В начале 2014 г. опубликованы новые рекомендации по периоперационному ведению больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). Эти рекомендации — результат совместной работы Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества анестезиологов (ESA).
В преамбуле авторы поясняют, что данный труд является попыткой объединить и систематизировать все те разрозненные рекомендации последних лет, которые были выпущены каждым из упомянутых профессиональных сообществ отдельно. Они адресованы всем медицинским специалистам, так или иначе вовлеченным в процесс подготовки, оперативного лечения и послеоперационного интенсивного ведения указанной категории больных.
Им (специалистам) рекомендуется руководствоваться рекомендациями ESC/ESA при выработке клинического суждения, а также при реализации профилактических, диагностических или терапевтических стратегий, однако ESC/ ESA предупреждают, что следование им, никоим образом, не снимает с врача индивидуальной ответственности за точные и своевременные решения с учетом состояния здоровья каждого пациента и (или) необходимости обсуждать особенности лечения с конкретным пациентом (информированное согласие).
Конечно, в России имеется похожий документ, опубликованный на сайте ФАР в 2013 г., однако последние европейские рекомендации в некоторых разделах отличаются от упомянутого российского документа весьма существенно, поэтому нам представляется важным привлечь внимание анестезиологов к тому новому, что появилось в рекомендациях ESC/ESA в 2014 г.
Данная статья не претендует на полное изложение цитируемого документа, она содержит собственный комментарий к тем положениям, которые показались автору наиболее существенными и интересными.
Прежде всего хотелось бы отметить тот факт, что новые рекомендации закрепляют ведущую роль анестезиологов-реаниматологов (в оригинале «анестезиологов» — «врачей, прошедших специальную подготовку в области анестезиологии и интенсивной терапии», что и позволило мне именовать их анестезиологами-реаниматологами) в определении тактики подготовки пациентов к предстоящему хирургическому вмешательству.
Именно он, в сотрудничестве с кардиологами и хирургами, должен выделить группу больных, нуждающихся в особой предоперационной подготовке. При необходимости к работе должны быть подключены терапевты, пульмонологи и специалисты в области гериатрии.
Впервые в настоящих рекомендациях утверждается ведущая роль анестезиолога и как лидера мультидисциплинарной команды, осуществляющей отбор и подготовку пациентов к предстоящей операции (не кардиолог!), и как специалиста, несущего весомую долю ответственности (принцип разделения компетенций) за благоприятное течение интра- и ближайшего послеоперационного периода (не только хирург!).
Эго принципиальное отличие настоящих рекомендаций от предыдущих версий, где основополагающим считался принцип: «Анестезия не влияет на исход оперативного вмешательства».
Большие права, делегируемые настоящими рекомендациями анестезиологу-реаниматологу, неизбежно предполагают и повышенную ответственность в условиях столь же высокой компетентности. По-видимому, отечественным специалистам следует готовиться именно к такому повороту сюжета.
Согласно рекомендациям, в группу “высокого риска развития осложнений со стороны ССС” должны быть включены пациенты:
- у которых имеются (или подозреваются) серьезные заболевания сердца, несущие потенциальные риски при проведении операции и анестезии (например, врожденные пороки сердца; пациенты с нестабильной стенокардией или сниженной фракцией изгнания левого желудочка и т. д.);
- у которых предоперационное лечение приведет к снижению риска перед операциями с низким или промежуточным хирургическим риском (см. ниже);
- и, наконец, наиболее тяжелая категория — пациенты с выявленными (или возможными) заболеваниями ССС, которым предполагается выполнение операций высокого хирургического риска.
Оценка хирургического риска
В сравнении с рекомендациями 2010 г. данный раздел претерпел минимальные изменения. Оценка по- прежнему базируется на выделении 3 классов оперативных вмешательств: с минимальным (менее 1%) промежуточным (1-5%) и высоким (более 5%) риском. Под термином «риск» в данном контексте понимается «оценка риска развития инфаркта миокарда или наступления смерти от осложнений ССС в сроки до 30 дней после операции. Принимается во внимание только характер выполненной операции без учета сопутствующих заболеваний».
Данная концепция предполагает, что при прочих равных условиях серьезные осложнения возникают реже при менее инвазивных хирургических вмешательствах.
Оценка операционного риска в зависимости от типа операции или вмешательства
Низкий риск: < 1%
- Поверхностная хирургия мягких тканей
- Операции на молочных железах
- Стоматология
- Эндокринная хирургия: операции на щитовидной железе
- Офтальмология
- Пластическая хирургия
- Операции на сонных артериях при бессимптомном течении (стентирование или эндартерэктомия)
- Малая гинекология
- Малая ортопедия (менискэктомия)
- Малая урология (трансуретральная резекция простаты)
Средний риск 1–5%
- Операции на органах брюшной полости (спленэктомия, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, холецистэктомия)
- Операции на сонных артериях при выраженных симптомах стеноза (стентирование или эндартерэктомия)
- Пластика периферических артерий
- Эндоваскулярные вмешательства по поводу аневризм
- Операции на голове и шее
- Серьезные неврологические и ортопедические вмешательства (на тазобедренном суставе и позвоночнике)
- Большие урологические и гинекологические вмешательства
- Трансплантация почки
- Операции на органах грудной полости: малые
Высокий риск > 5%
- Операции на аорте и крупных сосудах
- Открытая реваскуляризация нижних конечностей, ампутация, тромбоэмболэктомии
- Операции на гепатопанкреатодуоденальной зоне
- Резекция печени и реконструктивные операции на желчных путях
- Эзофагэктомии
- Операции при перфорации кишечника
- Адреналэктомия
- Радикальная резекция мочевого пузыря
- Пневмонэктомия
- Пересадка печени или пересадка легкого
Дооперационная стратификация рисков
Следующие соображения заставляют анестезиологов заниматься оценкой периоперационного риска:
- пациентам группы низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений нет смысла выполнять дальнейшее обследование или медикаментозную подготовку. Им некардиальная операция может быть выполнена с минимальной задержкой;
- в противоположность этому пациенты высокого риска развития осложнений со стороны ССС нуждаются в дополнительном обследовании и лечении, направленном на компенсацию выявленных заболеваний, и минимизацию возможных рисков.
Ранее для оценки риска развития осложнений ССС использовались несколько писал, из которых наибольшую известность получили индексы, предложенные Goldman и соавт., Detsky и соавт. и Lee и соавт. Все перечисленные выше индексы были разработаны достаточно давно и не учитывали произошедших изменений в принципах интраоперационного лечения ИБС и процессах управления гемодинамикой.
По мнению авторов, рекомендаций для предоперационной стратификации возможных рисков ССС в настоящее время следует использовать индекс NSQIP, предложенный американской коллегией хирургов в 2007 г.. Вместе с тем «модифицированный индекс Lee» может и далее использоваться у пациентов с высоким риском осложнений ССС при несосудистых операциях.
Рекомендации предупреждают, что стратификация периоперационного риска удобный, но всего лишь вспомогательный инструмент для принятия клинических решений, его необходимо учитывать в комплексной оценке вместе с другими классическими методами оценки состояния пациента.
Биомаркеры
Предшествующие рекомендации отрицали прогностическое значение определения содержания в плазме крови маркеров миокардиального повреждения (ТрТ — тропонин Т) или сердечной недостаточности (NT-proBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида). Однако работы последних лет заставили пересмотреть отношение к данному вопросу.
Так, было показано, что увеличение содержание ТрТ в первые 24-72 ч после операции ассоциируется с увеличением 30-дневной летальности после некардиальных операций. В связи с этим в рекомендации ESC/ESA-2014 вошло положение о необходимости исследовать обсуждаемый показатель у пациентов высокого риска. Это потянуло за собой еще одно очень важное положение — «нельзя ставить диагноз инфаркта миокарда только на основании повышенного содержания в плазме крови ТрТ».
То же самое относится и к динамике NT-proBNP, увеличение данного показателя — независимый предиктор неблагоприятных событий и роста послеоперационной летальности.
Использовать данные биомаркеры целесообразно в группе пациентов «высокого риска развития кардиальных осложнений» (МЕТ < 4; или пересмотренному индексу Lee более 1 для сосудистой хирургии; и более 2 для «несосудистой» хирургии).
Медикаментозные стратегии, направленные на минимизацию рисков
Бета-блокаторы. Серьезные изменения произошли в определении показаний и противопоказаний к периоперационному применению бета-блокаторов. Использование обсуждаемого класса соединений основано на том, что бета-блокаторы уменьшают ЧСС, снижают потребление кислорода миокардом, увеличивают время диастолического наполнения желудочков, но и снижают сократительную способность миокарда. Постулируется и наличие у бета-блокаторов кардиопротекторных свойств, обусловленных иными механизмами.
Рекомендации ESC/ESA-2014 предполагают:
- периоперационное использование бета-блокаторов у пациентов, получавших данные препараты в предоперационном периоде;
- использование бета-блокаторов в процессе предоперационной подготовки (атенолол или бисопролол в качестве препаратов первой линии с последующим использованием в интра- и послеоперационном периодах у пациентов с предполагаемым высоким операционным риском и отнесенных к классу 3 и выше по классификации ASA или установленным диагнозом ИБС;
- не следует начинать использование бета-блокаторов для предоперационной подготовки в высоких дозах без предварительного подбора или у пациентов, которым предполагается выполнение вмешательств с низким операционным риском.
Статины. Ингибиторы З-гидрокси-З-метилглутарил- коэнзим А-редуктазы часто назначаются пациентам ИБС. Они используются также для профилактики ИБС у пациентов с атеросклерозом, не затрагивающим коронарные артерии. Многие обсервационные исследования демонстрируют эффективность периоперационного использования статинов для снижения 30-дневной летальности и частоты развития инфарктов миокарда.
Настоящими рекомендациями использование статинов считается оправданным в двух случаях:
- если пациенты получали указанный класс соединений до поступления в стационар;
- впервые статины назначаются (не позже чем за 2 нед до предстоящей операции) пациентам, которым предполагается выполнение операций на магистральных сосудах.
Нитраты. Нитроглицерин известен как препарат для лечения ишемии миокарда. Однако эффективность его периоперационного использования до сих пор остается предметом для дискуссий. Нет исследований, в которых было бы продемонстрировано снижение периоперационной летальности или уменьшение частоты инфарктов миокарда при применении нитратов.
Вместе с тем снижение преднагрузки, тахикардия и гипотензия — серьезные риски периоперационного назначения нитроглицерина. Таким образом, авторы не дают рекомендаций по периоперационному использованию нитратов.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (АРБ). Считается, что независимо от гипотензивного эффекта ингибиторы АПФ и АРБ обладают кардиопротекторным эффектом. Однако вне связи с использованием/ неиспользованием бета-блокаторов и статинов ингибиторы АПФ не снижают 30-дневной и годовой летальности от осложнений ССС при сосудистых операциях.
В то же время риск неконтролируемой гипотензии во время анестезии существенно вырастает. В связи с этим предлагается следующий алгоритм использования ингибиторов АПФ и АРБ:
- использование препаратов следует продолжить в интраоперационном периоде у стабильных пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью;
- впервые назначение ингибиторов АПФ и АРБ оправдано пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью, но не позже чем за неделю до предполагаемой операции;
- если препараты использовались для лечения гипертонической болезни, следует прекратить введение за сутки до предполагаемой операции. Вернуться к использованию ингибиторов АПФ и АРБ можно в условиях прецизионного мониторинга после выполнения операции.
Блокаторы кальциевых каналов. Теоретически, благоприятное действие антагонистов кальция на баланс доставки и потребления кислорода делает их пригодными для реализации стратегий, направленных на минимизацию рисков у пациентов с заболеваниями ССС. Однако рандомизированных исследований, в которых было бы продемонстрировано положительное влияние препаратов указанной группы на послеоперационную летальность или частоту развития инфарктов миокарда, недостаточно.
В связи с этим периоперационное введение блокаторов кальциевых каналов пациентам с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией не показано. Исключение может быть сделано только для больных с непереносимостью бета-блокаторов. Назначение блокаторов кальциевых каналов может быть признано целесообразным у пациентов с вазоспазмом.
Агонисты а-рецепторов. Клонидин не снижает частоту инфарктов миокарда или летальность в сосудистой хирургии, тогда как он же (клонидин) увеличивает риск возникновения клинически значимой гипотензии. Следует избегать периоперационного назначения агонистов а2-адренорецепторов в некардиальной хирургии.
Диуретики. Диуретики часто используют для лечения гипертонической болезни и сердечной недостаточности. Вместе с тем применение данных препаратов чревато нарушением водно-электролитного баланса. В целом использование оральных диуретиков не противопоказано вплоть до дня, предшествующего операции. Периоперационное назначение диуретиков возможно с учетом волемического статуса и при условии мониторинга основных электролитов плазмы крови.
Анестезия
Во время анестезии главным фактором риска у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС признана гипотензия. Гипотензией предлагается считать снижение АДср на 20% или уровень АДср менее 60 мм рт. ст. в течение 30 мин и более. Ранее было показано, что гипотензия существенно увеличивает частоту развития инфаркта миокарда, инсультов и летальность.
Снижение биспектрального индекса ниже 45 отн. ед. в течение более 45 мин также ассоциируется с увеличением риска возникновения опасных осложнений. В этой связи заслуживает внимание работа D. Sessler и соавт., в которой вводится понятие «Triple Low» — низкое АД и низкий биспектральный индекс, несмотря на относительно низкую концентрацию основного анестетика (Low MAC). Именно данное состояние, по мнению авторов, ассоциируется с наибольшим количеством периоперационных осложнений.
В связи с этим рекомендуется избегать развития артериальной гипотензии. Термин «избегать» используется вместо «корригировать» не случайно, так как подразумевает ряд последовательных действий: предупреждать — диагностировать — корригировать.
Причины гипотензии могут быть самыми различными — от гиповолемии до передозировки анестетиков. Приоритет отдается этиопатогенетической терапии (гиповолемия — инфузионная терапия; передозировка анестетиков, легко диагностируемая по BIS, — уменьшение вводимых доз анестетиков и т. д.).
Авторы рекомендаций считают, что использование вазоконстрикторов (без этиотропной терапии) не уменьшает числа периоперационных осложнений и летальность. Кроме того, нельзя ориентироваться на величину BIS (или иных показателей, основанных на ЭЭГ-мониторинге) при выработке суждения о глубине анестезии у пациентов с низким коронарным резервом, поскольку ЭЭГ-мониторинг у данной категории больных сопряжен со многими методическими проблемами.
Недостаточно данных о преимуществе ингаляционной над тотальной внутривенной анестезией у выбранной категории пациентов при некардиальной хирургии.
В отсутствие противопоказаний нейроаксиальная анестезия у пациентов «высокого риска развития кардиальных осложнений» ассоциируется со снижением количества неблагоприятных событий (инфаркт миокарда, кардиальная смерть). У пациентов с высоким операционным риском и высоким риском развития кардиальных осложнений должна быть применена цель-ориентированная терапия (goal-directed therapy).
Послеоперационный период
Интраоперационная оценка рисков. Любой опытный анестезиолог знает, что тяжелое течение интраоперационного периода требует серьезного внимания к пациенту и в послеоперационном периоде, так как именно у этой категории больных наиболее вероятно развитие осложнений ССС. Вопрос в том, как перевести ощущения специалиста в «сухой язык цифр». Это тем более сложно, что анестезиолог, конечно же, корригирует нарушения гомеостаза и наркозная карта подобного больного при беглом знакомстве может выглядеть достаточно спокойно.
В 2011 г. было проведено мультицентровое рандомизированное исследование информативности Surgical Apgar Score (не путать со шкалой Апгар для новорожденных!) для характеристики интраоперационного периода. Данная шкала высокого дискриминационного уровня рекомендуется для количественной оценки течения интраоперационного периода.
| Показатель | 0 баллов | 1 балла | 2 балла | 3 балла | 4 балла |
| Кровопотеря, мл | > 1000 | 601–1000 | 101–600 | ≤ 100 | — |
| Наиболее низкое АДср, мм рт. ст. | < 40 | 40–54 | 55–69 | ≥ 70 | — |
| Наиболее низкая ЧСС | > 85 | 76–85 | 66–75 | 56–65 | ≤ 55 |
Пациенты, получившие менее 7 баллов по шкале Apgar for surgery, относятся к группе высокого риска развития осложнения ССС и нуждаются в послеоперационном наблюдении и лечении в палате интенсивной терапии. Им рекомендуется исследование биомаркеров (ТрТ и NT- proBNP) в динамике для контроля состояния пациента и эффективности проводимого лечения.
Лечение послеоперационной боли. Сильная послеоперационная боль отмечается у 5-10% пациентов, она вызывает увеличение симпатического тонуса и замедляет посленаркозное пробуждение. Методом выбора является нейроаксиальная анальгезия местными анестетиками или опиоидами или/и а2-агонистами.
Данный метод используется отдельно или вместе с внутривенными опиоидами, НСПВ или/и ингибиторами циклооксигеназы. Использование нейроаксиалыюй анальгезии на 40% уменьшает послеоперационную летальность, поэтому данный метод рекомендуется для анальгезии после операции.
НСПВ препараты и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют развитие сердечной и почечной недостаточности, поэтому данные препараты следует исключить у пациентов с сердечной недостаточностью и инсультами.
Заключение
Рекомендации ESC/ESA-2014 подробно и точно в соответствие с современным уровнем развития нашей специальности определяют алгоритм действий анестезиолога в процессе подготовки и проведения анестезии, а также интенсивной терапии раннего послеоперационного периода. Без сомнения, они будут полезны всем специалистам, вовлеченным в процесс оказания медицинской помощи пациентам в некардиальной хирургии с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Лихванцев В.В.
2015 г.