Новые маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – предмет интенсивного обсуждения в научной литературе. Биомаркеры (новые липидные параметры, маркеры воспаления) и признаки субклинического атеросклероза – кандидаты на включение в модели оценки суммарного риска ССЗ. В статье рассматриваются основные исследования, посвященные новым маркерам риска ССЗ, а также их место в современных клинических рекомендациях.
Оценка только традиционных факторов не всегда отражает риск ССЗ. Новые факторы риска (биомаркеры) и методы визуализации, позволяющие выявить субклиническое поражение органов-мишеней, – предмет активного обсуждения в научной литературе последних лет.
Новые маркеры риска ССЗ: данные исследований
Эффективность фармакотерапии и немедикаментозных мероприятий по снижению риска возникновения и прогрессирования ССЗ, ассоциированных с атеросклерозом, оценивается в клинической практике с помощью целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и общего холестерина.
Однако у многих пациентов риск остается повышенным даже при достижении целевого уровня холестерина ЛПНП. В связи с этим изучаются новые липидные маркеры, позволяющие точнее оценить риск ССЗ.
Одним из таких параметров является аполипопротеид B (ApoB). В нескольких исследованиях продемонстрировано большее предсказательное значение ApoB в отношении коронарного риска, чем холестерина ЛПНП. Однако есть и противоречащие результаты.
Еще один липидный параметр, ассоциированный с высоким риском ССЗ независимо от уровня холестерина ЛПНП, – липопротеид (а) (Lp(a)). Однако проспективные исследования с «твердыми» конечными точками в отношении ApoB и Lp(a) в настоящее время отсутствуют.
Роль воспаления в патогенезе атеросклероза доказана, и значение маркеров воспаления в оценке риска ССЗ интенсивно изучается в течение последних 10–15 лет. Наибольшее количество исследований посвящено высокочувствительному С-реактивному белку (вчСРБ); среди всех новых маркеров ССЗ именно вчСРБ соответствует почти всем требованиям, предъявляемым Американской кардиологической ассоциацией к новым биомаркерам ССЗ.
Определение вчСРБ наряду с семейным анамнезом ранних ССЗ внедрено в недавно разработанную шкалу Рейнольдса – модель оценки суммарного сердечно-сосудистого риска. Шкала Рейнольдса позволяет изменить степень риска у 40–50 % женщин с умеренным риском по Фремингемской шкале на низкую или высокую.
В то же время вчСРБ – неспецифический маркер воспаления; его уровень зависит от традиционных факторов риска; отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, в которых бы изучалось влияние противовоспалительной терапии на риск ССЗ.
Проводимые в настоящее время исследования с метотрексатом (Cardiovascular Inflammation Reduction Trial) и канакинумабом (моноклональными антителами к интерлейкину-1β, Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study) направлены на предотвращение первичных сердечно-сосудистых событий у больных постинфарктным кардиосклерозом и диабетом или метаболическим синдромом и повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) соответственно.
По мнению экспертов, определение вчСРБ рекомендовано мужчинам 50 лет и старше и женщинам 60 лет и старше, имеющим уровень холестерина ЛПНП < 130 мг / дл (< 3,36 ммоль / л), для решения вопроса о назначении статинов.
Накопление в коронарном и цереброваскулярном русле Lp-ассоциированной фосфолипазы A2 (LpPLA2) соотносится с ускоренным атерогенезом. Lp-PLA2 обсуждается как новый и перспективный воспалительный маркер ССЗ. В исследовании Atherosclerosis Risk in Communities продемонстрирована независимая ассоциация Lp-PLA2 с частотой новых случаев ИБС и ишемического инсульта. Однако для того, чтобы рекомендовать определение LpPLA2 в клинической практике для дополнительной оценки риска ССЗ, необходимы дальнейшие исследования.
В качестве маркеров субклинического атеросклероза наибольшее внимание привлекают толщина комплекса интима–медиа (ТКИМ) каротидных артерий (по данным ультразвукового исследования высокого разрешения) и индекс коронарного кальция (по данным мультиспиральной компьютерной томографии).
Увеличение ТКИМ – независимый предиктор инфаркта миокарда, инсульта и смерти от ССЗ. В то же время, по данным недавно проведенного исследования, прогностическое значение Фремингемской шкалы или шкалы SCORE существенно не отличается от комбинированной модели оценки риска (при добавлении к шкалам значения ТКИМ).
Увеличение ТКИМ как раннего признака атеросклероза может помочь при назначении профилактической фармакотерапии, но четкая связь между регрессией или нарастанием ТКИМ и сердечно-сосудистыми событиями не показана.
Индекс коронарного кальция позволяет выявить пациентов с субклиническим коронарным атеросклерозом, которым показана профилактическая фармакотерапия. С другой стороны, недостаточно данных о возможном замедлении прогрессирования коронарного кальциноза под влиянием терапии. Тем не менее оценка индекса коронарного кальция приводит к более интенсивным мероприятиям по контролю факторов риска ССЗ.
Позволяют ли накопленные к настоящему времени данные о прогностическом значении новых факторов риска ССЗ рекомендовать их оценку в повседневной клинической практике? К сожалению, ответ на этот вопрос скорее отрицательный, несмотря на убедительные данные в отношении некоторых новых маркеров (например, вчСРБ). Необходимы дальнейшие исследования. Текущая ситуация с новыми маркерами риска ССЗ отражена в клинических рекомендациях по профилактике ССЗ профессиональных медицинских сообществ.
Новые маркеры риска ССЗ в клинических рекомендациях
Основные компоненты широко применяющихся в клинической практике шкал оценки риска заболеваемости или смертности от ССЗ – традиционные факторы риска (мужской пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, общий холестерин и холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)).
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ в клинической практике (2012) предлагается использовать шкалу SCORE для оценки риска фатального ССЗ в течение 10 лет.
При наличии дополнительных факторов риска, таких как центральное ожирение, неблагоприятные социальные условия, принадлежность к определенным этническим группам, повышение триглицеридов, снижение холестерина ЛПВП, ApoB, Lp(a), вчСРБ, наличие признаков субклинического атеросклероза (например, бляшки в сонной артерии и увеличение ТКИМ), уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл / мин / 1,73 м2, указания на ранние ССЗ в семейном анамнезе, риск выше, чем рассчитанный.
К сожалению, насколько именно увеличивается риск, в рекомендациях не указано, окончательное решение об уровне риска и необходимости профилактических мероприятий принимает врач.
Сходный подход используется в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике, разработанных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (в настоящее время – Российское кардиологическое общество) в 2011 г.. Но есть различия в перечне дополнительных факторов риска, которые повышают расчетный показатель: отсутствие биомаркеров (ApoB, Lp(a), вчСРБ) и снижение СКФ до менее 60 мл / мин / 1,73 м2. В настоящее время обсуждается создание национальной модели риска ССЗ с включением наиболее перспективных новых маркеров.
В рекомендациях Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACCF / AHA; 2010) по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных лиц применение шкал оценки риска ССЗ и семейный анамнез ранних ССЗ относятся к классу I («следует выполнить»); определение вчСРБ, микроальбуминурии, ТКИМ, индекса коронарного кальция, лодыжечно-плечевого индекса – к классу IIa («целесообразно»).
Наиболее простым и эффективным признано применение следующих шкал оценки риска: Фремингемской, Рейнольдса, SCORE, PROCAM. Новые факторы риска – биомаркеры и инструментальные показатели – требуют больше времени и расходов, поэтому применяются дополнительно.
Необходимость дополнительной оценки новых факторов риска ССЗ – один из ключевых вопросов рекомендаций ACC / AHA по оценке сердечно-сосудистого риска, опубликованных в 2014 г.. В качестве кандидатов на добавление к традиционным моделям оценки риска рассмотрены вчСРБ, ApoB, СКФ, микроальбуминурия, семейный анамнез ранних ССЗ, кардиореспираторная выносливость (по результатам нагрузочных тестов), лодыжечно-плечевой индекс, ТКИМ сонных артерий и индекс коронарного кальция.
Эксперты оценивали роль новых факторов риска с помощью систематизированных обзоров и метаанализов, так как ни один из факторов не изучался в длительных рандомизированных контролируемых исследованиях с «твердыми» конечными точками.
Отдельная рекомендация посвящена оценке ТКИМ сонных артерий как наиболее широко применяемому методу оценки субклинического атеросклероза. Данный маркер не рекомендуется в рутинной клинической практике для оценки риска ССЗ (класс III – «эффективность отсутствует»). Все остальные новые маркеры риска также отнесены к классу III, так как их вклад в оценку риска ССЗ в настоящее время не определен.
Заключение
Таким образом, шкала оценки риска ССЗ (в России лучше использовать шкалу SCORE) остается основным инструментом практического врача, позволяющим при наличии высокого и очень высокого риска (SCORE > 5 % и 10 % соответственно) принять решение о необходимости назначения профилактической фармакотерапии.
Трудности возникают при определении тактики ведения лиц с умеренным риском (SCORE между ≥ 1 % и < 5 %). Оценка новых маркеров риска ССЗ в соответствии с клиническими рекомендациями наиболее обоснована именно в этой категории пациентов.
Семейный анамнез ранних ССЗ – важное дополнение к оценке суммарного риска, не требующее затрат. Определение вчСРБ большинством лабораторий лечебно-профилактических учреждений позволяет рекомендовать его применение в качестве дополнительного маркера риска ССЗ.
Лодыжечно-плечевой индекс используется преимущественно в хирургической практике для диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей, его определение не всегда возможно в условиях первичного звена.
Индекс коронарного кальция определяется с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с соответствующим программным обеспечением, возможность его применения зависит от доступности таких аппаратов.
Клиническое значение остальных новых маркеров риска ССЗ – биохимических и инструментальных – требует дальнейшего изучения.
Д.А. Аничков, Н.А. Шостак
2014 г.