность обратна пропорциональна приверженности врачей к рекомендациям АКК по ОКС.
Авторы малазийского исследования связывают высокую смертность от ОКС в своей стране с ограниченным практическим применением международных рекомендации. В то время, как в странах Запада исходы значительно улучшились после внедрения научно-обоснованных руководств, в азиатском регионе, по данным крупнейшего проекта APRICOT, внутригоспитальная смертность от ОКС остается высокой на уровне более 5%, а 1-годичная смертность составляет около 10%.
На важную роль активного внедрения рекомендации в практику указывает пример бразильского города, когда после внедрения качественной системы оказания помощи пациентам с ОКС внутрибольничная смертность снизилась почти вдвое. Согласно выводам крупных метаанализов Watkins et al и Gagliardi et al, образовательные программы среди медиков по распространению качественных рекомендации, особенно публикация статей, улучшает исход заболевании. Учитывая высокую смертность от ОКС в РК, активное внедрение рекомендации ЕОК 2017 года является критически необходимым. Надеюсь, данная статья внесет свой вклад в этот процесс.
Однако внедрение международных рекомендации на местном уровне может быть в 3 вариантах: простое перенятие, контекстуализация и адаптация. При контекстуализации собственно рекомендации и их доказательная база остаются без изменений, но вводятся некоторые корректировки в связи с особенностями местных ресурсов, обеспеченностью кадрами, инфраструктурой, организацией здравоохранения. При адаптации вводятся изменения в текст рекомендации в связи с результатами качественно проведенных местных исследовании. По мнению экспертов, стратегия «одни рекомендации для всех рас и нации» не обеспечит качественный уровень здравоохранения. Например, было выявлено, что в Сингапуре граждане индийского происхождения имели лучший долгосрочный прогноз после ОКС по сравнению с лицами китайского или малазийского происхождения, несмотря на равный доступ к медицинской помощи.
Однако в большинстве азиатских странах принята практика «перенятия» рекомендации стран Запада. Таким образом, возникла явная необходимость проведения высококачественных исследований в РК для выработки собственных достоверных клинических протоколов.
Известно, что около 10 000 новых РКИ включаются в PubMed ежегодно. Рекомендации ЕОК, к которым часто обращаются врачи РК, основаны на исследованиях, проведенных в странах Запада. Для практикующего врача очень сложно провести собственный критический анализ международных рекомендации ввиду огромного потока информации. К тому же большинство врачей РК не имеют доступа к базам данных доказательной медицины и не придерживаются его принципов. Преимуществом данной работы является тщательный поиск исследований, проведенных в РК и Азии, и критическая оценка рекомендации ЕОК 2017 года в плане их применения в ежедневной практике.
Рекомендации ЕОК 2017 года отличаются внедрением существенных нововведений, которые можно сгруппировать в следующие пункты:
- сочетание ПБПНПГ с клиническими симптомами ишемии миокарда являются показаниями для проведения экстренной КАГ;
- пересмотрены временные индикаторы качества оказания помощи пациентам с ИМПST, что будет важным в условиях Республики Казахстан;
- повысился класс рекомендации по предпочтительному использованию лучевого доступа от IIa к IА, что также подтверждается многочисленными исследованиями в Азии;
- рутинная аспирационная тромбэктомия строго не рекомендуется, и эта рекомендация обоснована в странах Азии;
- подчеркнута важность предпочтительного использования СЛП нового поколения по сравнению с ГМС, и эта рекомендация применима в Азии, хотя с меньшим уровнем доказательности;
- рутинное использование отсроченного стентирования строго не рекомендуется, что является обоснованным в условиях Азии;
- рутинное ЧКВ ИСА строго не рекомендуется у стабильных пациентов через 48 часов и более после начала симптомов;
- рутинная реваскуляризация не связанных с инфарктом артерии может быть рассмотрена перед выпиской из стационара, и эта рекомендация применима в Азии, хотя с меньшим уровнем доказательности;
- оксигенотерапия показана лишь при гипоксемии SpO2 <90% (IC) и рутинная оксигенотерапия строго не рекомендована (III);
- подчеркнута важность активной липидоснижающей терапии в зависимости от уровня липопротеинов низкой плотности, что доказало свою обоснованность в странах Азии;
- подчеркнута безопасность ранней выписки пациентов из стационара, однако возможность применения данной тактики в РК требует дополнительных исследовании.
Таким образом, в РК назрела явная необходимость проведения высококачественных исследовании для выработки собственных достоверных клинических протоколов.
Ахметжан М. Галимжанов
Республика Казахстан
2017 г.