Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и должны преследовать следующие цели:
- ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
- коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
- улучшение легочного кровотока;
- гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);
- экстракорпоральные методы детоксикации;
- нутритивная поддержка;
- седация и аналгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);
- миорелаксанты только при тяжелом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов).
При проведении интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов.
Респираторная поддержка
Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких.
У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки.
Однако практический опыт показывает, что большинство больных с ОРДС нуждаются в инвазивной вспомогательной или полностью управляемой искусственной вентиляции легких.
Абсолютные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: апноэ, угнетение сознания до комы, остановка кровообращения.
Относительные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС:
- нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная МВЛ;
- нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ);
- сохраняющаяся гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт.ст. или SpО2 менее 90 %);
- сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния;
- участие вспомогательных дыхательных мышц;
- частота дыхания более 35 в минуту;
- шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ).
Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний ухудшает прогноз у пациентов с ОРДС.
Цели респираторной поддержки
- обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: РаО2 55—80 мм рт.ст., SpО2 88—95 %), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше;
- удаление углекислого газа (целевые значения: 35—45 мм рт.ст., кроме случаев методологии допустимой гиперкапнии и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня РаСО2, или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию допустимой гиперкапнии с поддержанием уровня РаСО2 не более 80 мм рт.ст., для поддержания целевого значения РаСО2 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCО2R — Extracorporal СО2 removal);
- уменьшение работы дыхания;
- недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе аппаратом МВЛ (концепция безопасной МВЛ): предотвращение гипероксии (FiО2 не более 0,8; РаО2 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем по возможности не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного PEEP для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах по возможности следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод.ст., если исключена патология грудной стенки).
Основные положения респираторной поддержки
- дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 6—8 мл/кг идеальной массы тела (протективная МВЛ);
- частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 35—45 мм рт.ст. (кроме методологии допустимой гиперкапнии);
- фракция кислорода в дыхательной смеси (FiО2) — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови;
- выбор PEEP — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики (протективная МВЛ);
- скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин;
- профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);
- соотношение «вдох/выдох» (I/E) — неинвертированное (менее 1: 1,2);
- применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки PEEP;
- синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (РаСО2 < 35 мм рт.ст.);
- поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии;
- профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);
- большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахеи и проведение инвазивной МВЛ; проведение неинвазивной вентиляции при помощи маски при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода;
- при выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов;
- соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата МВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения МВЛ.
Рекомендации по проведению интенсивной терапии при ОРДС, основанные на международных рекомендациях, представлены в табл.
Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Билан О.М.
2016 г.